Statligt tandvårdstöd i Sverige Oslo 2009-08-28 Barbro Hjärpe.

En presentation över ämnet: "Statligt tandvårdstöd i Sverige Oslo 2009-08-28 Barbro Hjärpe."— Presentationens avskrift:

1 Statligt tandvårdstöd i Sverige Oslo 2009-08-28 Barbro Hjärpe

2 1 juli 2008…. …. fick vi en ny lag om statligt tandvårdsstöd i Sverige. Mål: -Stimulera människor att regelbundet gå till tandvården - Skydd mot höga kostnader SFS 2008:145 BHJ 28 aug 2009

3 Tandvården i Sverige Fri tandvård för barn och ungdomar till och med 19 år - All tandvård ingår Tandvård till sjukvårdskostnad för äldre och funktionshindrade Tandvård som led i sjukdomsbehandling till sjukvårdskostnad Viss oralkirurgisk behandling till sjukvårdskostnad Vanlig vuxentandvård Barbro Hjärpe 28 aug 2009

4 Patient Landsting Statligt tandvårdsstöd Nödvändig tandvård Oral kirurgi som kräver sjukhusresurs Tandvård som led i sjukdomsbeh Asylsökande BHJ TLV 20090901 Försäkringskassan

5 Vuxentandvård före 1 juli 2008 Tandvårdsförsäkring för vuxna sedan 1974 Fri prissättning sedan 1999 65+ reform 2002 – generöst högkostnadsskydd för protetik till personer 65 år och äldre Dåligt skydd mot höga kostnader för personer under 65 år Priserna ökade kraftigt efter avregleringen Den statliga subventionen hängde inte med Patienten fick bära större del av tandvårdskostnaden BHJ 28 aug 2009

6 Varför ändra? God tandhälsa men oroande indikationer Unga vuxna besöker tandvården allt mindre 1 av 5 avstår från tandvård trots behov Främsta orsaken är ekonomisk 65+reformen  Okontrollerad kostnadsutveckling  Tidskrävande administration i form av förhandsprövningar  Negativ vårdstyrning BHJ 28 aug 2009

7 Reformens utgångspunkter Behov av tandvård – patientens, vårdgivarens och statens bedömning – diagnos utgångspunkten Mål för stödet: förebyggande tandvård och tandvård till rimliga kostnader Tandvård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (Evidensbaserad tandvård) Kostnadseffektiv tandvård Given ekonomisk ram för staten BHJ 28 aug 2009

8 Utredningen kom fram till att: Den fria prissättningen skulle bibehållas ● Ett system med referenspriser skulle införas Tydliga regler definierar statens åtagande IT-baserat system Förstärkt styrning och uppföljning Insatser för att stärka patientens ställning BHJ 28 aug 2009

9 Det statliga tandvårdsstödet Gäller för alla vuxna 20 år och äldre som omfattas av försäkringsförmåner Allmänt tandvårdsbidrag Målen Högkostnadsskydd Statens andel ökade från 3 miljarder till 6 miljarder kronor BHJ 28 aug 2009

10 Allmänt tandvårdsbidrag 300 kr/år 20-29 år samt 75 år – 150 kr/år 30 – 74 år 1 juli varje år till alla som uppfyller kraven Gäller 2 år Får användas för betalning av ersättningsberättigande åtgärder och abonnemang 1 miljard. Innehåll beslutas av Riksdagen BHJ 28 aug 2009

11 Exempel: Kalle 24 år Har aldrig haft några hål i tänderna. Basundersökning var 24:e månad, varannan gång hos tandläkare, varannan gång tandhygienist Nya tandvårdsstödet:615 kr Allmänt tandvårdsbidrag:300/år Innebär att det varannan gång kostar det 15 kr och varannan gång är det gratis.. BHJ 28 aug 2009

12 Tandvårdsersättning =Högkostnadsskydd PatientenStaten Upp till 3 000 kr 100 % 0 % 3 001 – 15 000 kr 50 % 50% 15 oo1 kr - 15 % 85 % Ersättningen beräknas med utgångspunkt från referenspriser, dock ej högre än vårdgivarens pris. För ersättningsberättigande åtgärder som slutförts under 1 år. (Ny period kan begäras av patienten) BHJ 28 aug 2009

13 Lagen om statligt tandvårdsstöd 3 § = portalparagrafen Statligt tandvårdsstöd lämnas för: 1.Förebyggande tandvård, och 2.Tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma – frihet från smärta och sjukdomar, – förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller – ett utseendemässigt godtagbart resultat. Tandvården ska så långt det är möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna. BHJ aug 2009

14 TLV BHJ april 2009 ”Lege artis” Ersättningsberättigad vård

15 En-tandslucka

16 Utbyte av åtgärd: patienten kan välja implantat – behandling och betala mellanskillnad Bro med 2 stöd och 1 hängande led ersätts. BHJ aug 2009

17 All vård får utföras! ….som är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet! Det statliga tandvårdsstödet handlar inte om -vad tandläkaren kan eller ska utföra -inte heller om hur Det är vad som ersätts som regleras av det statliga tandvårdsstödet BHJ aug 2009

18 Ersättningsreglerna indelas i följande huvudrubriker: A. Undersökningar och utredningar B. Hälsofrämjande insatser C. Behandlingar av sjukdoms- och smärttillstånd D. Reparativ vård E. Rehabiliterande och habiliterande vård BHJ aug 2009 Ersättningsregler anger på förhand vad som är ersättningsberättigande Diagnosen är grunden!

19 Exempel på regler Åtgärder som behövs för att förebygga eller behandla sjukdom är ersättningsberättigande. Behandling med fyllning eller extraktion ersätts för alla tänder i munnen. Rotfyllning ersätts för alla tänder utom för visdomständerna (tand i position 8). BHJ aug 2009

20 Reparativ vård BHJ aug 2009 Diagnos kod Diagnos/tillståndVillkor för ersättning (kodförklaring, se nedan) Koder för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder (kodförklaring, se bilaga 2) 4001Defekt i tand p.g.a. primärkaries D.2, D.4, D.5 161, 162, 301, 302, 303, 311, 321, 362, 401, 402, 403, 404, 405, 491, 501, 502, 503, 504, 521, 522, 591, 701, 702, 703, 704, 705, 706 4002Omfattande defekt i tand p.g.a. primärkaries D.1, D.2, D.3, D.4, D.5 161, 162, 301, 302, 303, 311, 321, 362, 401, 402, 403, 404, 405, 491, 501, 502, 503, 504, 521, 522, 591 och a) 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708 eller b) 801, 802, 803, 891 4011Defekt i tand p.g.a. sekundärkaries D.2, D.4, D.5 161, 162, 301, 302, 303, 311, 321, 362, 401, 402, 403, 404, 405, 491, 501, 502, 503, 504, 521, 522, 591, 701, 702, 703, 704, 705, 706

21 D.3 Kronregel Vid en omfattande defekt är kronterapi ersättningsberättigande för tand i position1–6 eller i position 7 förutsatt att tand 6 i aktuell kvadrant saknas och antagonist finns. Med antagonist … Omfattande defekt innebär a)att defekten omfattar minst fyra av fem ytor på premolar/molar och tre av fyra ytor på framtand/hörntand samt inbegriper incisalskäret, eller b) att 2/3 av tandens kronvolym är förlorad. Defekt inbegriper även ytor som har ersatts av fyllningsmaterial. Omfattande defekt vid abrasion och tandslitage innebär att dentinet blottats och att tandens kliniska krona reducerats med minst 1/3. Omfattande defekt vid erosion innebär att dentinet på lingual- och ocklusalytan har blottats och en övervägande del av emaljen har försvunnit. BHJ aug 2009

22 Barbro Hjärpe Patientfall fyllning 4081 = fraktur 4001=karies

23 Barbro Hjärpe Fyllningar utförs och fyllningar ersätts 703 701

24 Barbro Hjärpe Behandlingsförslag - två kronor Krona utförs Ersättning för en krona Krona utförs Ersättning för en fyllning

25 Reparativ vård Aktiv skada ska finnas Diagnos/tillstånd Omfattningen avgör ersättningen Dokumentation Utbyte BHJ aug 2009

26 E. Rehabiliterande och habiliterande vård Diagnoskod Diagnos/tillståndVillkor för ersättning (kodförklaring, se nedan) Koder för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder (kodförklaring, se bilaga 2) 5001Helt tandlös underkäke E.2, E.3, E.7, E.8, E.9 362, 423, 424, 425, 426, 491, 492, 827, 829, 865, 871, 874, 878, 891 5002Helt tandlös överkäke E.2, E.3, E.7, E.8, E.9 362, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 430, 491, 492, 828, 829, 861, 862, 863, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 878, 891 5005 Partiell tandlöshet oavsett antal tänder och där tandlöshetstillståndet ska åtgärdas med avtagbar protes E.5, E.8, E.9, E.11 Urtagskrona (åtgärd 801 och 802 eller 803) ersätts där det behövs. 362, 801, 802, 803, 806, 808, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 835, 891

27 Rehabilitering - protetik Avtagbar protes ersätts alltid Fast protetik och implantat ersätts för tandlöshet tandposition 5-5 För helt tandlös käke ersätts protes, täckprotes eller implantatbro För en- och tvåtandsluckor ersätts konventionell bro Utbyte av åtgärd Begränsning av antalet implantat BHJ aug 2009

28 Forts. diagnos/tillstånd 5035… 5035Fyr- eller flertandslucka. Avsaknad av fyra eller fler bredvidliggand e tänder varav minst två inom position 5-5. …..Forts……… Saknade tänder inom position 5-5 ersätts med högst – tre implantat och två hängande led eller två implantat och tre hängande led när fem bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5, – fyra implantat och två hängande led eller tre implantat och tre hängande led när sex bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5, – fyra implantat och tre hängande led eller tre implantat och fyra hängande led när sju bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5, – fem implantat och tre hängande led i överkäken eller fyra implantat och fyra hängande led eller tre implantat och fem hängande led när åtta bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5, – fem implantat och fyra hängande led i överkäken eller fyra implantat och fem hängande led när nio bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5. När tio bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5 ersätts helkäksimplantat motsvarande diagnos/tillstånd 5001 eller 5002. 362, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 430, 491, 492, 801 (högst 4), 802 eller 803 (högst 4 totalt), 804 (högst 4), 805 (högst 4),851 (högst 5 enligt villkor), 852 (högst 5 enligt villkor), 853 (högst 5 enligt villkor), 861-865, 867, 891

29 Efterhandskontroll Tandläkaren avgör om vården är ersättningsberättigad Tidigare tillämpades förhandsprövning Efterhandskontroll Utförs slumpvis och riktat på vissa åtgärder eller diagnoser Om reglerna inte följts dras ersättningen från tandläkaren. Patienten blir inte ersättningsskyldig (men förlorar sitt ersättningsberättigande belopp) o BHJ aug 2009

30 Referenspriser Syfte: Ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning Ge patienter vägledning om vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd. Ligga till grund för prisjämförelser. Referenspriserna omräknas årligen Referenspriset omfattar hela behandlingen inklusive dentalt material och tandteknik BHJ aug 2009

31 Högkostnadsskyddet PatientenStaten Upp till 3 000 kr 100 % 0 % 3 001 – 15 000 kr 50 % 50% 15 oo1 kr - 15 % 85 % Ersättningen beräknas med utgångspunkt från referenspriser, dock ej högre än vårdgivarens pris. För ersättningsberättigande åtgärder som slutförts under 1 år. (Ny period kan begäras av patienten) BHJ aug 2009

32 Exempel 1 Åtgärd 101, Basundersökning: Vådgivarens pris 560 kr Referenspris 615 kr Patienten betalar 560 kr 560 kr är ersättningsberättigande och läggs till högkostnadsskyddet Åtgärd 701 enytsfyllning: Vårdgivarens pris 550 kr Referenspris 510 kr Patienten betalar 550 kr 510 kr är ersättningsberättigande och läggs till högkostnadsskyddet BHJ aug 2009

33 Exempel 2 En patient har under året fått vård och har ett ackumulerat högkostnadsbelopp på 2500 kr Nu får patienten tandvärk, en tand måste rotfyllas och få en fyllning. Kostnadsförslag: 6 000 kr. Referenspris: 5 700 kr Vad blir patientens kostnad? 3 000 – 2 500 = 500 kr 500 kr 5 700 – 500 = 5 200 kr50% = 2 600 kr 6 000 – 5 700 = 300 kr 300 kr Patientpris: 3 400 kr BHJ aug 2009

34 Referenspriserna – hur? Referenspriset beräknas per åtgärd. Referenspriset är kostnadsbaserat – ska täcka verkliga kostnader samt rimlig marginal. Referenspriset bygger på : Tandvårdsmottagningens kostnader; Kostnad för tandtekniskt arbete; Kostnad för dentalt material. Årlig omräkning BHJ aug 2009

35 Stärka patientens ställning Undersökningsprotokoll Skriftlig behandlingsplan och kostnadsuppgift Kvittot ska innehålla diagnos, åtgärd, referenspris och vårdgivarens pris Prislista synlig och att ta med hem Prisjämförelsetjänst Tandvårdsstödet är till för patienterna! BHJ aug 2009

36 Ständig utveckling och påverkan Tandvården TLV Nämnden för statligt tandvårdsstöd Försäkringskassan Socialstyrelsen Patienten Beslutar om ersättningsregler och åtgärdslista Ansvarar för att budgeten hålls Beslutar om ersättningsnivåer och karens Referenspriser Nationella riktlinjer (Evidensbaserad vård) IT-systemet Administrerar stödet Efterhandskontroll Information Identifiering av förbättringar

37 Vad bör statligt stöd ersätta? Punkt Bild från Torbjörner/Fransson BHJ april 2009

38 5 miljarder…. BHJ 4 juni 2009

39 Tack! Frågor?

40 Detaljerat eller komplicerat? Tandvården har givits förtroende att ”teckna statens firma” för 5 miljarder kronor. Åtgärdsbaserat – ”moral hazard” Tandvården har ”informationsövertag” Efterhandskontroll - dokumentationskrav - > Tydliga, detaljerade regler o TLV aug 2009

41 Lennart 61 år Har hela livet haft problem med sina tänder. Stora fyllningar och många förlorade tänder. Nu behöver Lennart göra en mer omfattande behandling: En bro för tre förlorade tänder längst fram i överkäken, några kronor och en delprotes i underkäken. Fyra tänder måste rotbehandlas, fem tänder lagas och två tänder tas bort. Lennarts kostnader: Med nya tandvårdsstödet: 18 645 kr Med tidigare tandvårdsförsäkring: 51 261 kr Om Lennart omfattats av 65+stödet: 21 423 kr

42 Eva 57 år Hade en del besvär med tänderna när hon växte upp. De senaste 12 åren har hon inte lagat någon tand. Sköter tänderna bra. Har nu kommit för undersökning. Har fått en defekt i en framtandsfyllning som måste göras om. Evas kostnader: Med nya tandvårdsstödet: 1 135 kr Med tidigare tandvårdsförsäkring: 1 285 kr

43 Rubrik Punkt Föreläsarens namn eller dylikt 2008-09-01