Missbruks- och beroendevården – reglering och organisation Hans Wiklund Fil. dr, Huvudsekreterare Missbruksutredningen Hans.Wiklund@social.ministry.se

Missbruksvårdens reglering Lagstiftning Kommunens och landstingets ansvar Huvudmännens skyldigheter gentemot individen Bedömning av individens behov av insatser Tillgänglighet Individens möjlighet att välja utförare Personalens kompetens och skyldigheter Dokumentation och sekretess

Lagstiftning Socialtjänstlagen (SoL) Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)

Kommunens och landstingets ansvar Kommunen har enligt 1 kap 1 och 2 §§ SoL ansvaret för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får den hjälp de behöver. Landstinget ska enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Kommunen har enligt HSL även ett visst ansvar för hälso- och sjukvård, bland annat för personer som bor i särskilt boende och som vistas i dagverksamhet samt för hemsjukvården om sådan överenskommelse finns med landstinget. Av 18 § framgår att kommunens ansvar inte omfattar sådan vård som meddelas av läkare. Kommunen och landstinget kan överlåta befogenheter och uppgifter inom vård- och omsorgsområdet.

Skyldigheter gentemot individen Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL bland annat åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Kraven på god hälso- och sjukvård innebär enligt 2 a § HSL bland annat att vården ska vara av god kvalitet, att den ska ha god hygienisk kvalitet samt tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vården ska också vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Skyldigheter gentemot individen Socialtjänsten ska enligt 1 kap SoL på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med missbruksproblem. Ansvaret omfattar både insatser för att förebygga missbruk (3 kap 7§) och insatser för att hjälpa dem som redan hamnat i ett missbruk (5 kap 9 §).

Bedömning av individens behov I 2 a § HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarats ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter bedömningen ska insatser erbjudas utifrån en fastställd prioritetsordning. Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon prioriterad grupp. Den enskilde har inte någon uttrycklig rätt till hälso- och sjukvård i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara. Istället har sjukvårdshuvudmännen och personalen vissa skyldigheter enligt HSL och LYHS. I vissa fall har den enskilde rätt till förnyad bedömning (second opinion). När flera insatser uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten enligt 3 a § själv erbjudas möjlighet att välja.

Bedömning av individens behov Inom socialtjänstens område gäller att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt. Det innebär att den enskilde har en uttalad rätt till bistånd och att beslut enligt 4 kap 1 § kan överklagas till förvaltningsdomstol. Socialnämnden får enligt 4 kap 2 § också ge bistånd utöver 4 kap 1 §, till exempel rådgivning. Sådana beslut kan dock inte överklagas.

Tillgänglighet Inom hälso- och sjukvården infördes den 1 juli 2010 en lagstadgad nationell vårdgaranti. Garantin innebär en försäkran att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården, besöka läkare inom primärvården, besöka den specialiserade vården samt erhålla planerad vård enligt formeln: 0-7-90-90. Enligt 11 kap 1 § SoL ska socialtjänsten utan dröjesmål inleda utredning. Det finns dock inga reglerade vårdgarantier. Om en kommun inte inom skälig tillhandahåller bistånd som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnden eller domstol, ska kommunen enligt 16 kap 6 a § åläggas att betala särskild avgift.

Individens rätt att välja utförare Det finns inte något i lagstiftningen som begränsar möjligheten för patienter inom ett landsting att fritt välja var hon eller han vill ha sin vård. Sjukvårdshuvudmannens egna regler och remisstvång kan emellertid begränsa den enskildes val. Inom socialtjänsten är det vistelsekommunen som ansvarar för insatsen. Den enskilde kan alltså inte ansöka om insats hos annan kommun. (Undantag från vistelsekommunens ansvar finns bland annat om den enskilde vistas på kriminalvårdsanstalt eller sjukhus.)

Personalens kompetens, skyldigheter Enligt 2 e § HSL ska det finnas den personal som krävs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). En viktig skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal är att utföra sitt arbete i enlighet vetenskap och beprövad erfarenhet. Inom socialtjänsten regleras inte kraven på personalen i någon särskild lag, utan framgår av SoL. Ett allmänt krav är att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.

Dokumentation och sekretess Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientdatalagen (2008:355) skyldig att föra patientjournal vid vård av patienter. Personal inom socialtjänsten ska enligt 11 kap 5 § SoL dokumentera handläggning av ärenden som rör enskilda samt beslut om insatser. Dokumentationsplikten förutsätter individuella insatser. Mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns inte någon generell skyldighet att lämna uppgifter om enskildas personliga förhållanden. Med den enskildes samtycke kan information alltid utbytas mellan olika myndigheter. Därtill finns vissa sekretessbrytande regler.

Sammanfattning Hälso- och sjukvården Socialtjänsten HSL är ramlag och skyldighetslag God vård, rehabilitering, habilitering, hjälpmedel God hälsa, vård lika villkor Enskilds behov, prioriteringsordning Missbruk/beroende definieras Socialtjänsten SoL är ramlag med rättighetsinslag Bistånd till försörjning och livsföring i övrigt Skälig levnadsnivå Enskilds behov, yttersta ansvaret Missbruk/beroende definieras inte

Missbruksvårdens organisation Kommunernas och landstingens organisation Öppen och sluten vård Enheter Klienter och patienter Kostnader

Organisation Kommunerna Omkring 60-70 procent har specialiserad organisation. Befolkningsmässigt små kommuner saknar i högre grad specialiserad organisation. Landsting Flertalet landsting har någon form av specialiserad organisation endera som eget verksamhetsområde eller särskilda enheter. Några landsting saknar tydligt specialiserad organisation.

Öppen vård Totalt cirka 600 enheter 400 behandlingsenheter 230 stödenheter Klienter och patienter en given dag: 34 000 Huvudmannaskap behandling: 54 procent kommun, 15 procent landsting, 12 procent kommun och landsting, 19 procent privata/ideella. Huvudmannaskap stöd: i princip samtliga drivs i offentlig regi varav cirka 90% av kommunerna.

Sluten vård Enheter: 300 HVB hem, oklart antal familjehem, 11 LVM-hem, 470 vårdplatser sluten psykiatrisk vård Klienter och patienter en given dag: 2200 HVB, 200 familjehem, 260 LVM-hem, 470 i sluten psykiatrisk vård Huvudmannaskap: HVB och familjehem i hög grad privata/ideella, LVM-hem statliga och sluten psykiatrisk vård landsting

Kostnader Kommunerna cirka 10 miljarder Landstingen cirka 6,6 miljarder Det är sannolikt att hälso- och sjukvårdens faktiska kostnader är högre om kostnader för primärvård och psykiatrisk och somatisk vård för personer med samsjuklighet inkluderas. Missbrukets samhällsekonomiska kostnader: 73 miljarder per år för alkohol och narkotika

Samverkan Nästa alla kommuner samverkar på en generell nivå med landstinget, och vice versa. Mindre vanligt med konkret samverkan, såsom avtal som reglerar samverkan, rutiner för överföring av information, samlokaliserade eller integrerade verksamheter, etc. Mindre vanligt med samverkan mellan flera kommuner, men små kommuner samverkar relativt ofta med närliggande stor kommun.

Sammanfattning Från straff/kontroll till behandling/motivation Från socialt till multifaktoriellt problem Från sluten till öppen vård Från integrering till specialisering Från sociala till medicinska insatser Från lekmän till professionella Från socialtjänst till hälso- och sjukvård Från parallella spår till samverkan Stora variationer mellan olika delar av landet