Förmaksflimmer Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm- och frekvenskontroll Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö LLK utbildning 2014-04-24 1

PM

Förmaksflimmer Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar. Ofta asymtomatiskt. Kan vara farligt. Cerebral embolirisk –Antikoagulation med NOAK eller Warfarin Hjärtsvikt – Frekvensreglering och/eller rytmkontroll Känt FF i Kronoberg – 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. Svensk screeningstudie STOP-STROKE 75-76-åringar hittade flimmer (både tidigare kända och okända) hos 5%. Antikoagulantia skyddseffekt67%. 3

Förmaksflimmer Gammalt och viktigt Nytt och roligt Fler behöver behandlas med antikoagulantia för att skydda mot CVI! Äldre> 80 år underbehandlade Riskscore Cha2ds2-Vasc och HAS- BLED är andvändbart! Nya orala antikoagulantia (NOAK) ger lägre blödningsrisk och enklare för patienten. Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant) Mekanisk blockering av förmaksörat med AMPLATZER istället för AK NOAK: Inga pK-kontroller. Inga interaktioner med mat, färre med läkemedel. 4

6

Förmaksfladder

Förmaksfladder Återkopplingskrets i höger förmak som inte involverar AV-noden Typisk förmaksfrevens 260/min Positiva fladdervågor i V1 Sågtandsmönster i avl II,aVF och III. Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN Svårare att frekvensreglera. Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas direkt. 8

Lugne Lennart 67 år. Vasaloppsåkare. Riskfaktor: Hypertoni. Mediciner: T Enalapril 10 mg x1. Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre återhämtning. EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar. BT 140/70 Krea 85, eGFR 89 Vikt 85 kg, Längd 185 cm

Remiss akutmottagningen? Behov av akut frekvensreglering , >130 slag/min eller sviktbehandling Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar. Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt) Cirkulatorisk påverkan med sBT <90

Olika typer av förmaksflimmer I 48.0 Paroxysmalt – Självterminerande inom sju dygn. I 48.1 Persisterande – Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för omslag I48.2 Kroniskt – Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med, konverteringsförsök.

Basal utredning Bakomliggande orsak Åtgärd Behandla med ACE-hämmare/ARB Anamnes. Ev b-peTH Ekokardiografi (om ej utfört nyligen), evt BNP Anamnes/EKG/journaluppgifter. Arbetsprov? TSH Hypertoni Alkohol Klaffsjukdom/kardiomyopati Kranskärlssjukdom Thyroideasjukdom

Checklista nyupptäckt förmaksflimmer EKG, Blodtryck, Vikt och Längd Flimmerdebut? Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP. Remiss ekokardiografi Emboliprofylax? Frekvensreglering? Rytmkontroll? – Elkonvertering? Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol, kaffe, nikotin.

Lennart ChadsVasc 2 p Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent) Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc. 14

HAS-BLED Riskcore för blödning Ökad blödningsrisk vid score ≥3 Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov Lennart HASBLED 1 p (elderly) 16

HAS-BLED

Hälso- och sjukvården bör Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer 8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2) • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5). Hälso- och sjukvården bör inte • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra) • erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra). Studier BAFTA Warfarin gav Riskreduktion absolut 2%, relativ 52 % jfrt med ASA. 19

Emboliprofylax vid förmaksflimmer Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2- VASc-score och HAS-BLED-score. 1. Warfarin Orion (warfarin) 2. Eliquis (apixaban) • Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska vara >30ml/min) pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion. • Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss sköts detta av AK-mottagningarna. • Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. • Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis, Pradaxa och Xarelto saknas. • Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos • Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa fördelar jämfört med warfarin.

Funkar inte Trombyl?? Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga blödningsrisk/falltendens/hög ålder. Trombyl är ”icke-göra” vid förmaksflimmer. Trombyl på kranskärlsindikation kan sättas ut vid insättning av AK. Dubbel trombocythämning (Trombyl+Brilique/Clopidogrel)på indikation Hjärtinfarkt senaste året/stent i kranskärl? Diskutera med kardiologkonsult innan byte till AK. 21

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817 . Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817 . AVERROES Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare) Patienter som inte lämpade sig för Warfarin Fler CVI med Trombyl Lika mycket blödning med Trombyl som med apixaban Figure 1. Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group. Panel A shows the cumulative hazard rates for the primary efficacy outcome (stroke or systemic embolism), and Panel B the rates for the primary safety outcome (major bleeding) in the apixaban and aspirin groups. 22

T Eliquis (apixaban) T Eliquis 5 mg x2 T Eliquis 2,5 mg x2 Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30 ml/min ELLER Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l

Lugne Lennart T Eliquis 5 mg x 2 ELLER T Warfarin Orion 2,5 mg I nuläget 24

AK-mottagningen : ”faxremiss” ”Brev insättning peroral antikoagulantia” 25

Antikoagulantiamottagning (AK) CLV och LL Doserar Warfarin Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK) Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp venös tromboemboliindikation. Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök. Årlig omprövning av indikation antikoagulantia Planering elkonvertering Inte signera PK-prov! 3250 patienter. 3100 pat Waran/Warfarin, Eliquis 84, Xarelto 103, Pradaxa 12. Flimmerindikation TTR 78-80%. Ordinera även för fjärde dagen vid nyinsättning. Tre dagar- prov dag fyra och dos då också. 26

Lugne Lennart Rytm- eller frekvenskontroll? Ola- Lennart har mycket symptom! Vill kunna träna!! 27

Rytmkontroll Sträva efter att bibehålla sinusrytm Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut. Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut. Antiarytmika- följs på arytmimottagning. Bota och försöka ta bort. symtomdebut.I samband med elkonvertering alltid kardiologbedömning och nytt beslut om rytm- eller frekvenskontrollerande strategi. 28

Frekvenskontroll Lindra och leva med flimmer Frekvensreglering läkemedel Betablockad Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning Verapamil Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90. Bandspelar-EKG om osäkerhet. Lindra och leva med 29

AFFIRM 2002 Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död, stroke eller livskvalitet. Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet! Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!

Poliklinisk elkonvertering Vem? Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering Svårt att frekvensreglera Kort duration (under 6 månader) Yngre < 65 år Höga krav på fysisk prestationsförmåga

Poliklinisk elkonvertering I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3 veckor. I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk! Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering. Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte rytmen. 32

Remiss hjärtmottagningen? Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering? Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika? Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation? Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?

Lugne Lennart Warfarin- elkonverterad Ekokardiografi- normal. Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare. I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad elkonvertering.

Lugne LIVLIGE Lennart 67 år. Vasaloppsåkare. Riskfaktor: Hypertoni. Mediciner: T Enalapril 10 mg x1. Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött. EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar. BT 140/70 Krea 85, eGFR Vikt 85 kg, Längd 185 cm

Checklista nyupptäckt förmaksflimmer Remiss Akutmottagningen? Snabb frekvens >130 symptomgivande Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera. EKG, Blodtryck, Vikt och Längd Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP. Remiss ekokardiografi Emboliprofylax? NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT Frekvensreglering? I första hand betablockad Rytm- eller frekvenskontroll? Remiss Hjärtmottagningen? Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering? Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika? 36

Konvertering : Inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation Elkonvertering Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant) Risk tromboembolism: 6-7 % utan AK utifrån ChadsVasc Risk tromboembolism kort duration utan AK: 0.5-1% Brinavess 50% omslag studien, Malmöuppföljning 70% 37

Lugne LIVLIGE Lastgamle Lennart 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med hemtjänst. Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105. Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare. Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll. EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar. BT 170/80 Krea 135 , eGFR 39 Vikt 85 kg, Längd 185 cm AK förbehandlad : 0,8 %, 1,1 % hos dem som slog om till SR. Att jämföras med månatlig risk för stroke vid FF och AK ca 0.2%. Ökad risk vid elkonv pga atrial stunning: paradoxal försämring av förmakskontraktilitet efter konvertering, oavsett farmakologisk, elektrisk eller spontan. Normal först efter dagar till veckor.Tromb kan bildas efter konvertering vid sinusrytm. Tromboembolism sker 74% första tre dagarna, 95% första veckan efter elkonv. 15% av pat med FF har tromber i förmaket. Warfarinbeh med dåligt INR 10% tromb. 38

Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent) Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.

HAS-BLED Riskcore för blödning Ökad blödningsrisk vid score ≥3 40 Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov 40

HAS-BLED

Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%) HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%) Antikoagulation eller inte? Eliquis? Warfarin?

Resande Rita 60 år 60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet. EKG: FF 138/min. Vikt 80 kg, Längd 165 cm. BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Slår om till sinusrytm på vårdcentralen. Cha2ds2-vasc 1 p kvinnligt kön. 43

Resande Rita Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön Ingen indikation för AK Metoprolol vb. Remiss ekokardiografi. Ola.- -Resande Rita åter 44

Resande Rita 66 år Glesa recidiv 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Normal ekokardiografi för 6 år sedan. Några episoder med pFF, varannan månad. Acceptabla symptom. EKG: FF 138/min. Vikt 80 kg, Längd 165 cm. BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Slår om till sinusrytm på vårdcentralen. Cha2ds2-vasc 2 p kvinnligt kön och ålder 45

Resande Rita 66 år Emboliprofylax. Eliquis 5 mg x2 Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb

Resande Rita 66 år Symptom 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom. EKG: Sinusrytm 65/min Vikt 84 kg, Längd 165 cm. BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Bejakar överkonsumtion av alkohol. ACE-hämmare. Samtal alkohol. 47

pFF- Rytmkontroll Antiarytmika Tambocor (flecainid) Multaq (dronaderon) Cordarone (amiodarone) Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%. Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök årligen. Tambocor (flecainid) –Klass 1 c. Membranstabiliserande. Påverkar ej repolarisation. Ökar QRS-bredd med 15-20%. Sänkt retledningshastighet i hela hjärtat, mest HIS-bunt. Kan ge snabbt överlett fladder, därför liten dos betablockad också. Ger långsammare retledning, minskad kontraktilitet. Kranskärlssjukdom och hjärtsvikt utesluts med arbetsprov och eko innan. Inneliggande insättning. Strukturellt hjärtfriska yngre patienter. Multaq (dronaderon)- Poliklinisk insättning. Ej vid svårare hjärtsvikt. Kontroll leverstatus. Cordarone (amiodarone)- Poliklinisk insättning. Långtidskomplikationer lunga, thyroidea. Förstärker Warfarineffekt (dosjustering krävs ofta). Äldre patienter. 48

Resande Rita Multaq och liten dos betablockad – Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla symptom. ACE-hämmare för blodtrycket. Alkoholintervention. Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis) Coagucheck Följs på arytmimottagning

pFF- Rytmkontroll Transvenös kateterablation Lungvensisolering med radiofrekvens Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet hos 70-75% efter 1-3 ingrepp. Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först. Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6 månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas för att kunna avstå antikoagulation. Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet. Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog

MAZE-kirurgi Öppen kirurgi Snitt för att skapa labyrint, för att fortleda sinusrytm Ett fåtal patienter Kombination med annat klaff- kirurgi eller Bypassoperation.

HIS-ablation Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande läkemedel. Pacemakerimpantation i Växjö innan. Görs i Karlskrona Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av. Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.

LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster förmaksöra I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT (dubbel trombocythämning)­+AK

Förebygga CVI Undvika blödning Lycka till!

Kardiologkonsult Växjö dagtid 8-16:30 0470-589606 Ljungby dagbakjour 0372-585344

Att ta med EMBOLIPROFYLAX Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED) oavsett aktuell rytm!! Trombyl är icke-göra som emboliprofylax. Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som Warfarin. RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!

Snart kaffe Först glada frågor?? Slut