Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop oktober 2000

Osteoporos definition Systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg benmassa förändrad mikroarkitektur med nedsatt benhållfasthet ökad risk för frakturer

Den kliniska manifestationen ”Lågenergifrakturer” kotfraktur höftfraktur underarmsfraktur

WHO´s definitioner Normal benmassa Låg benmassa (osteopeni) Osteoporos inom en standardavvikelse från genomsnittet hos friska unga kvinnor Låg benmassa (osteopeni) mellan 1-2,5 standardavvikelser under genomsnittet Osteoporos 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet Etablerad osteoporos 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet, samt en eller flera lågenergifrakturer

Andel kvinnor i Sverige med osteoporos Epidemiologi Andel kvinnor i Sverige med osteoporos

Epidemiologi Frakturer Ökat dramatiskt i västvärlden fler äldre även oberoende av ålder Höftfrakturer dubbelt så vanligt bland kvinnor Skandinavien högst förekomst i världen

Etiologin till fraktur Faktorer som ökar sannolikheten för trauma t.ex. yrsel, hala gångytor Själva traumat energiberoende mekanism Skelettets förmåga att motstå trauma skelettets massa, geometri, storlek Skydd t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption

Patofysiologi Primär osteoporos Sekundär osteoporos postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall Sekundär osteoporos underliggande sjukdomar läkemedel Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen

Diagnostik Syftet är att... 1. Kvantifiera risken för frakturer 2. Påvisa orsaker till osteoporos 3. Identifiera personer med osteoporos

Diagnostik Metoder Klinisk bedömning Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg Mätning av benmassa (Laboratoriediagnostik)

Diagnostik Mätning av benmassa DXA, höft och ländrygg SXA, underarm (används ej) QCT Ultraljudsundersökning av hälbenet Magnetresonansteknik (ej i klinik)

Diagnostik Vem skall diagnostiseras? Patienter med ökad risk för frakturer utifrån bedömning av riskfaktorer

Riskfaktorer Starka Lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus) Långvarig peroral kortikosteroidbehandling

Riskfaktorer Relativa Låg BMI/viktförlust Rökning Frakturanamnes i familjen, ffa hos mor Tidig menopaus Falltendens

Riskfaktorer Övriga Långvarig behandling med vissa läkemedel Sjukdomar heparin, antiepileptika, immunmodulerande läkemedel, tyroxin, kortikosteroider Sjukdomar RA, GI-sjukdomar, primär hyperparatyreoidism Långvarig amenorré i fertil ålder

Män med osteoporos Förhållandet mellan benmassa och frakturrisk detsamma som hos kvinnor T-score -2,5 samt lågenergibrott grund för diagnos Benmassemätning vid misstanke om sekundär osteoporos

Läkemedel Resorptionshämmande Formationsstimulerande östrogen och SERM bisfosfonater kalcitonin (hydroxylerade D-vitaminer) Formationsstimulerande flourider parathormon tillväxthormon (anabola steroider)

Läkemedel Kalcium och vitamin D kalciumbrist hyperparatyreoidism osteoporos Låga D-vitaminnivåer minskad kalciumabsorption osteomalaci

Läkemedel Kalcium och vitamin D Dagsbehov: Kalcium: 800-1200 milligram Vitamin D: 5 -10 mikrogram Om dagsbehovet ej är täckt rekommenderas ett bastillskott i tillägg till specifik osteoporosbehandling Kalcium 500-1000 milligram/dag Vitamin D 400-800 IE/dag (10-20 mikrogram)

Läkemedel Östrogener Normaliserar den ökande benomsättningen efter menopaus Minskar med stor sannolikhet antalet frakturer hos postmenopausala kvinnor Effekt och biverkningar hos kvinnor över 65 år är ofullständigt kända Tilläggsbehandling med gestagener

Läkemedel Östrogener -övriga effekter På lång sikt något ökad risk för bröstcancer På kort sikt förhöjd risk för venös tromboembolisk sjukdom Effekt på utveckling av Hjärt-kärlsjukdom?

Läkemedel SERM (selektiva östrogenreceptor modulatorer) Verkar via östrogenreceptorer Effekt på benväven men ej på bröstvävnad eller endometrium

Läkemedel SERM -övriga effekter Effekter på bröstcancer? Kardiovaskulära effekter? Trombosrisk som vid östrogenbehandling

Läkemedel Bisfosfonater Syntetiska pyrofosfatanaloger som inte metaboliseras Retineras i benväven under mkt lång tid (år) Verkar antiresorptivt på osteoklasterna Inga jämförande studier mellan olika bifosfonater

Läkemedel Bisfosfonater -övriga effekter GI-biverkningar förekommer Esofagusbiverkningar -Alendronat Långtidseffekter på benväv ofullständigt kända

Läkemedel Övriga Kalcitonin Anabola steroider i Sverige och Norge ej godkänt vid osteoporos Anabola steroider Är godkända men frakturdata saknas Säkerheten vid långtidsbehandling okänd Aktiva vitamin D-metaboliter ej godkända vid osteoporos

Samhällskostnader Utgifter för profylax och behandling kostnader knutna till frakturer Behandla endast vid risk för fraktur!

Förebyggande åtgärder Primära förebygga osteoporos reducera riskfaktorer Sekundära förebygga frakturer identifiera högriskgrupper Tertiära förebygga nya frakturer utredning och behandling

Vem ska ha behandling? Total riskvärdering Högriskindivider bentäthetsmätningar, riskfaktorer Högriskindivider diagnosen osteoporos tidigare lågenergibrott samt benmassa 2,0 standardavvikelser eller mer under genomsnittet kortikosteroidbehandling samt benmassa 2,0 standardavvikelser eller mer under genomsnittet

Behandling vid normal benmassa? Ännu ingen dokumentation som visar att långvarig behandling (10-30 år) faktiskt reducerar frakturrisken Biverkningsprofilen vid långvarig behandling är inte heller känd Rekommenderar ej profylaktisk läkemedelsbehandling vid normal benmassa

Behandling av kvinnor med osteoporos Alla postmenopausala kvinnor som behandlas för osteoporos med östrogener, bisfosfonater eller SERM, bör ha tilläggsbehandling med kalcium och vitamin D.

Val av preparat

Behandlingstid Östrogener Bisfosfonater SERM fem års behandling väl etablerad, få biverkningar effekten avtar efter avslutad behandling Bisfosfonater säkerhet och effekt dokumenterad i fem till sju år SERM säkerhet och effekt dokumenterad i fyra år

Screening? Allmän screening med bentäthetsmätningar rekommenderas ej Till nytta för patienter med hög absolut risk för fraktur

Faktaruta (BMC-korrigerat för benstorleken) Ordförklaringar BMC: Bone mineral content (i gram) BMD: Bone mineral density (i gram/cm2) (BMC-korrigerat för benstorleken) DXA: Dual x-ray absorptiometry SXA: Single x-ray absorptiometry QCT: Quantitative computer tomography BMI: Body mass index = vikt/längd2 NNT: Number needed to treat (antalet patienter som måste behandlas för att undvika en händelse under en given tidsperiod)