Koagulation och antikoagulantia Farmakologi Koagulation och antikoagulantia Anna Asplund Persson Linnéuniversitetet

Tromboemboliska sjukdomar Trombos Trombocyter (TC) i blodet aggregerar och bildar trombmassa (klumpar) som kan hindra blodflödet Embolus Trombmassa som lossnar och far runt i cirkulationen och som fastnar när kärlen blir för små.

Riskökning beror på Försämrat flöde Förändringar i kärlvägg Tex på lässidan av en venklaff –dåligt eller obefintligt blodflöde Förändringar i kärlvägg Förändringar av blodets sammansättning

Skadat blodkärl Antikoagulantia Trombocythämmare Fibrinolytika

Olika behandlingar av tromboemboliska sjukdomar Antikoagulantia Reducerar koagulationsförmåga Trombocytaggregationshämmare Minskar trombocytaktivering och adhesion Fibrinolytika Ökad nedbrytning (spjälkning) av fibrin

Antikoagulantia: minskar fibrinbildning Hepariner binder antitrombin III  trombininaktivering och hämning av flera koagulationsfktorer  minskad trombosbildning Vitamin K-antagonister Warfarin Hämmar bildning av faktor II, VII, IX, X Koagulationsfaktorer i koagulationskaskaden IX, X, VII Xa protrombin Warfarin XIIa, XIa, IXa, trombin Warfarin fibrinogen Antitrombin III och heparin (Stabilt koagel bildas) fibrin Röda pilar = hämning

Olika typer av heparin Ofraktionerat heparin – standardheparin Stor molekyl Lågmolekylärt heparin = LMH Liten molekyl Har högre biotillgänglighet än standardheparin

Vit K-antagonisten Warfarin (Waran) Hämmar syntes av vissa koagulationsfaktorer som kräver vit K för bildning Effekt efter 5-7 dagar Hämmar bildning av protein C och S Ökad trombosbildning efter 5-7 timmar

Biverkningar av antikoagulantia Heparin (smalt terapeutiskt index) standardheparin: Ökad blödningsrisk vid för hög dosering Lågmolekylärt heparin: doseras/kg kroppsvikt och blödningstiden behöver ej kontrolleras Kan minska antalet trombocyter och ge osteoporos (risken mindre med LMH)

Biverkningar av antikoagulantia forts. Warfarin Blödning från näsa, tandkött, mage-tarm, urinvägar och hud ökar Allvarlig blödning (inklusive hjärnblödning) hos 2-5% Allvarligare biverkningar vanligare hos äldre

Antikoagulantia används bl.a. vid Djup ventrombos Lungemboli Arteriell tromboemboli Efter hjärtklaffoperation Inför konvertering av förmaksflimmer Kroniskt förmaksflimmer Maligna sjukdomar

Används också i Profylaktiskt efter operation Efter ortopediskt ingrepp av större fraktur Operationstid mer än 90 min P-piller som inte har satts ut minst en månad innan op. Tidigare tromboembolism Övervikt BMI >30 Maligna sjukdomar mm Patient som immobiliserats och som har känd koagulationsrubbning

Generiska namn (antikoagulantia) Vitamin K-antagonister Warfarin Waran Heparingruppen Standard- Heparin Heparin-Leo Lågmolekylärt heparin Dalteparin (Fragmin) Enoxaparin (Klexane) Tinzaparin (Innohep)

Andra antitrombotiska läkemedel Trombinhämmare Argatroban Novastan Lepirudin Refludan Dabigatran Pradaxa

Aktiverad faktor Xa-hämmare Fondaparinux Arixtra Den antitrombotiska effekten är antitrombin III (ATIII)-medierad selektiv hämning av faktor Xa. Rivaroxaban Xarelto Hämning av faktor Xa avbryter den inre och yttre vägen för blodkoagulationskaskaden Rivaroxaban hämmar inte trombin (aktiverad faktor II) och ingen effekt på trombocyterna har påvisats. Neutralisering av faktor Xa avbryter blodkoagulationskaskaden och hämmar både trombinbildning och trombosutveckling.

Verkningsmekanism: Trombocythämning COX-hämmare Acetylsalicylsyra (ASA) ADP-rec blockare Klopidogrel (Plavix) Tiklopidin (Ticlid) Glykoprotein IIb/IIIa- rec hämmare Abciximab (Reopro) Eptifibatid (Integrilin) Dipyridamol (Persantin) COX ASA TXA2 GP IIb/IIIa receptor ADP aktiverar aktiverar Trombocyt klopidogrel tiklopidin dipyridamol  [cAMP] ökar Svårare att aktivera TC

Trombocythämmare används bl.a. vid Proppförebyggande vid instabil angina Stroke orsakat av emboli TIA Efter hjärtinfarkt Vid typ 2 diabetes och hypertension (riskpatienter)

Biverkningar av trombocythämmare ASA Risk för blödning Blödning från magsäcksslemhinnan, illamående och uppkastning Allergiska hudreaktioner Njurskada

Biverkningar av trombocythämmare Klopidogrel Blödning (låg risk) GI-besvär- dyspepsi magsmärtor, diarré Huvudvärk, yrsel Klåda

Biverkningar av trombocythämmare Tiklopidin Näsblod och postoperativa blödningar, GI- besvär inklusive diarré och illamående.  Hudutslag, ofta med klåda.  Förhöjda leverfunktionsprover.  Ökning av serumkolesterol (med 8–10%) utan förändring av HDL/LDL kvot. 

Biverkningar för trombocythämmare Abciximab blödning smärta i rygg och bröst Hypotoni Illamående, kräkningar, huvudvärk, bradykardi feber (pyrexi) smärta på punktionsstället trombocytopeni. Integrilin blödning

Biverkningar av trombocythämmare Dipyridamol GI-biverkningar Myalgi Yrsel och huvudvärk Flush, hypotension och takykardi Överkänslighetsreaktioner såsom klåda urtikaria och bronkspasm

Fibrinolytika Spjälkar fibrin via plasminogenaktivering Generiska namn Streptokinas - Streptase Alteplas - Actilyse

Fibrinolytika Används vid Akut hjärtinfarkt Lungemboli Djup ventrombos (i enstaka fall) Perifer arteriell tromboembolism

Biverkningar Blödningar Hypotension Allergiska reaktioner

Läkemedel vid riklig menstruation Tranexamsyra (Cyklo-f) Hämmar bildning av plasmin från plasminogen Kontraindikation Aktiv tromboembolisk sjukdom Biverkningar: GI: Illamående, kräkningar, diarré, buksmärtor. CNS: Huvudvärk, yrsel.

Anemier ”blodbrist” eller hemoglobinbrist Olika gränsvärden hos kvinnor 115-120 g/l och män ca 130 g/l Sänkt förmåga att transportera syre

Erytropoes = bildning av erytrocyter EPO från njurarna stimulerar benmärgens erytropoes Ämnen som behövs för syntes är Järn Vit B12 folsyra

Olika anemier Järnbrist anemi Brist på järn, dålig Hb-syntes Megaloblastanemi (stora erytrocyter i benmärgen) Brist på folsyra eller vit B12 Perniciös anemi Autoimmun sjukdom som drabbar parietalceller som syntetiserar intrinsic factor

Fler anemier Hemolytisk anemi Aplastisk anemi Polycytemi (ingen anemi) Erytrocyter bryts ner snabbare än normalt. Aplastisk anemi Benmärgens produkton av erytrocyter är försämrad. Behandlas med glukokortikoider, anabola steroider benmärgstransplantation eller blodtransfusion Polycytemi (ingen anemi) För mycket erytrocyter som ger högt hematokritväde. Kan orsaka hjärtsvikt. Kan förekomma sekundärt till sjukdomar som medför dålig syresättning - hypoxisk hjärt-lungsjukom eller vistelse på hög höjd tex.

Olika prover avspeglar järnbrist Lågt serumjärn Högt TIBC (total ironbinding capacity) Lågt ferritin (lagringsform) Brist på hemosiderin (lagringsform) i benmärgsprov

Folsyra och Vit B12 Båda är kofaktorer i DNA syntesen och krävs för att celler ska delas Brist ses hos Kroniska alkoholister Patienter som genomgått ventrikeloperation Patienter som behandlats långvarigt med protonpumpshämmare (Ex Losec)

Behandling av anemier Järnbrist anemi Järn Fe2+ Anemi orsakad av folsyrabrist eller vit B12 brist Folsyratillskott tillsammans med vit B12 Perniciös anemi Vit B12

Biverkningar Järn Opstipation Diarré Illamående Magsmärtor Tänk på att upptaget av järn minskar när man dricker te, kaffe, mjölk, tetracykliner och syraneutraliserande läkemedel underlättas tillsammans med vit. C

Generiska namn: Erytropoietin 2-värt järn 3-värt järn Järn-folsyra-multivitaminer Folsyra Vit B12