Psykiska funktionshinder ADHD Nils Thelin, specialist psykiatri

A New Intellectual Framework for Psychiatry Eric R. Kandel, M.D. Psykiatri utan neuro?? A New Intellectual Framework for Psychiatry Eric R. Kandel, M.D. ”All Functions of Mind Reflect Functions of Brain” Am J Psychiatry 1998; 155:457–469

”Psykiskt funktionshinder” Personer som ska avses i Socialtjänstlagens skrivning om personer med psykiska funktionshinder (kap 5, § 8) Enligt denna definition har en person ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. ????

Psykisk funktion? Neurologisk funktion? Tänka - förstå Känna känslor 5 Sinnen: varseblivning Beteende Rörelse? Kommunicera Minnas Vara social Tidsuppfattning ”Skärmsläcka,-tända” Vara medveten Uppmärksamhet Koncentration Impulsivitet Orka Vilja Motivation ”Energi” Mental hastighet ……….

Vad är ADHD? Bristande beteendeinhibition: Fundamental förutsättning för exekutiv funktion: arbetsminne, självreglering av affekt, motivation, arousal, och rekonstitution; analys och syntes av beteende, händelser. Barkley, R. A. (1997). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, self regulation, and time. Toward a more comprehensive theory. Journal of Developmental and Behavioural Pediatrics, 18, 271-279.

Vad är ADHD? Bristande beteendeinhibition innebär: ADHD-personen styrs mer av den omedelbara situationsbundna kontexten och har mindre förmåga att kontrollera beteendet utifrån förtänksamhet, erfarenhet, regler, tid, planering mm. Sämre förmåga agera effektivt, målmedvetet, ta hänsyn till långsiktiga konsekvenser Barkley, R. A. (1997). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, self regulation, and time. Toward a more comprehensive theory. Journal of Developmental and Behavioural Pediatrics, 18, 271-279.

Vad är ADHD/ADD? Impaired executive functions: Activation (organizing, prioritizing and activating to work) Focus (focusing, sustaining, and shifting attention to tasks) Effort (regulating alertness, sustaining effort, and processing speed) Emotion (managing frustration, and modulating emotions) Memory (utilizing working memory and accessing recall) Action (Monitoring and selfregulating action) Bok: Thomas E Brown, Attention Deficit Disorder, Yale University Press. 2005

Vad är ADHD/ADD? Dålig ledning/chef/VD/dirigent i din hjärna Dysreglerad Tankeverksamhet Upplevande Beteende Känslor

Vad är ADHD? Attention Deficit Hyperactivity Disorder Kärnsymptom i form av: Ouppmärksamhet Hyperaktivitet Impulsivitet Debut i barndomen 9 9

Samma diagnoskriterier oavsett ålder och kön? • Diagnoskriterierna ursprungligen framtagna för pojkar i skolåldern! • Flickor uppvisar annan klinisk bild med bl a mer ouppmärksamhet och senare debut • Vuxna har ofta kvarstående ouppmärksamhet, men mindre framträdande hyperaktivitet • Vuxna har vanligen högre förekomst av psykiatrisk samsjuklighet ADHD hos flickor präglas i barndomen ofta av ouppmärksamhet. Trots påtaglig funktionsnedsättning i t ex skolan är det vanligt att tillståndet inte uppmärksammas. Nuvarande diagnoskriterier uppfylls inte heller. I tidiga tonår ändrar hyperaktiviteten karaktär och blir mer uppenbar. Samtidigt utvecklas ofta ett självdestruktivt beteende i form av alkoholmissbruk och sexuellt utlevande. 10 10

ADHD hos flickor/kvinnor (eller ej typiska pojkar) • Pojkar är vanligen mer utagerande • Flickor med ADHD har dock lika stora funktionsvårigheter som pojkar • ADHD kan ge olika uttryck hos flickor (och pojkar). Pojkflickorna (hyperaktiva) Dagdrömmarna (ouppmärksamma) Snackarna (impulsiva) De begåvade (märks inte, klarar sig, under sin potential) Kathleen Nadeau har i boken Understanding women with AD/HD beskrivit flickor med ADHD och delat in dem i fyra olika typer: ”Pojkflickorna” är fysiskt aktiva och behöver röra sig. Kanske rider de eller simmar. De är påtagligt oorganiserade, pluggar i skolan men utan att nå upp till sin fulla potential. Gruppen som beskrivs som ”dagdrömmarna” är främst ouppmärksamma, glömska, oorganiserade, ängsliga, blir lätt överlastade och är långsamma. De försöker låtsas som att de hänger med i skolarbete, men gör det inte. De uppfattas som energilösa eller lata. Flickorna som definieras som ”snackarna” är hetsiga, humoristiska, överkänsliga, dramatiska och ofta störande i skolan. De är associationsrika, har svårt för att hålla tråden, och skiftar alltför lätt ämne i samtalet. I tonåren riskerar de att bli ”översociala”, börja röka, hamna i missbruk och ha oskyddat sex. ”De begåvade” klarar skolan i lägre klasser, men koncentrationssvårigheterna blir uppenbara när kraven sedan höjs. På högstadiet har de svårt att organisera sitt arbete och blir inte färdiga med uppgifter i utsatt tid. (Så här kan man göra... Väglednings-dokument ADHD hos vuxna, 2007) Många kvinnor med ADHD har svårt att fungera bra inom flera områden samtidigt. Ett typiskt exempel är en kvinna som upprätthåller ett relativt kvalificerat arbete till priset av ett totalhavererat/obefintligt privatliv. 11 11

Ouppmärksamhet får större betydelse med tiden Barn Vuxen Kan inte hålla kvar uppmärksamheten Lättdistraherad Lyssnar inte Fullföljer inte aktiviteter Svårt att organisera uppgifter Tappar bort saker Svag motivation Svårt upprätthålla uppmärksamhet (möten, läsning…) Skjuter upp in absurdum Långsam, ineffektiv Dålig på att planera tiden Oorganiserad 12 12

Hyperaktivitet - Impulsivitet Barn Vuxen Inte stilla, pillar, skruvar på sig, lämnar sin plats, springer och klättrar hela tiden Kan inte vänta på sin tur Pratig, svarar innan frågan är avslutad, avbryter andra Våghalsig; olycksfall, skador Rastlös, splittrad, otålig, kan inte ”sitta igenom” möten Svårt att vänta i kö Kort stubin, lätt frustrerad, kör för fort Pratar mycket, avbryter, tar över Säger olämpliga saker Tar oöverlagda beslut 13 13

Ouppmärksamhet • Slarvfel, tappar bort saker, missar tider, var bilen parkerats mm • Svårt att bibehålla uppmärksamheten ofta vid tråkiga, monotona uppgifter. • Verkar inte lyssna, uppfattas som ”frånvarande”. • Svårt följa instruktioner, komma igång, genomföra uppgifter, t ex utföra sysslor i hemmet • Svårt att organisera uppgifter och aktiviteter, svårt med överblick, ”Kaos”. • Lättdistraherad av yttre stimuli. 14 14

Hyperaktivitet • Känsla av inre rastlöshet : svårt att sitta still, pillar, tuggar tuggummi, vickar på tårna. • Lämnar ofta sin plats, går på toaletten, har svårt att stå i kö, vänta. • Har svårt att utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla, ogillar att ”bara vara”, arbets/träningsnarkoman. • På språng, på högvarv. Ledighet ger ingen vila. Spänningssökande. • Pratar överdrivet mycket. Associationsrikedom kan vara en tillgång i sällskapslivet, men kan också vara till nackdel. För att fånga ”inre rastlösthet” måste man fråga aktivt. Den kan uppfattas som ångest. 15 15

Andra vanliga symtom vid ADHD i vuxen ålder Förhalning Stämningslabilitet Lågt självförtroende Relationssvårigheter Stresskänslighet Ojämna arbetsprestationer Svårt göra flera saker samtidigt Bristande tidsuppfattning Perceptionssvårigheter Illustration från Der Struwwelpeter (tysk barnbok från 1845 av Heinrich Hoffman). 16 16

Vuxna med ADHD Mognar mycket senare än andra (-⅓), föräldrar/partner får ta ansvar Ringer och väcker Håller reda på tider Sköter ekonomin Möjliga konsekvenser för anhöriga Stor belastning med mycket ansvar Mer bråk Risk för utbrändhet

ADHD har många ansikten Var finns patienterna? • Funktionsnedsättningen leder ofta till kontakt med primärvården, missbruksvården, vuxenhabiliteringen, socialtjänsten, kriminalvården, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen... • ...men orsaken blir inte alltid igenkänd som ADHD • Många individer med ADHD har redan kontakt med psykiatrin, men under annan diagnos! 18 18

ADHD har många ansikten Vem hittar patienterna? • Psykiatrin, primärvården, missbruksvården, vuxenhabiliteringen, socialtjänsten, kriminalvården, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen... - än så länge alltför sällan… Många (de flesta?) kommer själva med idén när -anhörig fått diagnos (Ärftlighet!!) -läst på nätet, sett på tv, kompisar ser… 19 19

Misstänk ADHD vid... Bristfälligt svar på behandling mot t ex depression, ångest, återkommande besvär Kroniska besvär: utmattningssyndrom, smärttillstånd Missbruk/beroende (+spel- eller sexmissbruk) Ätstörning (särskilt bulimi/binge eating) Relationsproblem Ekonomiska problem Kriminalitet Sömnstörningar (ibland sen tidig barndom) 20 20

Differentialdiagnostik/samsjuklighet vid ADHD: vad är sekundärt? Ångestsyndrom Depression Missbruk/beroende (riskfaktor, behandlingspotential) Inlärningssvårigheter Effekt av uppmärksamhetsstörning eller begåvning? Personlighetsstörning Analys av förekomst av komorbiditet måste göras vid varje utredning av ADHD för att optimal behandling skall kunna erbjudas. 21 21