Flickor med autism och ADHD Mariehamn, Åland 24.9.15 Svenny Kopp Specialist i barn-och ungdomspsykiatri, med.dr. Gillbergcentrum, Göteborgs Universitet Psykiatri, Stenblommans Vårdcentral, Kungsbacka

Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? Vanligt tillstånd med tidig debut (2-3%) Skolmisslyckanden är vanliga ADHD är en ”riskdiagnos” Flickor med ADHD och autism diagnosticeras senare än pojkar med samma diagnoser Kunna ge flickorna rätt pedagogiskt stöd Taylor: flera olika läkare tidigare, upptäcks senare, Berry 1985, Mna har misslyckats mer innan man söker hjälp. Osäkerhet bland kliniker Livsperspektiv Kvinnor skall gå in i en kärleksrelation, familj, trycket ökade att de skulle fungera som känslomässsigt,socialt och organisatoriskt centrum för sin lilla sociala enhet Detta blir svårt med ADHD Viktigt att vi inte ger extra pålagringar till våra döttrar av sjukförklaringar utan ser vår information som ett stöd, ett hjälp Genusforskning När kvinnor gör detsamma som det män gör betalas de sämre ( Haavind 1981) och det som kvinnor gör betalas sämre än det som män gör. De lika värderingarna av könen visar sig i att vi ofta godtar manliga normer och standardmått som överordnade de kvinnliga i både skola, arbetsliv och utbildning. Ofta resulterar detta i att flickor och kvinnor blir osynliga: även om pojkarna upplevs som svåra i skolan, är de likafullt gärna dem som lärarna ser som intressanta individer- medan flickorna blir en rätt intetsägande grå massa ( Bjerrum Nielsen och larsen 1985) Pojkar/män har högre status och därmed mer makt eller kontroll än flickor/kvinnor Hög grad av kontroll och samtidigt hanterbara krav är hälsobringande Barn med diagnosen AD/HD 85% av beviljade vårdbidrag går till pojkar Beror på färre ansökningar för flickor

Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? Ge föräldrar pedagogiskt stöd och minska föräldrastressen Kunna ge farmakologisk behandling Livsperspektiv Stödinsatser från samhället

Neurodevelopmental disorders (DSM-5) Begåvningshandikapp Social och kommunikativ störning Ospecificerad kommunikativ störning Autism ADHD Specifika inlärningssvårigheter Motoriska koordinationssvårigheter Tourettes syndrom och kronisk tic störning

Vad påverkar den psykiska hälsan? God sömn Många goda sociala kontakter Goda kognitiva resurser Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi

ADHD

Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig mer? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så arg?

Vad innebär det att ha ADHD ? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Bristande tillgång till arbetsminne och styra sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

Problem med DSM-5 och diagnosen ADHD hos flickor Kriterier satta efter pojkar 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande ”Hyperpratar” Hyperreagerar Hypersocial (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande ”Tanketrängsel”

Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga Flickor redan som 3 mådaers baby mer social än pojkar F. Tittar mer på moderns ansikte Håller sig närmare modern F. Sover mer under de första månaderna Flickor bättre verbalt flöde Flickor samarbetar oftare och oftare med yngre flickor än pojkar Flickor uppvisar oftare ett beskyddande beteende Flickor leker med leksaker som har ansikten Flickor leker ofta pyssellekar Flickor är medr människointresserdae Flickor har större fingerfärdighet Bättre imitativ förmåga Pojkar bättre på spatial + mekanisk förmåga Pojkar är sämre på att känna igen ansiktsuttryck Pojkar är mer upptäcksbenägna, föredrar saker Söker sig oftare till äldre pojkar. Pojkar är mindre med vuxna Pojkar leker oftasre motoriska lekar Pojkar är bättre på språkligt resonerande 11

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997) Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder Dödligheten är större hos unga kvinnor med ADHD än hs unga män

Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än hyperaktiva och impulsiva flickor(Wheeler & Carlson 1994) Flickor med ADHD är mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002) Skäl till detta kan vara det sätt som flickor umgås på: flickor relaterar till varandra verbalt och socialt interaktivt. Samarbetsförmåga +lyhördhet är nödvändiga egenskaper för att man skall kunna delta på rätt sätt i en typisk ”flickkonstellation”. Svårigheterna hos flickor med ADHD ligger både i verbal uttrycksförmåga och verbal kontroll. Pojkars sätt att umgås bygger mer på deltagande i samma aktivitet än verbal interaktion. Tävling, dominans, fysisk kapacitet utforskande risktagande är typiska inslag. Pojkar som har svårt att uttrycka sig och avläsa sociala signaler påverkas inte lika kraftigt av detta. Clownen Begåvade hyperfokuserade flickor är svårast att identifiera, dom kan också vara mkt driftiga. Mer förväntningar på att flickor skall bete sig socialt accepterat Missar ”sociala hintar”- speciellt när dom har starka känslor Reaktioner griper allt för starkt tag i dem Känsla av att inte tillhöra Är plågsamt medveten om annorlundaskap- till skillnad från många pojkar

Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002) Fler tonårsgraviditeter

Att leva med en tonårig flicka med ADHD Living at the edge of one’s capcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen Se till att hon tog sin medicin Hjälpa henne ur svåra situationer Ringde mödrarna många ggr per dag Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val Flickans mående kunde växla på sekunden Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)

ADHD-symptomen hos flickor varierar med åldern Kato 2001, äldre flickor med adhd ej mer attentive type, adhd flickor högre verbal IQ och mer depression, annars samma symptom som de yngre flickorna med adhd

Hur ser skolsvårigheterna ut? Kan inte lyssna/koncentrera sig Låtsas som hon förstått Dagdrömmer Pratar för mkt Frånvaro från vissa lektioner Är inte med i idrott Kommer för sent Skolkar ”utvalt” Icke godkända betyg Lämnar inte in arbeten i tid Är oförskämd

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt beteende, som är grundat på för lite information Mer lättstressade, gör sämre val

Riskutveckling för flickor med ADHD Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002) Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002) Tidig graviditet (Barkley 1994, Arnold 1996) Olyckor Skolmisslyckanden och stor eller återkommande skolfrånvaro är viktiga aspekter på att förklara relationen mellan tidiga ADHD symptom och rökning (Flory, Malone, Lamis 2011) 2. Avvisande från kamrater är en bidragande orsak för att söka identifiering med avvikande kamratgrupper

Riskutveckling för flickor med ADHD Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) Sexuella beteendeproblem (Monuteaux, Faraone, Gross, Biederman 2007) Ätstörning, depression och bipolär sjukdom (Biederman 2006) Sjävskadande beteende,självmordstankar, självmord (Rucklidge & Tannock)

ADHD Flicka Ångest autistiska drag Tvång Trots-syndrom/ Språkliga svårigheter Ångest Läs-och/eller Skrivsvårig-heter skrivsvårigheter autistiska drag Tvång ADHD Flicka Trots-syndrom/ uppförandestörning Sömn-svårigheter Bulemi Miss-bruk Tics Motorisk koordinations-störning Depression

Differentialdiagnoser vid ADHD Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Dyslexi Trotssyndrom PTSD

Diagnostiska svårigheter Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet Utagerande tonårsflickor Flickor i åldern 14-16 år Traumatiserade flickor Vanlig ålder för flickor att remitteras för utredning Ökat kroppsmedvetande Större oro, pinsamt avvika från andra, självkritisk, osäkerhet Osårbarhetsmyt, genomskådar världen, förstår hur allt hänger ihop, känner lust och makt, klarar allt God självkänsla i 13-15 årsåldern är beroende av att man klarar sin ”sjukdom” 16-20 år framtidspessimism, utsatt socialt, nätverk splittras

Vilka flickor med ADHD och/eller ASD upptäcks sent? De flesta flickor som inte har ett utagerande beteende utanför hemmet Begåvade flickor Flickor med emotionella svårigheter Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende Flickor med god social kompetens Flickor från socialt välfungerande, stödjande, ambitiösa familjer

Flickor med autismspektrumstörning

Varför ? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad människor menar? Varför är jag så rädd för så mycket? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna ? Varför måste jag gå till skolan?

Moderns största oro vid söktillfället för 100 ”klinikflickor”, Flickprojektet 1999-2001 Största problem(en) Procent % 1 Humörsutbrott 56% 2 Koncentrationssvårigheter 48% 3 Sociala interaktionssvårigheter 44% 4 Beteendeproblem 39% 5 ADL-hygien problem 32% 6 Energilös, igångsättningsproblem 30% 7 Kommunikationsproblem 29% 8 Hyperaktivitet 9 Inlärningssvårigheter 25% 10 Emotionella problem

Vad innebär det att ha autism? Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra människor Man har ingen drive för social interaktion Förstår inte meningen med att samtala Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser Problem med snabbhet i kognitiva processer

Olika typer av ADHD Olika typer av ”autismer”

Andra tidiga svårigheter 0-3 år Tidigt hyperaktiv Försenad språkutveckling Trillar ofta Lyssnar inte

Språkförsening/avvikelse vid autism Kan se ut på flera olika sätt Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite Börjar prata senare Börjar aldrig tala Börjar prata men talutvecklingen avstannar under något år Talutvecklingen går tillbaka Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt Annan språkrytm Stereotypa fraser Echolali Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal

”Förspråkliga” brister =sammanhängande med ”gemensam uppmärksamhet” vid autism Annorlunda blick Bristande glädje i blicken Brist på turtagning mellan barn och förälder Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll

Vad ligger bakom de autistiska symptomen? (The default network) Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker, tankar om andras behov Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan att se delar och helheter Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter

DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan) 2013 Förändringar från DSM-IV: En diagnos istället för flera = Autism(ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd) Två kriteriegrupper istället för tre= Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en symptomgrupp Sensoriska kriterier ingår under stereotypier

DSM-5 Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8) varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst en på repetitivt beteende Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos

Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism (pojkar:flickor) 4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993) 2:1 (S.Lesinskiene 2000) 1.5:1 (M-L.Mattila 2003) 1993 Ehlers och Gillbergs epidemiologiska studie i Göteborg: Alla barn i ett speciellt område 7-16 år, födda 1975-1983. 1519 barn. 92% screenades (1401). Två stegs studie. Screening, undersökning av barnet. Kriterier. Gillbergs& Gillbergs 1991. (JfrICD 10 (samma prevalens med ICD-10) och Szatmaries kriterier). Man fann 5 (4 pojkar, 1 flicka) barn, 4 misstänkta +1 möjlig. 8 barn undersöktes noggrant. Ej ADI. Könskvoten var lägre än beräknad. Sigita Lesienskieni, Vilnius, 2000. 1996-2000 6018 barn screenades i secondary schools (11-16 år ???). ASSQ användes. 36 barn fick diagnos(22/p, 14f) De som föll ut (72%)evaluerades i en klinisk bedömning. ICD-10 användes liksom Szatmaris+ Gillbergs kriterier. 4.3/1000, 1.9/1. 305 hade ngn form av komorbiditet av ADHD ( 6%), tics 22%. Inga könsskillnader på detta. 64% hade depression och 74 psykosomatiska diagnoser. 63% hade fä med AS drag. 25% av fä såg inga svårigheter hos sitt barn. 78% av flickorna hade det mkt svårt medan 27% av pojkarna hade det mkt svårt i skolan (troer jag att det var framför allt) och 73% av pojkarna hade det medelsvårt iskolan.Flickorna mer mobbade. De mellab 11-13 år hade det svårast.22% skolkade mkt Stora emotionella och sociala adaptionssvårigheter förelåg. Flickor hade sämre skolsituation än pojkar, var mer mobbade och mindre hjälp. M-L. Matila, Oulu, presenterat i Köpenhamn 2003. Alla barn födda 1992 i Oulu distrikt. (5484). 4424 screenades av lärare och föräldrar. 125 av dessa togs ut+ undersöktes på klinik. 110/125 deltog (88%). ADI-R, ADOS + WISC lll. 20 barn uppfyllde ASP krit. ASSQ lärae över 22 cut-of poäng, föräldrar 19 poäng. Based on results from 1977 study of attention deficits and motor clumsiness in general population of 7-year-olds: 0.26% (Gillberg & Gillberg 1989)

Lorna Wing 1981 Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men det visade sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem Studie av 34 kvinnor publicerades 1981, kallade dessa aspergers syndrom- high functioning autism. 6 av dessa var av kvinnligt kön Wing. Ju lägre begåvning desto mer pojklika är flickorna i sin autism och könskvot 1:1 Flickorna mer sociala och bättre språk. Flickorna behöver större neurologisk skada för att få autism

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD McLennan et al. 1993 Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen Föräldrar skattade mer sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos flickor än pjkar Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL)

Flickor med ASD och special intressen Pysslar, konstruerar Ritar, målar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer, musikband Kyrktorn Pippi Långstrump Dekaler Smink, utseende

Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar

Vad flickor med autism sagt om människor och djur Rädd för andra människor Vill ha kamrater, men vet inte hur man gör Tycker inte om människor Irriterar sig på människor Vill helst inte prata med någon Tycker bättre om djur Förstår djuren Känner sig som ett djur Andra vill ha en kamrat Leker med en flicka som är 1½ år men leker med henne kanske var 3:e vecka. yngre än hon och med sin äldre kusin som också har en autismdiagnos. Men har försökt få kontakt med andra barn- men får inte vara med. Säger nu att hon klarar sig själv. Pratar mest med vuxna. svarar som en kanin, talar genom sin säl, härmar andras tal och andhämtning, Namnet Björn översätter hon till tyska, renate Svenny Kopp Flickdagar 2004

Autism- spektrumstörning Flicka Ångest ätstörning Läs och skrivsvårigheter Tvång- syndrom Sömn-svårigheter Autism- spektrumstörning Flicka Trots-syndrom i hemmet Tics Motorisk koordinations-störning ADHD Depression

Andra diagnoser som flickor med autism oftare får ADHD Selektiv mutism Anorexia nervosa Tvångssyndrom 47

Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Mer ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Är ensam Undviker kravsituationer och vägrar Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter- speciell mat Leker ofta djur Inte ovanligt med specialintressen/eller projekt 48

Vilka flickor upptäcks med ADHD, och/eller ASD upptäcks tidigt? Flickor med mycket försenad språkutveckling Flickor med tidiga utbrott på dagis och skola och där hon slår andra Mycket stora svårigheter att lära sig läsa Flickor med frekventa tics Flickor med svår DAMP

Att ta med hem Upptäck flickor tidigare Tro på föräldrarnas berättelse Förstå att det finns olika sätt att bete sig på i olika miljöer för flickan Prioritera flickremisser Screena för både ADHD och autistiska symptom tidigt Tänk alltid på ADHD och autism vid depression och suicidförsök

Tack för att ni lyssnat på oss!