Sjukdomspanorama Kroniska leversjukdomar Primär skleroserande cholangit Primär biliär cirrhos Leversvikt Autoimmun hepatit

Kronisk hepatit Indelning (1) Definition hepatit > 6 mån Etiologi hepatit B, hepatit C autoimmun hepatit (30-40%) läkemedel, alkohol α1-antitrypsinbrist, mb Wilson, hemokromatos

Kronisk hepatit Indelning (2) Grad mild/måttlig/svår aktivitet Stadium utan fibros, med lätt/måttlig/svår fibros, cirrhos

Autoimmun hepatit Allmänt (1) Tidigare benämningar: autoimmun kronisk aktiv hepatit, kronisk aggressiv hepatit, lupoid hepatit Jan Waldenström 1950 Prevalens: 10-15 / 100 000 inv Incidens 1-2 / 100 000 inv och år

Autoimmun hepatit Allmänt (2) Kvinnor: män 4:1 Medeldiagnosålder 44 år HLA A1, B8, DR3

Autoimmun hepatit Symtom Ofta symtomfattig, endast förhöjda levervärden Trötthet (85%), illamående, viktnedgång, buksmärtor, led- muskelvärk, ikterus Inget samband histologi – symtom akut debut med histologisk kronisk hepatit förekommer sällsynta fall akut debut med histologisk akut hepatit cirrhos tidigt hos 1/3

Autoimmun hepatit Diagnostik (1) Laboratorieanalyser ALAT / ASAT stegring ofta > 2-3 x normalvärdet ALP normalt eller lätt förhöjt hypergammaglobulinemi IgG > 1,5 x normalvärdet autoantikroppar typ 1: anti-aktin-ak > 1:80 (1:160) SMA, njurglomeruli, ANA, (AMA (< 1/160) 20%) typ 2: LKM-ak

Autoimmun hepatit Diagnostik (2) Laboratorieanalyser (övriga) blodstatus, SR elstatus thyroideaprover PK, albumin (mått på leverfunktion) elfores (α1-antitrypsin, ceruloplasmin, Ig A, G, M) hepatitserologier järnparametrar

Autoimmun hepatit Behandling ”Tumregler” Absolut indikation handikappande symtom ALAT >10 x normalvärdet ASAT > 5 ggr samt IgG > 2 ggr Behandling Prednisolon azatioprin (Imurel)

Autoimmun hepatit Behandling (2) Terapieffekt följs med transaminaser, vid tveksamhet biopsi mål: symtomfrihet normalt ALAT (ALAT < 2 x normalvärdet) normalt IgG fibros, histologisk cirrhos kan gå tillbaka 70% remission med steroider + AZA

Autoimmun hepatit Associerade sjukdomar Colit, celiaki, thyroidit, nefrit, Renal tubulär acidos, kollagenoser Overlap syndrom (”blandformer”) AIH – PSC AIH - PBC: histologisk AIH, klinisk kolestas med ALP, AMA

Ulcerös colit och leversjukdom (1) 10% av UC-patienter har patologisk leverprover PSC vanligast, drabbar 5 % (70% av PSC har IBD) oftare vid extensiv colit män > kvinnor debuterar vanligen före 40 år diagnostik ERCP / MRCP leverhistologin typisk hos 50% stadium I-IV

PSC-symtom vid diagnos buksmärta 37% ikterus 30% klåda 30% feber 17% ascites 4% varicblödning 4%

PSC-prognos histologi prognostisk faktor kan variera fokalt 1/5 asymtomatiska utvecklar symtom under 5 år medianöverlevnad 12 år symtomatiska sämre prognos 10-20% utvecklar cholangiocarcinom riskfaktor för coloncancer coloncancer / dysplasi riskfaktor för cholangiocarcinom

Levercirrhos 500-600 dödsfall/år (2000) Cirrhos = citrongul (grek) Ombyggnad av parenkymet till regenerativa noduli omgivna av fibros. Kronisk leversvikt nästan alltid liktydigt med levercirrhos (undantag polycystisk leversjukdom, Carolis sjukdom, kongenital fibros) Mikronodulär - makronodulär

Förlopp Latent cirrhos Kompenserad cirrhos – varicer Dekompenserad cirrhos – blödande varicer, ascites, encefalopati Syntesdefekt Nedsatt biotransformation Portal hypertension Metabola störningar

Symtom buksmärtor, aptitlöshet, illamående, kräkningar GI-blödning klåda diarré, steatorré viktnedgång trötthet förvirring, depression mm

Kliniska fynd ikterus (bilirubin > 30mol/l) spider naevi palmar erytem Dupuytrens kontraktur, trumpinnefingrar gynekomasti ascites hepatomegali splenomegali flapping tremor foetor hepaticus osteoporos muskelatrofi malnutrition

Diagnostik Lab PK, albumin, bil , LPK, TPK, ASAT-dominans Leverstatus kan vara helt normalt! Ultraljud, CT, MR storlek, form, mjältstorlek, portaflöde, kollateraler Biopsi (risk för ”sampling error”) fibros-stadium 4 av 4

Vad kan orsaka levercirrhos? Virus Hepatit B ( ev + D) 3 % får kronisk hepatit Hepatit C 20 % får cirrhos inom 10-25 år Gifter Alkohol - vanligaste orsaken i Sverige 160 g/dag => 50% risk efter 25 år ♂ 50 g/dag => 2 % årlig risk ♂ 20 g/dag (1 starköl) hos ♀ Koltetraklorid, trikloretylen, arsenik mm

Vad kan orsaka levercirrhos? Autoimmun hepatit 40 % inom 10 år av steroidbehandlade Kvinnor> män, medelålder 44 år Steroider + ev Imurel Primär biliär cirrhos Kvinnor>män, 40-60 år Lång asymtomatisk period Medelöverlevnad 8-16 år Klåda vanligt Ursofalk ?

Vad kan orsaka levercirrhos? Primär skleroserande cholangit (PSC) Män>kvinnor Associerat till IBD Medelöverlevnad 12 år Mycket varierande förlopp från fall till fall Klåda, smärtor, feber Risk för cholangiocarcinom Sekundär biliär cirrhos Långvarigt gallflödeshinder

Vad kan orsaka levercirrhos? Hemokromatos Ärftlig störning i järnmetabolism Lever, hjärta, pancreas, leder, thyreoidea mm Cirrhosen kan förhindras och reduceras med terapi Terapi: venesectio Alfa-1-antitrypsinbrist Ärftlig brist på proteashämmare Lungemfysem >50 år vid diagnos

Vad kan orsaka levercirrhos? NASH- non alcoholic steatohepatitis >Medelålder Kvinnor>män Diabetes, obesitas Wilsons sjukdom < 45 år Ärftlig störning i kopparmetabolismen CNS-engagemang Ceruloplasmin Behandling finns (Penicillamin)!

Vad kan orsaka levercirrhos? Läkemedel Metotrexat Cordarone Hibernal mm Kryptogen levercirrhos

Komplikationer Ascites, spontan bakteriell peritonit Hepatorenalt syndrom Esofagusvaricer Encefalopati Hepatopulmonellt syndrom Cancer Malnutrition Osteoporos

Gradering Child-Pugh score Child A 5-6 p Child B 7-9 p Child C >9 p MELD-score (Model End Stage Liver Disease) = 3.8 * loge(bilirubin in mg/dL) + 11.2 * loge(INR) + 9.6 * loge(creatinine mg/dL) + 6.4 Poäng 1 2 3 bilirubin < 25 25-40 >40 PK INR < 1,3 1,3-1,8 >1,8 albumin >35 28-35 <28 ascites o lätt Mått-svår encefalopati 1-2 3-4

Levertransplantation Förlänga liv Förbättra livskvalitet Irreversibelt Optimal timing Före cirrhosrelaterade komplikationer Malnutrition Njursvikt Malignitet mm 1-2 års överlevnad osannolik Child-grupp stor betydelse 1 års-överlevnad efter ltx : Child B : 90% Child C: 70-85 %

Indikationer för levertransplantation p g a kronisk leversvikt Parenkymsjukdom Albumin < 30 PK INR > 1,7 Cholestatisk leversjukdom Bilirubin > 100 (PBC) Invalidiserande klåda Progressiv osteoporos Recidiverande bakteriell cholangiter Parenkym + cholestatisk Kronisk encefalopati Refraktär ascites Spontan bakteriell peritonit Recidiverande varicerblödningar HRS Malnutrition, kronisk trötthet

Kontraindikationer Svår anatomisk avvikelse Obesitas Vissa tidigare bukkirurgiska ingrepp AIDS/svår immunbrist Hög ålder Portatrombos Njursvikt Clearance < 40 ml/min Ev komb. transplantation

Kontraindikationer Extrahepatisk malignitet Cholangiocarcinom Aktiv infektion - extrabiliär Avancerad kardiopulmonell sjukdom Hepatopulmonellt syndrom ok. Ev By-pass-opererade, men ej tidigare infarkt Pågående missbruk Bristande compliance