Del 1

Utredning av diarré Olof Grip Sektionen för medicinsk gastroenterologi och hepatologi Medicinkliniken Universitetssjukhuset MAS

Med diarré menas ett ökat antal avföringar per dygn (fler än 3 avföringar) och att avföringen har lös konsistens. Diarré av tillfällig art kan orsakas av virus- och bakterieinfektioner samt bakterietoxiner. Kronisk diarré (sedan mer än 4 veckor) bör alltid föranleda utredning.

Sjukhistoria Tidigare känd tarmsjukdom, diabetes eller thyreoideasjukdom Epidemiologiska uppgifter (utlandsvistelse, andra insjuknade) Tidigare bukoperationer eller strålbehandling (bakteriell överväxt) Alkoholöverkonsumtion (störd motilitet, pankreasinsufficiens) Läkemedel (PPI, SSRI, NSAID, antibiotika, laxantia) Aggraverande faktorer (speciella födoämnen, mjölk, fet mat)

Symptom Lös avföring som flyter på vattnet och är svår att spola ner (malabsorption, maldigestion) Nattliga diarréer (sekretorisk diarré) Imperativa trängningar, blod- och slemtillblandning (inflammatorisk tarmsjukdom, tumör) Viktnedgång, matleda (malignitet, inflammatorisk tarmsjukdom) Feber (inflammatorisk tarmsjukdom, infektion)

Utredning Blodprover F-odlingar (allmän+cl. difficile) F-Hb X 3 F-kalprotektin F-direktmikroskopi (ägg, cystor) Rektoskopi med biopsi

Blodprov B-Hb, B-Ery-MCV, B-LPK S-Järn, S-Ferritin, S-B12, B-folat P-CRP, S-albumin S-Na, S-K, S-kreatinin B-glukos, S-TSH, S-T4

Differentialdiagnoser Infektiös Antibiotikabehandling IBS Cancer Malabsorption laktosintolerans glutenenteropati koleretisk diarré pankreasinsufficiens

Differentialdiagnoser Divertikulit Hemorrojder Bakteriell överväxt Inflammatorisk tarmsjukdom Mikroskopisk kolit läkemedel Ischemisk kolit

Slemmig/blodig diarré Icke-blodig diarré Koloncancer IBS Celiaki Laktosintolerans Pankreasinsufficiens Bakteriell överväxt Gallsaltsmalabsorption Mikroskopisk kolit Hypertyreos Virala enteriter Maskar Strongyloides stercoralis Schistosoma spp. HIV/AIDS CMV Whipples sjukdom Endokrint aktiva tumörer Slemmig/blodig diarré Infektiösa koliter Koloncancer Inflammatorisk tarmsjukdom Ischemisk kolit Strålningsenteriter NSAID Sexuellt överförda proktiter CMV, HSV, chlamydia Behcets sjukdom Intestinal tuberkulos

F-kalprotektin Aktiverade neutrofila granulocyter och/eller monocyter-makrofager vid celldöd Proteinet har både antimikrobiella och antiproliferativa egenskaper Stabilt i upp till en vecka vid rumstemperatur

F-kalprotektin Normalvärdet för F-kalprotektin är <50 mg/kg Kan stiga till flera tusen mg/kg Även vid andra inflammatoriska sjukdomar i tarmen, som bakteriell gastroenterit, diveritkel sjukdom, koloncancer eller aktiv celiaki, ses varierande grad av kalprotektinökning. Kan vara förhöjt vid NSAID intag Diskret stegring vid mikroskopisk kolit

Vanliga orsaker till kronisk diarré Laktosintolerans DNA-laktosintolerans Laltosbelastning Glutenintolerans Endomysium alt. Transglutaminaser Gastroskopi med biopsier IBS Anamnes Normalt F-kalprotektin

IBS-colon irritabile Symtomkriterier (Rome-III kriterierna) (Efter Longstreth et al. Gastroenterology 2006; 130:1480-91) Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karaktäristika: 1. Lindring av defekation 2. Försämring associerad med förändrad avföringsfrekvens 3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens

Undergruppering av colon irritabile kan göras utifrån en standardiserad skala för avföringens konsistens (Bristol Stool Form Scale (Efter Lewis & Heaton, Scand J Gastroenterol. 1997; 32: 920-4)). 1. Colon irritabile med förstoppning (IBS-C*) – hårda avföringar (Bristol 1-2) 25% och lösa avföringar (Bristol 6-7) < 25% av antalet avföringar. 2. Colon irritabile med diarré (IBS-D) – lösa avföringar (Bristol 6-7) 25% och hårda avföringar (Bristol 1-2) < 25% av antalet avföringar. 3. Blandad colon irritabile (IBS-M) – hårda avföringar (Bristol 1-2) 25% och lösa avföringar (Bristol 6-7) 25% av antalet avföringar. 4. Odifferentierad colon irritabile – Otillräckligt avvikande avföringsmönster för att kvalificera för någon av grupperna 1-3. * IBS = irritable bowel syndrome

Koloskopi

Fynd Inflammation i kolon Mikroskopisk kolit Polyper Cancer Kollagen kolit Lymfocytär kolit Polyper Godartade (hyperplastiska) Adenom Cancer

SE-HCAT HCAT är en syntetisk konjugerad gallsyra som är resistent mot dekonjugering. Efter intag av radioaktivt märkt HCAT ses vid upprepad mätning flera dagar senare en nedsatt helkroppsretention av HCAT vid gallsaltmalabsorption.

Hofmanntest Vid bakteriell överväxt av anaeroba bakterier i tunntarmen dekonjugeras gallsalterna i tarmen av bakterierna. Efter tillförsel av en gallsyra konjugerad med radioaktivt 14C-märkt glykocholsyra frigörs vid bakteriell överväxt glycinet och metaboliseras till bl.a. CO2. Utandningsluftens innehåll av 14C-märkt CO2 analyseras i vätskeskintillator och förhöjda värden ses vid bakteriell överväxt men ofta även vid annan gallsalts-malabsorption.

Trioleintest Fett i form av triglycerider absorberas och metaboliseras normalt nästan fullständigt. Efter intag av triglyceriden triolein märkt med radioaktiv 14C kan utandningsluftens innehåll av 14Cmärkt CO2 analyseras i vätskescintillator. Låga halter av 14C i upprepade utandningsprov flera timmar efter intaget registreras vid fettmalabsorption.

Inflammatorisk tarmsjukdom IBD-kronisk inflammation av okänd genes Olika utbredning Symptom diarré viktnedgång sjukdomskänsla feber

Kriterier Sannolikhetsdiagnos kliniska symptom endoskopiska fynd vävnadsprov

Hur vanlig är sjukdomen? IBD i Sverige per 100 000 invånare Incidens (antal nyinsjuknande per år) Crohns sjukdom: 4-7 Ulcerös colit: 5-13 Prevalens (antalet med sjukdomen) Crohns sjukdom: 200 Ulcerös colit: 250

Epitelets barriärfunktion Normal tarmflora Tarmens immunsysten Epitelets barriärfunktion IBD

Genetiska faktorer Miljöfaktorer populationsstudier antiinflammatoriska värktabletter tvillingstudier rökning mutationer blindtarmsoperation psykisk stress amning

Mikrobiella faktorer högst bakteriehalt i kolon bakteriegradient utvecklar ej kolit i steril miljö antibiotika mot bakterier årstidsvariation probiotika

BÖS vid IBD A dilaterad kolon B ileus C-E fördröjd passage