Rekommendationer från workshop 2005 Antikonception Rekommendationer från workshop 2005

Preventivmedelsrådgivning Den totala graviditetsrisken vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6-7% Risken är störst vid ägglossning, cirka 20%, med betydligt högre risk för yngre kvinnor Risken för användarfel vid olika metoder har stor betydelse och bör lyftas fram vid rådgivningen Kostnaderna för preventivmedel varierar Antikonception WS, 2005. 2

Tabell I. Uppskattat mått på olika preventivmetoders effektivitet, mätt som Pearl Index (PI) Metod Ungefärligt PI Kombinerade hormonella metoder 0,5–1,5 Oralt mellandosgestagen Oralt lågdosgestagen 2–6 Högdosgestagen för injektion 0,1–0,5 Subkutana implantat 0,1–1,0 Kopparspiral (kopparyta>250mm2) 0,7–1,0 Hormonspiral 0,2–0,6 Kondom 3–14 Pessar 6–20 Naturlig familjeplanering 2–20 Laktationsamenorré 0,8–1,2 Sterilisering (kvinna/man) Antikonception WS, 2005. 3

Vad bör rådgivningsbesöket innehålla? Noggrann anamnes med för preventivmedelsvalet viktiga faktorer; tex sjukdomar, ev medicinering, hereditet, sexualanamnes, tidigare graviditeter samt tidigare erfarenheter av preventivmedel. Medicinsk utredning bör vid hormonella metoder omfatta kontroll av blodtryck och vikt. Gynekologisk undersökning behöver inte alltid utföras utom inför spiralinsättning och utprovning av pessar. Vid preventivmedelsrådgivning, speciellt förstagångsbesök på ungdomsmottagning, bör även andra livsstilsfrågor beröras, tex rökning, alkohol & droger, kost & motion, samt frågor som rör sexuella övergrepp, våld och kränkning. Antikonception WS, 2005. 4

Ingående östrogen och gestagener i hormonell antikonception Hormonella metoder Ingående östrogen och gestagener i hormonell antikonception Östrogenkomponent Etinylöstradiol Samma östrogen ingår i alla kombinerade hormonella metoder. Högdoserade p-piller ≥ 50µg etinylöstradiol Lågdoserade p-piller < 50 µg etinylöstradiol Gestagener finns som: Noretisteron Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen Levonorgestrel Kombinerade pp, implantat, hormonspiral, akutpreventivmedel Lynestrenol Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen Desogestrel Kombinerade pp, oralt mellandosgestagen Etonogestrel Kombinerad vaginal ring, implantat Norgestimat Kombinerade pp Norelgestromin Kombinerad transdermal metod Drospirenon Kombinerade pp Medroxyprogesteronacetat Depå-injektion Antikonception WS, 2005. 5

Kombinerad hormonell antikonception Glömd tablett, plåster eller ring Den kontraceptiva effekten förutsätter regelbundet tablettintag Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är minimal, risken är störst i början eller slutet av en behandlingsperiod, då barriärmetod rekommenderas som komplement den närmaste veckan Om det gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åtgärder enligt SPC/FASS Akut-p-piller kan användas om oskyddat samlag skett under tablettuppehållet Antikonception WS, 2005. 6

Kombinerad hormonell antikonception Glömd tablett, plåster eller ring, forts Plåstret är avsett att användas under en vecka men den kontraceptiva effekten kvarstår ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar Den plåsterfria perioden får inte överskrida 7 dagar Vaginal ring Är avsedd att användas kontinuerligt under tre veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka Den kontraceptiva effekten kvarstår även om ringen tas ut under max 3 timmar per dygn Antikonception WS, 2005. 7

Kombinerad hormonell antikonception Biverkningar Blödningar och amenorré Spotting förekommer inte sällan inledningsvis och är vanligare vid oregelbundet tablettintag Olaga blödning kan också vara tecken på infektion, dysplasi eller cervixcancer, som bör uteslutas Initiala stänkblödningar försvinner ofta efter 2-3 cykler, i annat fall rekommenderas preparatbyte Vissa belägg finns för att intravaginal behandling ger bättre blödningskontroll än orala monofasiska kombinationspreparat med levonorgestrel Graviditet bör uteslutas om bortfallsblödning uteblir två cykler i rad Antikonception WS, 2005. 8

Kombinerad hormonell antikonception Biverkningar Övriga biverkningar Ofta dosberoende, lindriga och övergående Likartat mönster för p-piller, plåster och vaginal ring Vaginala symtom är vanligare för vaginal ring Vid plåsteranvändning förekommer hudirritation och bröstspänningar är vanligare än vid jämförbart p-piller Humörförändringar, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pigmentering och flytningar kan förekomma Blödningsrubbningar och effekter på humöret vanligaste orsakerna till avbrott i behandlingen Vid kvarstående besvär efter 2-3 månader kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas Antikonception WS, 2005. 9

Kombinerad hormonell antikonception Gestageners androgenicitet Flera av de gestagener som finns (som del i en kombinerad metod eller som gestagenmetod) har en svag antiöstrogen – androgen effekt Gestagen kan hos känsliga individer ge upphov till t ex akne. I kombinerade metoder uppvägs ofta denna effekt av östrogenet Vid alla kombinerade metoder reduceras endogen testosteronproduktion med cirka 50% pga ovulationshämning Levonorgestrel och noretisteron har experimentellt visats ha starkast bindning till androgenreceptorn. Få kontrollerade jämförande biverkningsstudier avseende gestagener finns dock Antikonception WS, 2005. 10

Kombinerad hormonell antikonception Nytta-risk bedömning Hälsoeffekter enligt studier på högdoserade kombinationspreparat. Motsvarande studier saknas för lågdoserade men likartad effekt är trolig: Risk för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår 10-15 år efter avslutad behandling Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller Funktionella ovarialcystor minskar i förekomst Förekomst av järnbristanemi minskar Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt Antikonception WS, 2005. 11

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Risk i relation till pågående/avslutad behandling: Pågående behandling: RR = 1,24 (1,15–1,33) ≤ 4 år efter avslutad behandling: RR = 1,16 (1,08–1,23) 5–9 år efter avslutad behandling: RR = 1,07 (1,02–1,3) ≥ 10 år efter avslutad behandling: RR = 1,01 (0,96–1,05) Behandlingens längd, dos eller typ av kombinerad hormonell antikonception : Liten betydelse för riskökningens storlek Ålder vid start av behandling: * före 20 års ålder RR = 1,22 (1,17 -1,26) * 20 - 24 års ålder RR= 1,04 (1.02 -1,06) * 25 - 29 års ålder RR = 1,06 (1,03 -1,08) Riskökningen gäller främst mindre avancerade tumörer: RR för tumör som spritts utanför bröstet jf lokaliserad tumör = 0,88 (0,81–0,95) Antikonception WS, 2005. 12

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Uppskattad absolut risk (antal extra fall av bröstcancer) bland 10 000 kvinnor som tar kombinerad hormonell antikonception under fem år och följs upp under tio år efter avslutad behandling: Vid användning mellan 16 och 19 års ålder förväntas vid 30 års ålder 0,5 extra fall Vid användning mellan 20 och 24 års ålder förväntas vid 35 års ålder 1,5 extra fall Vid användning mellan 25 och 29 års ålder förväntas vid 40 års ålder 4,7 extra fall Antikonception WS, 2005. 13

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer Betydelsen av egna riskfaktorer, framför allt bröstcancer i släkten: Hos kvinnor med kombinerad hormonell antikonception förefaller inte risken ökas ytterligare vid förekomst av riskfaktorer för bröstcancer Kunskapsläget är oklart för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor, syster eller hos kvinna med påvisad ”bröstcancergen”) Antikonception WS, 2005. 14

Cancerrisk och hormonella preventivmetoder Bröstcancer En liten riskökning under pågående behandling Relativ riskökning: cirka 20% hos kvinnor under pågående behandling jämfört med kvinnor som inte använder COC, betydelsen varierar med åldern Uppskattad absolut riskökning: låg i ung ålder och stigande med ökande ålder Riskökningen tycks något högre vid påbörjad behandling före 20 års ålder, men minskar och försvinner sannolikt inom 10 år efter avslutad behandling Antikonception WS, 2005. 15

Cancerrisk och hormonella preventivmetoder Bröstcancer, forts Riskökningen i samband med p-piller är mindre för mer utbredda tumörer jf med lokaliserade Studierna ger inte belägg för ett högre antal extra fall pga p-pillerbehandling hos kvinnor med riskfaktorer för bröstcancer. Uppgifter om sammantagen risk för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer medger ingen säker slutsats, men hormonella antikonceptionsmedel bör till denna grupp användas återhållsamt. Inga säkra belägg finns för att risken för bröstcancer efter postmenopausal hormonbehandling påverkas av tidigare p-pillerbehandling. Antikonception WS, 2005. 16

Cancerrisk och hormonella preventivmetoder, forts Cervixneoplasi Många epidemiologiska studier har försökt klarlägga sambandet mellan kombinerade p-piller och risken för invasiv cervixcancer och cancer in situ En svårighet är att uppskatta om/i vilken grad verkan av HPV påverkas av hormonerna i p-piller Samfälld analys av data från 28 studier visar att risken för cervixneoplasi ökar med ökande tid av p-piller användning, dock oklar innebörd då det är okänt om och hur länge riskökningen kvarstår efter avslutad behandling Kombinerade p-piller kan sannolikt underlätta att infektion med HPV utvecklas till cervixneoplasi Antikonception WS, 2005. 17

Kombinerad hormonell antikonception Risk för – venös tromboembolism (VTE) All kombinerad hormonell antikonception ger ökad risk Störst risk under det första året för förstagångsanvändare Risken ökar med ökande östrogendos och sammanhänger även med typ av gestagen Uppskattad risk är 2-4 fall/10 000 användarår jämfört med 0,5-1 fall för icke-användare och 6 fall/10 000 graviditeter Risken att dö i VTE under p-pilleranvändning uppskattas till 8-14 fall/1 miljon användare/år Högre risk för VTE med p-piller innehållande desogestrel jämfört med levonorgestrel För flera ’gamla’ gestagener saknas tillförlitliga data För kombinationer med nya gestagener pågår studier avseende jämförande trombosrisk Antikonception WS, 2005. 18

Vid riskfaktorer för VTE bör andra metoder övervägas Kombinerad hormonell antikonception Risk för – venös tromboembolism (VTE), forts VTE kan inträffa utan känd förekomst av riskfaktorer, men risken kan påverkas av ärftliga/förvärvade riskfaktorer Vid riskfaktorer för VTE bör andra metoder övervägas Vid förskrivningen informeras kvinnan om att kombinerad hormonell antikonception bör sättas ut före planerad operation Vid långa flygresor rekommenderas regelbundna benrörelser och riklig dryck Då riskbilden för trombos förändras under en kvinnas liv bör nya riskfaktorer efterfrågas vid varje förskrivningstillfälle Rutinmässig screening för trombofili innan förskrivning rekommenderas inte Antikonception WS, 2005. 19

Hjärtsvikt, hjärtsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom SLE Riskfaktorer för djup ventrombos att ta hänsyn till vid användning/förskrivning av kombinerad hormonell antikonception Ålder >35 år Obesitas Rökning Tidigare djup ventrombos Djup ventrombos hos föräldrar, syskon Förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbning, såsom: antitrombinbrist protein C-brist protein S-brist faktor V Leiden mutation APC-resistens utan F V Leiden Protrombinmutation Dysfibrinogenemi höga nivåer av faktor IIIV hyperhomocysteinemi Hjärtsvikt, hjärtsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom SLE Lupusantikoagulans Antifosfolipidsyndrom Inflammatorisk tarmsjukdom Myeloproliferativa tillstånd Malignitet Polycytemia vera Kirurgi Immobilisering Antikonception WS, 2005. 20

Kombinerad hormonell antikonception Risk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom, blodtrycksförhöjning Hjärtinfarkt/stroke mycket ovanligt hos kvinnor i fertil ålder, risken ökar dock 2-5 gånger vid användning av kombinerade p-piller Riskökningen starkt korrelerad till ålder >35 år, rökning, hyperlipidemi, diabetes mellitus med vaskulära komplikationer och hypertoni Motsägelsefulla studier vad gäller hjärtinfarkt, men ingen säker påvisad skillnad finns mellan olika preparat Ingen skillnad i risk för stroke mellan olika typer av kombinerade p-piller Hos ett fåtal kan blodtryckshöjning uppträda och kontroller ingår i uppföljningen av den antikonceptionella behandlingen Vid upprepade mätningar >140/90 bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och blodtrycket följas upp Antikonception WS, 2005. 21

Hur väljer man kombinerad hormonell antikonception? För kontraindikationer se aktuell SPC/FASS Som förstahandsval vid nyförskrivning: monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel rekommenderas Vid fortsatt förskrivning bör hänsyn tas till upplevda biverkningar Det finns sällan skäl att rekommendera högdoserade kombinerade p-piller Antikonception WS, 2005. 22

Miljöeffekter Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster eller vaginalring efter avslutad behandling För att undvika skadlig inverkan på vattensystemet ska dessa kasseras enligt särskilda föreskrifter Använda plåster och vaginalringar kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa, lämnas annars till apoteket Antikonception WS, 2005. 23

Gestagenmetoder Högdosgestagen Medroxiprogesteronacetat (Depo-Provera) ges som intramuskulär injektion, 150 mg var tredje månad, med mycket hög effektivitet Mellandosgestagener Desogestrel 75 µg för oralt bruk (Cerazette) är mellandoserat med högre aktiv gestagendos än i klassiska minipiller men normalt lägre än i kombinerade preparat. Mycket hög effektivitet Subkutana implantat med levonorgestrel (Jadelle 2 stavar/5 år) och med etonogestrel (Implanon 1 stav/3 år). Mycket hög effektivitet Antikonception WS, 2005. 24

Gestagenmetoder Lågdosgestagen Till de lågdoserade räknas minipiller, som innehåller: noretisteron (Mini-Pe) lynestrenol (Exlutena) Hit hör även hormonspiral (Levonova) Minipiller är mindre effektiva än högre doserat gestagen och effektiviteten är i hög grad beroende av compliance Den låga dosen innebär möjligen en lägre effekt hos kvinnor med högt BMI Antikonception WS, 2005. 25

Gestagenmetoder Verkningsmekanismer Gestagener påverkar insöndringen från hypothalamus-hypofys av GnRH, LH och FSH, vilket leder till dosberoende påverkan av ovariets aktivitet Livmoderslemhinnans tillväxt påverkas, livmoderhalsens sekret blir tjockt och svårgenomträngligt för spermier Depo-Provera hämmar ovariefunktionen kraftigt, vilket leder till anovulation och östrogennivåer som kan vara på postmenopausala nivåer Mellandoserade gestagener hämmar ovariefunktionen i mindre grad vilket ger större endogen östrogenproduktion Antikonception WS, 2005. 26

Gestagenmetoder Verkningsmekanismer Minipiller utövar sin effekt främst via inverkan på cervixsekret och endometrium Ovarialfunktionen påverkas i olika grad hos vissa kvinnor, östrogenproduktionen endast i mindre utsträckning Glömd tablett Glömskemarginalen för minipiller är högst 3 timmar Glömskemarginalen är 12 timmar för mellandoserade Cerazette, vilket motsvarar den för kombinerade p-piller Antikonception WS, 2005. 27

Gestagenmetoder Biverkningar Blödningsmönstret Alla gestagenmetoder påverkar blödningsmönstret Med Depo-Provera förekommer initialt oregelbundna blödningar, som minskar med tiden. Omkring 50% av kvinnorna utvecklar amenorré efter 1 års behandling Oregelbundna blödningar och/eller amenorré kan förväntas hos merparten av kvinnor som använder mellandoserade gestagenmetoder Minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka 1/3 Noggrann information angående blödningsmönstret är avgörande för compliance Antikonception WS, 2005. 28

Gestagenmetoder Biverkningar, forts Effekter av Depo-Provera på benmassan Negativa effekter på benmassan har visats hos kvinnor <19 år därför bör preparatet förskrivas endast i undantagsfall till unga kvinnor Även hos kvinnor >19 år som använt Depo-Provera mer än 2 år har setts förlust av benmassa, dock med snar återgång till normalvärden efter avslutad behandling Depo-Provera bör endast användas för lång tids antikonception när andra metoder är olämpliga I nytta-risk bedömningen bör ingå förekomst av andra riskfaktorer för osteoporos Risken för benförlust med övriga preparat är marginell Antikonception WS, 2005. 29

Gestagenmetoder Biverkningar, forts Andra biverkningar Vissa androgena biverkningar förekommer, tex akne, gäller i synnerhet levonorgestrel Övriga biverkningar är viktökning, huvudvärk, humörförändringar Ovarialcystor och ektopisk graviditet Främst lågdosgestagener ökar risken för benigna ovarialcystor (funktionella cystor), som upptäcks vid rutinundersökning eller pga smärtor och oftast försvinner inom ett par månader Minipiller kan ge en liten ökad risk för ektopisk graviditet Antikonception WS, 2005. 30

Gestagenmetoder Biverkningar, forts Venös tromboembolism och ischemisk hjärtsjukdom Gestagener tycks inte öka risken för VTE eller kardiovaskulär sjukdom, dock osäkert kunskapsunderlag Cancerrisk Ingen säker riskökning för bröstcancer har påvisats för gestagena metoder, i det fåtal studier som gjorts Inga data talar heller för påverkan på risken för endometrie-, cervix- eller ovarialcancer Vid stark ärftlighet för bröstcancer gäller samma försiktighet som för kombinerade hormonella metoder Antikonception WS, 2005. 31

Koppar- och hormonspiral Kopparytan bör vara > 250 mm2 och kopparspiralen ha god dokumentation avseende effektivitet och användningstid Verkningsmekanism Kopparspiralens joner gör spermierna funktionsodugliga och förhindrar därmed fertilisering Hormonspiralen gör livmoderslemhinnan tunn och inaktiv och sekretet i livmoderhalsen segt och svårgenomträngligt Kopparspiral med kopparyta > 250 mm2 och hormonspiral ger mycket högt graviditetsskydd. Möjligheten att bli gravid återkommer snabbt när spiralen avlägsnats Positiva effekter av spiralanvändning Hormonspiral ger minskad blödningsmängd och minskad anemirisk och kan vara ett alternativ till hysterektomi Kopparspiral tycks kunna minska risken för endometriecancer Antikonception WS, 2005. 32

Koppar- och hormonspiral, forts Risk för genital infektion Spiral ökar i sig inte risken för genital infektion men ger inget skydd mot uppåtstigande infektion vid STI Risk för salpingit vid spiralanvändning är kopplat till sexuellt riskbeteende Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om hon varit gravid eller inte Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning Inför insättning ska infektion uteslutas Antibiotikaprofylax rekommenderas i normalfallet inte Antikonception WS, 2005. 33

Koppar- och hormonspiral, forts Kontraindikationer Pågående genital infektion Graviditet Uterusanomalier och stora myom som deformerar kaviteten. Varningar Vid svår dysmenorré och/eller riklig mens är kopparspiral i regel inte förstahandsalternativ, då dessa problem kan öka ytterligare Tidigare genomgången ektopisk graviditet är inte en kontraindikation för användning av kopparspiral med stor kopparyta eller hormonspiral. Antikonception WS, 2005. 34

Koppar- och hormonspiral, forts Biverkningar – kopparspiral Riklig menstruation, ökad dysmenorré Vid mellanblödningar hos kvinna med tidigare regelbundna blödningar bör infektion eller partiell utstötning uteslutas. Vid kvarstående blödningsproblem bör spiralen avlägsnas Biverkningar – hormonspiral Initialt ofta mycket småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré Vid riklig blödning bör utstötning misstänkas. Funktionella ovarialcystor Antikonception WS, 2005. 35

Koppar- och hormonspiral, forts Insättning och uppföljning Perforation vid insättning är sällsynt men risken bör speciellt beaktas vid insättning under laktationsamenorré Kopparspiral kan sättas in när som helst under menscykeln om graviditet kan uteslutas Hormonspiral bör sättas in strax efter avslutad mens Pågående infektion bör uteslutas genom noggrann anamnes, undersökning och ev provtagning Återbesök rekommenderas efter 6-12 veckor och därefter vid problem eller önskemål om uttagning. Utstötning förekommer i cirka 5% av fallen, vanligast under det första året Antikonception WS, 2005. 36

Koppar- och hormonspiral, forts Vad gör man om trådarna inte syns? Man bör förvissa sig om att spiralen inte är utstött. Både kopparspiral och hormonspiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud. Vid kvarstående osäkerhet kan röntgenundersökning övervägas. Vad gör man vid spiralgraviditet? Extrauterin graviditet bör uteslutas, särskilt vid graviditet med hormonspiral Spiralen skall snarast avlägsnas, kvarvarande kopparspiral leder till kraftigt ökad risk för sent missfall och prematur förlossning, men inte fostermissbildning, få graviditeter med hormonspiral finns beskrivna Antikonception WS, 2005. 37

Barriärmetoder Kondom Enda reversibla preventivmetoden för män Lättillgänglig Gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning Ger bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner (STI) och bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter Kan minska ollonets känslighet vilket kan vara en fördel vid prematur ejakulation, men en nackdel vid erektionsstörningar. För gummiallergiker finns latexfria kondomer. Antikonception WS, 2005. 38

Barriärmetoder Pessar Gummikupa som täcker portio och övre delen av vaginas framvägg Olika storlekar finns, inprovning hos barnmorska eller läkare nödvändig Största möjliga storlek som inte ger obehag ska användas Inprovningen bör göras omsorgsfullt och informationen bör vara detaljerad, kvinnan bör få prova att ta ut och sätta in pessaret vid rådgivningstillfället Kan sättas in när som helst före samlaget och bör lämnas på plats minst 6 timmar efteråt, totalt max 24 timmar Antikonception WS, 2005. 39

Barriärmetoder Pessar, forts Ger gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning Latexfria pessar finns Bör användas med spermiedödande medel Tillgängliga spermiedödande medel har inte visats skydda mot STI Risk för överföring av HIV tycks ökad med spermiedödande medel vilket kan förklaras av den vävnadsirriterande effekten på vaginalepitelet Antikonception WS, 2005. 40

Naturliga metoder Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil, dvs fem dagar före till och med en dag efter ägglossningen Metoden förutsätter att tidpunkten för ägglossning kan fastställas Ägglossning inträffar oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens och efter att ägglossningen skett stiger basaltemperaturen 0,5° C Vid regelbunden menscykel på 28 dagar skall oskyddat samlag undvikas från dag 10 t o m dag 16 Antikonception WS, 2005. 41

Naturliga metoder, forts Metoden att fastställa ägglossning kan förbättras genom t ex regelbunden temperaturmätning eller Billingsmetoden för undersökning av cervixsekret Billingsmetoden kan tillämpas även vid oregelbundna menstruationer Med p-dator kan kvinnan fastställa sin fertila period med hjälp av teststickor, vars resultat kan lagras i datorn och ge påminnelse om fertila dagar. Metoden kräver regelbundna menstruationer Avbrutet samlag innebär att samlaget avslutas före mannens ejakulation. Tillförlitligheten beror på hur väl mannen kan kontrollera sin ejakulation Antikonception WS, 2005. 42

Naturliga metoder Laktationsamenorré Laktatationsamenorré under de första 6 månaderna efter en förlossning vid full amning innebär mycket låg graviditetsrisk (0,8-1,2%) och kan därför rekommenderas som enda preventivmetod till de kvinnor som uppfyller följande förutsättningar: Antikonception WS, 2005. 43

Post-koital antikonception Akut p-piller 1,5 mg levonorgestrel är en effektiv metod för att förhindra oönskad graviditet efter ett oskyddad samlag. Hela dosen bör tas samtidigt Metoden hämmar eller förskjuter ägglossningen och påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation Effektiviteten är 95% inom 24 timmar, 85% inom 25-48 timmar och kring 60% efter 49-72 timmar Kopparspiral som akutmetod Den mest effektiva akutpreventivmetoden med hämning av fertilisering och eventuell implantation Insättning kan ske upp till 120 tim efter det oskyddade samlaget Samma kontraindikationer som vid reguljär spiralanvändning Antikonception WS, 2005. 44

Post-koital antikonception - råd Akut-p-piller (eller ev kopparspiral) bör erbjudas alla som söker efter oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet, oavsett när i menscykeln samlaget inträffat Akut-p-piller ersätter inte reguljära preventivmetoder och är dessutom mindre effektiva Akut-p-piller kan rekommenderas vid glömda p-piller. Kvinnan bör fortsätta direkt med sin normala p-pillerkarta Samtidig preventivmedelsrådgivning bör ges. Användning av akut p-piller kan upprepas i samma menscykel, men graviditetsskyddet blir väsentligen försämrat och risk för blödningsrubbning ökar Akut-p-piller kan ej avbryta/skada en etablerad graviditet Akut-p-piller ökar inte risken för ektopisk graviditet Antikonception WS, 2005. 45

Kravet på metodens effektivitet är högt eftersom fertiliteten är hög Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Unga kvinnor Kravet på metodens effektivitet är högt eftersom fertiliteten är hög Metoderna bör vara snabbt reversibla och lätta att använda Ev. begränsad kunskap om sjukdomshereditet, uppfatta risker annorlunda än vuxna och ha oregelbunden dygnsrytm Information om möjliga initiala obehag vid användning av hormonella preventivmetoder, men dessa avtar vanligen efter några månader Stor risk för STI, bör beaktas vid rådgivning/uppföljning, provtagning för tex klamydia bör erbjudas generöst Förhållningssättet till sexualitet och preventivmedelsrådgivning kan påverkas av kultur och subkultur Antikonception WS, 2005. 46

Alternativ är mellandoserade gestagentabletter Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Unga kvinnor, forts Vid nyförskrivning av kombinerade p-piller rekommenderas monofasisk metod med levonorgestrel för minimerad VTE-risk Alternativ är mellandoserade gestagentabletter Implantat, p-plåster eller p-ring kan vara ett bra andrahandsalternativ till kvinnor med oregelbundna tider eller andra svårigheter med följsamheten Kostnadsaspekten och en okänd risk för VTE vid kombinations-metoder med nyare gestagener skall beaktas Blödningsrubbningar förekommer ofta vid användning av gestagena metoder, rådgivning/uppföljning viktig Minipiller är mindre effektiva till denna grupp pga låg hormondos, men kan förskrivas till kvinnor som klarar noggrant och regelbundet intag Antikonception WS, 2005. 47

Oklart hur effektiv kondom är som ensam preventivmetod hos unga par Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Unga kvinnor, forts Depo-Provera rekommenderas inte till kvinnor <19 år pga risk för påverkan på benmassan. Om det ändå förskrivs ska behandlingstiden vara max 2 år Spiral inte förstahandsmetod till mycket unga kvinnor, men kan vara ett alternativ vid fast parrelation Pga risken för STI rekommenderas oftast kondom som komplement till annan preventivmetod, i synnerhet i början av relationen Oklart hur effektiv kondom är som ensam preventivmetod hos unga par Andra familjeplaneringsmetoder, såsom Billingmetoden, kräver stor noggrannhet, kroppskännedom och regelbunden menscykel Antikonception WS, 2005. 48

Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Ammande kvinnor Om kvinnan ammar fullt, har amenorré och det är mindre än 6 månader sedan förlossningen är risken för graviditet mycket låg, 0,8-1,2% Omkring 6 månader efter förlossningen och i många fall tidigare, kan finnas behov av preventivmedel Fertiliteten är nedsatt under amning och man kan därför rekommendera t ex barriärmetoder Idag avråder man från kombinerade hormonella metoder vid amning eftersom östrogen visats minska mjölkproduktionen, men entydiga studieresultat saknas Antikonception WS, 2005. 49

Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Ammande kvinnor, forts Vid önskemål om hormonell antikonception under amning kan man rekommendera lågdos- eller mellandosgestagen från 6-8 veckor efter barnets födelse, då förmågan att metabolisera gestagen anses ha mognat Alla steroider passerar över till bröstmjölk men den mängd gestagen som passerar ät liten Koppar- eller hormonspiral kan också sättas in under amningen, den senare dock tidigast 6-8 veckor efter partus Perforationsrisken är ökad vid laktationsamenorré, uterus är då liten och tunnväggig pga östrogenbrist Antikonception WS, 2005. 50

Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Den reproduktiva periodens senare del Majoriteten av kvinnor med regelbundna menstruationer har ovulatoriska cykler oavsett ålder Preventivmedelsanvändning rekommenderas tills ett år efter den sista menstruationen hos en kvinna runt 50. Fruktsamheten minskar dock kraftigt från 40-45 års ålder och därför kan barriärmetoder eller minipiller vara goda alternativ Moderna kopparspiraler är långverkande och man kan avstå från byte hos kvinnor över 40 som fått den insatt i 40-årsåldern eller senare och ta ut den senast ett år efter menopaus Antikonception WS, 2005. 51

Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden Den reproduktiva periodens senare del, forts Problem med långvariga och rikliga menstruationer blir vanligare med stigande ålder, därför har hormonspiral speciella fördelar för kvinnor efter 35-40 årsåldern Hormonspiral ger påtagligt minskad blödningsmängd men kan ge mellanblödningar de första månaderna Vid hormonbristsymtom i klimakteriet kan hormonspiral användas som gestagentillägg vid östrogensubstitution Depo-Provera kan övervägas men bör föregås av en bedömning av riskfaktorer för osteoporos, särskild hos kvinnor >45 eller vid användning >2 år Hos kvinnor >40 bör nyttan vägas mot riskerna med kombinerade hormonella metoder Antikonception WS, 2005. 52

Antikonception vid speciella tillstånd Genomgången ektopisk graviditet En ovulationshämmande metod väljs företrädesvis, tex kombinerade hormonella metoder, Depo-Provera eller mellandoserad gestagenmetod Hormonspiral ger ett mycket säkert skydd även mot ektopisk graviditet och kan också användas, liksom kopparspiral med stor kopparyta Vid påvisad graviditet hos användare av koppar- eller hormonspiral bör risken för ektopisk graviditet beaktas, eftersom en stor andel av de få graviditeter som inträffar är ektopiska, speciellt vid användning av hormonspiral Antikonception WS, 2005. 53

Antikonception vid speciella tillstånd Sexuellt överförbara infektioner (STI) Spiral ska ej sättas in vid pågående infektion och bör ej heller rekommenderas till kvinnor med hög risk för bakteriell STI Tidigare genomgången salpingit är dock inget hinder för spiral och spiralen behöver inte heller tas ut vid en påvisad nedre genital infektion, inkl klamydiainfektion Vid tetracyklinbehandling under en kortare period mot tex klamydia finns ingen ökad risk för läkemedelsinteraktion med orala hormonella preventivmetoder Antikonception WS, 2005. 54

Antikonception vid speciella tillstånd HIV-Infektioner Kvinnor med HIV-infektion och deras partner bör få noggrann preventivmedelsinformation Kondom ger skydd mot HIV-smitta om den används konsekvent vid varje samlag och under hela samlaget Kvinnan bör också rekommenderas en högeffektiv preventivmetod som tillägg. Alla metoder kan användas Inga data talar för att hormonell antikonception påverkar förloppet av en HIV-infektion Vissa antivirala läkemedel interagerar med hormonella antikonceptionsmedel (se FASS) Antiretrovirala medel kan vara teratogena Antikonception WS, 2005. 55

Antikonception vid speciella tillstånd Obesitas Hög- eller mellandoserade gestagener, spiral eller barriärmetoder rekommenderas i första hand vid BMI > 30 Om Depo-Provera valts till kvinnor med BMI ≥ 35 bör man förvissa sig om att injektionen sker intramuskulärt Pga påtagligt ökad risk för VTE bör kombinerade hormonella metoder enbart förskrivas när andra metoder är olämpliga Risken för ischemisk hjärt-kärlsjukdom är ökad vid fetma Nedsatt effektivitet av hormonell antikonception föreligger Kirurgisk sterilisering medför större komplikationsrisk Antikonception WS, 2005. 56

Användning av kombinerade hormonella metoder avrådes Antikonception vid speciella tillstånd VTE (genomgången, hereditet eller ökad risk) Användning av kombinerade hormonella metoder avrådes Barriärmetoder, gestagenmetoder eller spiral kan användas Antikonception WS, 2005. 57

Antikonception vid speciella tillstånd Risk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom Vid känd/misstänkt TIA, stroke, angina pectoris eller hjärtinfarkt avråds från kombinerade hormonella metoder Vid känd hyperlipidemi, hypertoni, starkt ärftlig belastning för ischemisk hjärt-kärlsjukdom samt rökning hos kvinnor >35 avråds från kombinerade hormonella metoder Sterilisering, barriärmetoder, gestagenmetoder, koppar- eller hormonspiral kan användas Kopparspiral lämpar sig inte för patienter som behandlas med antikoagulantia pga risk för mycket riklig mens Ett samband mellan måttlig blodtrycksstegring och kombinerade p-piller har konstaterats Blodtycket bör kontrolleras årligen vid användning av kombinerade hormonella metoder Antikonception WS, 2005. 58

Antikonception vid speciella tillstånd Diabetes mellitus Alla moderna högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad diabetes hos unga kvinnor (<35 år) som saknar andra riskfaktorer Hos diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer eller vaskulära komplikationer eller är äldre än 35 år bör kombinerade hormonella metoder ej användas Låg- eller mellandosgestagener, hormon- eller kopparspiral kan övervägas liksom sterilisering Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid anamnes på graviditetsdiabetes Antikonception WS, 2005. 59

Antikonception vid speciella tillstånd Maligna och premaligna tillstånd i reproduktionsorganen Vid förstadier till cervixcancer (dysplasi, atypi) kan alla preventivmetoder användas Vid påvisad bröstcancer bör hormonell preventivmetod (inkl hormonspiral) ej användas Sterilisering, barriärmetod eller kopparspiral rekommenderas Kvinnor som har riskfaktorer för bröstcancer anses inte öka den risken genom användning av kombinerade hormonella metoder Vid stark hereditet för bröstcancer bör kombinerade hormonella metoder endast användas i undantagsfall Antikonception WS, 2005. 60

Antikonception vid speciella tillstånd Leversjukdomar Hormonella preventivmetoder bör ej användas av kvinnor med aktiv leversjukdom eller levercirrhos Sterilisering, barriärmetod eller kopparspiral rekommenderas Vid genomgången leversjukdom med normaliserade värden kan alla preventivmetoder användas, men levervärden bör följas initialt vid hormonell metod Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid gallsten, tidigare genomgången gallstenssjukdom eller vid anamnes på graviditetshepatos Antikonception WS, 2005. 61

Antikonception vid speciella tillstånd Migrän Vid okomplicerad migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas men alternativ till kombinerad hormonell metod bör övervägas efter 35 Pga något högre risk för stroke bör kvinnor med migrän av fokal typ avrådas från kombinerad hormonell metod Kvinnor vars migrän förvärras eller debuterar under kombinerad hormonell preventivmetod bör rekommenderas annan metod Samtidig användning av ergotaminpreparat och p-piller bör undvikas Antikonception WS, 2005. 62

Antikonception vid speciella tillstånd Epilepsi Vissa antiepileptika, tex karbamazepin, fenytoin och fenobarbital kan via enzyminduktion öka metabolismen och försämra effekten av hormonella metoder Hormonspiral kan dock användas pga dess i huvudsak lokala effekt. Inget vetenskapligt underlag finns för användande av tex dubbel dos av p-piller Om hormonell metod önskas men otillräcklig effekt riskeras pga enzyminduktion, kan Depo-Provera övervägas, dock bör effekten på benmassan beaktas Lamotrigin tycks inte försämra effekten av hormonella metoder, men dessa kan försämra effekten av lamotrigin Antikonception WS, 2005. 63

Antikonception vid speciella tillstånd Akne Alla kombinerade metoder förbättrar i allmänhet akne genom att östrogen inducerar bildning av SHBG som binder testosteron och gestagen Flera gestagener har en svag egen androgen effekt Hos kvinnor med akne bör kombinationspreparat med ett gestagen med mindre androgena egenskaper väljas i första hand Samtidig aknebehandlig med tetracyklin påverkar inte metodens effektivitet negativt Gestagenmetoder, speciellt de med levonorgestrel, bör undvikas till kvinnor med akne Antikonception WS, 2005. 64

Antikonception vid speciella tillstånd Porfyri Hormonella metoder kontraindicerade vid akut intermittent porfyri Vid andra porfyriformer bör Porfyricentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset kontaktas för rådgivning Kirurgi Hormonella metoder bör pga trombosrisk utsättas 4 veckor före elektiva kirurgiska ingrepp Vid akut kirurgi, större trauma, svåra sjukdomar med immobilisering och frakturer på nedre extremiteter bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och trombosprofylax ges Vid gipsning av nedre extremitet av annan orsak än fraktur bör trombosprofylax övervägas Antikonception WS, 2005. 65

Läkemedelsinteraktioner Andra läkemedels effekter på hormonella metoder Interaktioner som ger minskade plasmakoncentrationer av steroider kan innebära ökad risk för blödningsrubbningar och graviditet Enzyminducerande läkemedel kan minska effektiviteten för alla hormonella antikonceptionsmedel med systemisk effekt, men sannolikt inte för hormonspiral Risken för minskad effektivitet torde vara störst vid användning av mellan-/lågdoserade gestagenmetoder. Vid behandling med enzyminducerande läkemedel bör dessa metoder undvikas Svår diarré och behandling med medicinskt kol kan försämra absorptionen av peroralt intagna steroider, varför kompletterande skydd då bör användas Antikonception WS, 2005. 66

Läkemedelsinteraktioner Andra läkemedels effekter på hormonella metoder, forts Vid samtidig behandling med potenta enzyminducerare, såsom rifampicin, vissa HIV-läkemedel, antiepileptika såsom karbamazepin, fenytoin och fenobarbital, och kombinerade hormonella metoder rekommenderas tillägg av barriärmetod eller byte till icke-hormonell metod Naturläkemedel med Johannesört för egenvårdsbehandling av lätt nedstämdhet och oro orsakar enzyminduktion och bör avrådas den som vill använda hormonell antikonception Tilläggsmetod bör användas samtidigt och upp till 2-3 veckor efter att preparatet satts ut eftersom enzyminduktion avtar långsamt Antikonception WS, 2005. 67

Läkemedelsinteraktioner Andra läkemedels effekter på hormonella metoder, forts Få data tyder på att användning av bredspektrum-antibiotika leder till minskade plasmakoncentrationer eller nedsatt effektivitet av hormonella metoder, men sådan behandling bör möjligen föranleda extra information om betydelsen av regelbundet tablettintag Hormonella metoders effekt på andra läkemedel Steroider kan även påverka metabolismen för andra läkemedel via enzymhämning eller -induktion P-piller ger minskade plasmakoncentrationer av lamotrigin och möjligen ökat dosbehov för bibehållen antikonvulsiv effekt. Då p-pillret utsätts ökar lamotrigins koncentration, vilket kan resultera i biverkningar om inte dosen minskas Antikonception WS, 2005. 68