Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell? Symposium utifrån Läkemedelsverkets rekommendation UVI – Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. 2007;18(2)

Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell? Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö Malin André, allmänläkare, Falun Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland Nils Rodhe, allmänläkare, Falun Torsten Sandberg, infektionsläkare, Göteborg

Historik, epidemiologi, naturalförlopp Birgitta Hovelius

Historik Medeltid – 1600-talet Urinskådande (titta, lukta, smaka) – helt centralt inom ”diagnostik och behandling” av alla sjukdomar Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på 1900-talet – kronisk cystit? 1700-talet - 1900-talet Blåskatarr behandlas med örter: Tranbär, mjölonris, enbärsolja, enbarrsolja, sandel, barrolja, fläder, snärjmåra, läkemalva, persilja, lingonblad Örtblandningar: blåste; urolog-te (användes på 1960-talet)

Historik (forts) 1888 – 47av 50 patienter med UVI samma bakterie; cystit på djur (Koch´s postulat) – Bacterium coli commune Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäcksinflammation ovanligt - ofta inga besvär från blåsan Stafylokockstenar (Hellström 1936: Staphylococcus stones – A clinical study of 90 cases) Läkarebok för hemmet 1943: Blåskatarr – mjölkdiet, varma omslag över blåsan, varma bad; kronisk blåskatarr - blåssköljningar Natur och kulturs läkarbok 1949: Blåskatarr - sulfonamider

Historik (forts) 1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3 gånger under ett halvår - kronisk (interstitiell) pyelonefrit? – asymtomatisk bakteriuri farlig Sveda och trängningar - psykosomatik (1970-talet) Kass´ kriterier för signifikant bakteriuri gäller ej vid cystit (1980-talet) Staphylococcus saprophyticus – en allmänmedicinsk bakterie Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990)

Epidemiologi Kunin 1979

Naturalförlopp vid placebobehandling Mabeck (1973) - 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk bakteriuri Christiaens et al (2002) - Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P) Symtomfri Bakteriologisk effekt F 70% P 42% F 74% P 41% Ferry et al (2004; 2007)

Naturalförlopp: symtomfrihet vid placebobehandling Ferry et al 2007 Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebo-treated patients.

Etiologi och antibiotikaresistens Martin Sundqvist

Etiologi, yngre (<50) Escherichia coli >80% S. saprophyticus >ca 10%

Etiologi, äldre 58 % 61 % Kronoberg Snitt 2000-2005 >80 år* Lincoln** 1988 medelålder 82 Jonsson** 1990 E.coli 58 % 61 % Klebsiella spp. 10 % 9 % E.faecalis 8 % 6 % 3 % Övriga Gram-negativa 1 % Proteus spp. 5 % 11 % 20 % S.agalactiae 4 % 2 % KNS 0 % Övriga Gram-positiva nd P.aeruginosa S.aureus 0,4 % *Positiva urinodlingar Kronoberg 2000-2005, både kvinnor och män (1 gång per år) **Patienten fick komma tillbaka flera gånger under studien

Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006 Ca 50 % ESBL Källa ResNet (www.srga.se)

Andel E.coli helt utan resistens, Kronoberg, 1993-2004 Wimmerstedt, Kahlmeter

Slutsats E.coli är den vanligaste patogenen Resistens mot ampicillin, trimetoprim, kinoloner och cefalosporiner ökar. Multiresistens ökar

Diagnostik av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor Malin André, allmänläkare Falun

Symtom för empirisk diagnostik Sveda Trängningar Kissar ofta Kvinna som kontaktar sjukvård med misstanke cystit – 50% bakteriell cystit Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit

Vilka differentialdiagnoser får inte missas? Pyelonefrit STI

Pyelonefrit Feber Flanksmärta Allmänsymtom Ömhet över njuren Sveda och trängningar kan saknas

STI Ofta inga eller sparsamma symtom Sexuell aktivitet fr.a. ny partner, ökar risken både för STI och cystit

Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård

Urinodla Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse. Terapisvikt Recidiverande cystiter i samband med en ny infektion Misstanke på pyelonefrit Gravida Män Barn

Undersökning och provtagning för STI Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller flytning) Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller misstanke på smitta) Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn har oförändrade symtom Unga kvinnor med recidiverande cystit

Hur behandlar vi nedre urinvägsinfektion hos kvinnor i praktiken Mats Erntell Strama Smittskyddsläkare, Halland

Urinvägsantibiotika som andel av all förskrivning till kvinnor, 2000 – 2006, recipen / 1000 invånare och år, öppen vård Förskrivningen av uvi antibiotika konstant medan totalsiffrorna varierat. (Strama, Apoteket AB, Xplain)

Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper öppen vård Indikationen uvi ökar med stigande ålder. Swedres 2006

Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till kvinnor, 2000 - 2006, recipen /1 000 inv /dag, öppen vård Kinoloner minskat 54 % Förskjutningar har skett mellan olika preparatgrupper enligt rekommendationerna, men kinolonförskrivningen måste fortfarande anses vara för hög vid nedre uvi hos kvinnor, 16% av hela förskrivningen. * 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter Strama, Apoteket AB, Xplain

Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002. (André M et al, SJID 36:134-8, 2004) Behandlingstid

Kinolonförsrkivning per län

Mängd antibiotika per diagnosgrupp / Sluten vård: PPS 2006 Mängd antibiotika per diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion Förvånansvärt stor andel cystitdiagnoser som grund för antibiotikaterapi i sluten vård

PPS 2006 Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner på diagnosgrupper Cystit 15 % av all vri Cystit näst vanligaste vri-diagnos. Feltolkning av ABU?

Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i sluten vård PPS 2003 – 2006 Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i sluten vård Förändringar i förskrivningsmönstret 2003 – 2006. Cipro har ökat från 20 till 67 % av kinolonanvändningen. 96 % mecillinam

Terapival olika specialiteter, samhällsförvärvad nedre uvi, kvinnor PPS 2006 Terapival olika specialiteter, samhällsförvärvad nedre uvi, kvinnor Förskrivningsmönster hela invärtes medicinska och kirurgiska specialitetsgrupperna samt ortopedi. Ortopedi har ett optimalt förskrivningsmönster.

Sammanfattning uvi behandling Förskrivningen i öppen vård är stationär Förskrivning mer enl rekommendationer Kinoloner minskat 54 % Sluten vård: Överdiagnostik - ABU! VRI?? Förskrivningsmönstret bättre Kinoloner kan minskas

Samverkan mot antibiotikaresistens www.strama.se

Asymtomatisk bakteriuri Nils Rodhe, allmänläkare Falun

Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper Källa: Swedres 2006

Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): ”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.” Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion.” Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”

Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 2-5% Gravida 2-3% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10%

När är ABU vanligare? Sexuellt aktiva Diabetespatienter Äldre med urininkontinens Äldre med nedsatt rörlighet

ABU skall inte behandlas Antibiotika vid ABU ger: Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet Ökad risk för biverkningar och resistenta bakterier Undantag: Gravida och män inför prostataoperation Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.

ABU eller symtomgivande UVI? Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet, oro och aptitlöshet (utan lokala urinvägssymtom) orsakas av bakteriuri? Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd. Vi bör undvika slentrianmässiga urinprov.

Behandling och utredning Torsten Sandberg

Behandling av okomplicerad cystit Rätt preparat Rätt dos Rätt behandlingstid Beakta 1) antibiotikaresistens 2) biverkningsprofil

Behandling av okomplicerad cystit Furadantin 50 mg x 3 5 dygn Selexid 400 mg x 2 3 dygn 200 mg x 3 5 dygn 200 mg x 2 7 dygn Trimetoprim 300 mg x 1 3 dygn 160 mg x 2 3 dygn Selexid 400 mg x 2 till dem < 50 år med sporadisk cystit

Behandling av okomplicerad cystit Kinoloner skall ej användas!

Mål för optimal behandling av okomplicerad cystit Förskrivningsprofil Furadantin och Selexid 80% Trimetoprim 15 - 20% Behandlingstid 3 - 5 dygn SFAMs mål: Furadantin 40%, Selexid 40%, Trimetoprim 15-20%. Trimetoprim: 3 dygn

Furadantin Tolereras väl Risk för dödlig lungfibros - Nej! Risk för ”akut lungreaktion” - Ja Kan användas oavsett ålder Ej vid Kr cl < 40 mL/min

Recidiverande cystit hos kvinnor Definition Minst 2 UVI det senaste halvåret Minst 3 UVI det senaste året 50% drabbas någon gång 30% får ett recidiv inom 6 mån 20% av dem som söker för cystit har en recidivinfektion

Recidiverande cystit - Strategi Reinfektionsprofylax under 4-6 mån Furadantin 50 mg Trimetoprim 100 mg Hiprex rekommenderas ej Tranbärsjuice? Östrogen Egenbehandling med antibiotika Profylax: 1 tabl t.n. eller 1 tabl vid samlag. Furadantin fr a till kvinnor i fertil ålder Östrogen för lokal applikation el systemiskt

Recidiverande cystit - Utredning Gynekologisk undersökning Miktionsanamnes Blåsdysfunktion  Urodynamisk utredning Uretrocystoskopi och uroradiologi endast vid recidiverande UVI med stenbildande bakterier Miktion: frekvens, flöde, läckage Urinflödesprofil, max urinflöde, residualurin Uroterapi

Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU

Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU

Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU