Handläggning av svår sepsis/septisk chock Siri Kurland Infektionsklinken

Sepsis Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion Svår sepsis Hypotension trots adekvat vätsketillförsel Hypoperfusion Organdysfunktion Septisk chock

Kriterier Hypotension Hypoperfusion Systoliskt BT < 90 mmHg Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Metabol acidos med BE< -5mmol/l

Kriterier för organdysfunktion Lungor Takypné PaO2<7,0 Sat < 87% CNS Sepsisassocierad Konfusion encefalopati Sänkt medvetandegrad Njurar Oliguri/Anuri Urin<0,5 ml/kg/tim Lever Hyperbilirubinemi Bilirubin > 45 umol/l Koagulation Mikrotromber/Blödn Trombocytopeni<100 INR> 1,5 APTT>60

Varför är det viktigt att kategorisera patienter med sepsis? Mortalitet (%) Sepsis 16 Svår sepsis 20 Septisk chock 46 Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24 tim efter ankomst till sjukhus. Oftast inom 6 tim (Rangel-Frausto, 1995)

När ska jag misstänka sepsis?

Symtom Feber och frossa Muskel och ledvärk Illamående och kräkningar Diarre Buksmärtor Huvudvärk Hosta Urinvägssymtom Utslag

Tänk på att: Feber Konfusion – kan misstolkas som CVL Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) Konfusion – kan misstolkas som CVL ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” Kan vara sekundärt till sepsis Diarre och kräkningar Misstolkas som gastroenterit

Åtgärder och behandling Antibiotika skall ha givits inom 60 min! Syrgas Vätska, 2 perifera nålar Blodprover, blodgas med laktat Mikrobiologisk diagnostik Antibiotika Övriga prover

Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma 2-3 liter syrgas Mask 5-15 liter syrgas

Vätsketerapi Sätt 2 grövre perifera nålar Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans Cirkulationsmål < 1 tim: SBT >90 mm Hg

Mikrobiologisk diagnostik Blododlingar x 2 OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! Urinodling och urinsticka Odla från misstänkt focus Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum sår, abscess, likvor, ledvätska Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin

Övriga prover Artärgas med laktat Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk CRP Na, K, Krea Leverstatus P-glukos INR, APTT Överväg hjärtenzymer, EKG

TIME IS ORGAN! Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten med 8% per timme under de första 6 timmarna hos patienter med svår sepsis/septisk chock

Aminoglykosid Gentamicin, Tobramycin Gensumycin, Garamycin, Nebcina 5-7 mg/kg i engångsdos (koncentrations-bestämning efter 8 tim)

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Okänd sepsis: Cefotaxim (Claforan®) 2g + aminoglykosid Detta förutsätter att infektionen ej bedöms utgå ifrån buk eller genitalia Vid suspekt pneumonie: Cefotaxim 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt urosepsis: Cefotaxim 2 g + aminoglykosid Piperacillin-Tazobactam (Tazocin®) 4 g + aminoglykosid Underliggande urologisk sjukdom: KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc Imipenem/Meropenem (Tienam®/Meronem®) 1 g + aminoglykosid ESBL i tidigare odlingar Nylig utlandsvistelse

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt focus i buk eller genitalia: Piperacillin-Tazobactam 4g + aminoglykosid Imipenem /Meropenem 1 g + aminoglykosid Nekrotiserande fasciit: Imipenem/Meropenem 1 g + Klindamycin (Dalacin®) 600mg x 3 ev + aminoglykosid

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym

Sök infektionsfokus ”Source control” Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

Övervakning under de första 24 tim av patienten på vårdavdelning Kontroller Blodtryck Puls initialt 1-2 ggr/tim Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid Urinproduktion – sätt KAD förbättring Mentala funktioner Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim Blodgas – laktat TPK, PK, APTT

När ska man ta kontakt med IVA? Samråd i ett tidigt stadium!! Kontakta IVA om: SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat vätskebolus Anuri Koagulopati Medvetandepåverkan

Övrig behandling Steroider Buffring Febernedsättande Ej NSAID Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Solu-Cortef 50-100 mg x 1 Buffring Buffra ej om pH > 7,15 Febernedsättande Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol Ej NSAID Diuretika Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis

Webadresser www.infektion.net Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella CNS-infektioner www.survivingsepsis.org Surviving Sepsis Campaign www.lakemedelsverket.se behandlingsrekommendationerfrån workshop 2004