Jon Ahlberg Västra Götaland Kan världens största patientskaderegister användas i skadeförebyggande syfte? Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland Skadeanmälningar/år SpecialitetAntal/årAndel antal % Andel kostnad % Ortopedi Kirurgi Gynekologi Obstetrik Primärvård VG (17% av Rikets befolkning ) Primärvård1229 % av VG Tandvård1179 % av VG Sjukhus % av VG

Jon Ahlberg Västra Götaland Skadeanmälningar//sjukhus/år SU479 NU174 Skaraborgs sjukhus150 SÄS135 Kungälv29 Alingsås20 Lundby16 Västra Frölunda10 Diverse20

Jon Ahlberg Västra Götaland Andel anmälningar och ersatta skador inom sluten vård Anmälda %Ersatta %Ersatta/Anmälda% Riket0,210,1050 VG Region0,190,0949

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland Andelen anmälningar och härav ersatta skador (inom sluten vård 99-04)

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland All vård 1/dag >16-30 % >30 % Döds Fall Andel % Gyn /mån Kir /mån Ort /mån Sjukhus /mån Totalt /mån

Jon Ahlberg Västra Götaland Undvikbara dödsfall och invaliditeter - Beslut fattade av PSR Per år 00-04Bestående men InvaliditetGrav invaliditet Dödsfall Sjukhus Primärvård1320,21 Tandvård16000 Övrigt50,40,20,6 VG Totalt

Jon Ahlberg Västra Götaland Undvikbara dödsfall och invaliditeter - Beslut fattade av PSR Per år 00-04Bestående men InvaliditetGrav invaliditet Dödsfall Alingsås las500,2 Kungälvs sjukh6100,4 NU-sjukvården31311 SU79974 Skaraborgs sjukh26211 SÄ-sjukvården23221 Övriga7111

Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR Bestående men InvaliditetGrav invaliditet Dödsfall Ortopedi Allm kirurgi BB/Gyn Internmedicin29354 Totalt alla verksamheter

Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR Per år 00-04Bestående men InvaliditetGrav invaliditet Dödsfall Ortopedi80621 Allm kirurgi28213 BB/Gyn9241 Internmedicin6111 Totalt alla verksamheter

Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditet o dödsfall Antal/ inv/år Riket3,25 Skåne3,03 Västra G3,25 SLL2,90

Jon Ahlberg Västra Götaland Hur många undvikbara Svåra skador och dödsfall är rimligt att ha per år ?

Jon Ahlberg Västra Götaland Vad är rimligt att betala Per år till försäkringen för undvikbara skador ?

Jon Ahlberg Västra Götaland Vad kan Ni göra ? Analysera svåra skador för att: - få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen - andra ska kunna lära av misstagen Gör framåtsyftande riskanalyser: - av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det aldrig inräffar

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland Gör händelseanalyser på: - alla oväntade dödsfall - svåra invaliditeter - alla som får men för livet - operationsgrupper där anmälningsfrekvensen är högre än hos andra (inom 75% percentilen)

Jon Ahlberg Västra Götaland ! Var ska ni börja analysera?

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys Alingsås lasarett: Bråck öppen Kolecystektomi laparoskopisk Tarm endoskopisk Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys Kungälvs sjukhus: Höft fraktur Knä, menisker o ligament artroskopiskt Kolecystektomi laparoskopisk Thyroidea och parathyroidea Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys NU-sjukvården: Axel Arytmi Endoskopisk diagnostik ÖNH Höft primär Knä, menisker o ligament artroskopiskt Kotpelaren Kärl abdominell Kärl ben Penis och skrotum Prostata Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Blindtarm laparoskopisk Höft primär Höft sekundär Kejsarsnitt Koronarartär Njure och uretär öppen Njure, urinvägar TU el PK, ej sten Tarm Thorax övrig inkl lungor Tonsill, adenoider och pharynx Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys Skaraborgs sjukhus: Blindtarm Bröstkörtelrekonstruktion annan än tumör Bröstkörteltumör Hysterektomi vaginal Njure och uretär öppen Obstetriska ingrepp Ovarier och adnexa laparoskopisk Perifera nerver Proktologi Reflux Retina Tarm endoskopisk Tonsill, adenoider och pharynx Ögon övrig Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys SÄ-sjukvården: Axel Hand Bröstkörtelrekonstruktion tumör Kärl abdominell Ögon övrig Anmälda år !

Jon Ahlberg Västra Götaland

Jon Ahlberg Västra Götaland System is often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for this system (Richard Grol)

Jon Ahlberg Västra Götaland Om systemen klickar? Sjukvård innebär möte med en rad unika situationer. Inga säkerhetssystem kan bli så heltäckande att de kan skydda dess utövare från potentiella riskmoment. Alla medarbetare behöver en intellektuell färdighet som ger dem förmåga att känna igen situationer som kan provocera misstag. Detta måste tränas regelbundet. Reason J. Beyond the organisational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii24-ii33.

Jon Ahlberg Västra Götaland If an error is possible, someone will make it

Jon Ahlberg Västra Götaland What can go wrong usually goes right But then we draw the wrong conclusion Sidney Dekker 2002

Jon Ahlberg Västra Götaland Är risken att dö högre på sjukhus än i trafiken ? Land trafik sjukhus relation USA Kanada Frankrike – Sverige OECD IRTAD

Jon Ahlberg Västra Götaland Utbilda individen? Körkort Lagstiftning: anpassa hastigheten till omständigheterna och väglaget kör inte berusad Straffa individen ? om hon /han inte följer lagarna Är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor ? Sjukvården Legitimation Vetenskap och Beprövad erfarenhet HSAN

Jon Ahlberg Västra Götaland Ändra systemet Hastighetsgränser Mitträcken Skilda körbanor Säkerhetsbälten Deformationszoner Krockkuddar ESP Eller… är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor ?

Jon Ahlberg Västra Götaland Hjälp den vanlige individen att inte skadas om hon/han gör ett misstag Allt säkerhetsarbete utgår från den vanliga individen Individen ska följa reglerna Om individen misslyckas - måste säkerhetssystemet förbättras för att hjälpa individen Väghållaren är ansvarig för säkerheten - inte bilisten

Jon Ahlberg Västra Götaland