TRAUMATEAM ATLS IVA operation röntgen övervakningsavdelning Standardiserad undersökning - EKG - labprover PCI hjärtövervakning IVA vårdavdelning IVA TRIAGE strukturerad diagnostik vätska, O2, antibiotika Tidig IVA-kontakt vårdavdelning

Mortalitet vid svår sepsis Antal sviktande organ Angus DC et al Crit Care Med 2001;29:1303 Vincent JL Crit Care Med 1999;21:1790

Kvinna 65 år Reumatoid artrit (Prednisolon 7,5 mg x 1), tidigare hjärtinfarkt, coeliaki Senaste dygnet trött, vaknat med dyspné Dag 1 f.m. Söker akut på sjukhus A

Kvinna 65 år Triage kl 9:51 Bed (kl ?): 1/ Lungemboli – UCG ua 2/ Njursvikt – platsbrist på njurmedicin inlägges MAVA kl.13:00 BT 104/62 – 85/60 puls 136 temp 35,3° AF 21 pH 7,25 pCO2 2,5 pO2 16,8 BE <-15 laktat 6 LPK 5,1 CRP 340 krea 457 D-dimer 6,25

} Kvinna 65 år 3 tim 9,5 tim 6,5 tim Inlägges MAVA kl 13:00 Akuten 9:51 6,5 tim 3 tim } 9,5 tim Inlägges MAVA kl 13:00 Fortsatt hypoton 90/40 Konfusion Fortsatt anurisk Misslyckad nålsättning Ul njurar – ingen hydronefros 18.15 Avdelningsläkare bedömer patienten – misstänker sepsis Till IVA 18:30

IVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckor Kvinna 65 år Till IVA 18:30 - svår septisk chock respirator, vätska, erytrocytkoncentrat, noradrenalin, dobutamin… Blod- och urinodlingar: E.coli komplikationer: nosokomiala infektioner Dag 15 över till Infektions-IVA, extububerad dag 21 Dag 48 över till rehabiliteringsavdelning IVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckor

2008 44 sidor 64 rekommendationer - initial resuscitation (37 rek) - supportive management (27 rek)

”… the greatest outcome improvement can be made through education and process change for those caring for severe sepsis patients in the non-ICU setting and across the spectrum of acute care.” Surviving Sepsis Campaign: Internationsl guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Med sepsis avses infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS har definierats som uppfyllandet av minst två av fyra kriterier 1: Feber >38oC eller <36oC, 2: Hjärtfrekvens >90/min, 3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa, 4: LPK >12 x 109/l; <4 x 109/l, eller >10% omogna former

Svår sepsis definieras som sepsis med hypotoni, hypoperfusion och/eller någon sviktande organfunktion. Svår sepsis kan diagnosticeras vid verifierad infektion även om SIRS kriterier saknas.

Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxna Hypotension Systoliskt blodtryck ≤90 mmHg eller medelartärtryck <70 mmHg Hypoperfusion P-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol/l Organdysfunktion Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/l Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 på 7,0 kPa vid luftandning), dock ≤27 (PaO2 på 5,6 kPa vid luftandning) om lungan är fokus för infektionen Hematologisk: trombocyter <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sek CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l

Septisk chock som är den mest allvarliga utvecklingen av sepsissjukdomen definieras som svår sepsis med hypotension trots adekvat vätsketillförsel.

Om svår sepsis och septisk chock Utveckling av svår sepsis sker som regel inom de första 24 timmarna efter ankomst till sjukhus. Hög mortalitetsrisk, 10- 40 %, chock 20-60 % Ju fler organsystem som sviktar desto allvarligare. Ju längre tid till insatt adekvat behandling, desto sämre blir prognosen. Därför är tidig identifikation av största vikt!

Mycket allvarligt tecken Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chock Varningstecken Allvarligt tecken Mycket allvarligt tecken Andning (luftandning) Saturation < 95 % < 90 % < 87 % < 90 % med syrgas PaO2 < 10 kPa < 8 kPa < 7 kPa Andningsfrekvens > 20/min > 25/min > 30/min Blodtryck (mmHg) Systoliskt BT < 100 < 90 < 90 trots vätskebolus MAP < 75 < 70 <70 trots vätskebolus CNS Medvetandenivå Desorientering Motorisk oro Sänkt medvetandegrad GCS 14 <13 RLS-85 2 > 3 Hjärtfrekvens Sinusrytm 90 110 > 130 Temperatur < 36 Urinproduktion < 0,5 ml/kg 0,5 ml/kg/h trots vätskebolus

Omedelbart omhändertagande! Syrgas Vätska Blodprover inklusive artärgas med laktat Odlingar Antibiotika Övrig behandling Övervakning

Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma: 2-3 liter syrgas Syrgasmask: 5-15 liter syrgas Mål Normaliserad saturation eller >93%

Omedelbart omhändertagande! Syrgas Vätska Blodprover inklusive artärgas med laktat Odlingar Antibiotika Övrig behandling Övervakning

Vätskebehandling Vätsketillförsel under 30 min: (500–)1000 ml kristalloid eller (300–)500 ml kolloid Upprepa beroende på svar och tolerans tills cirkulationsmålen är uppnådda

Omedelbart omhändertagande! Syrgas Vätska Blodprover inklusive artärgas med laktat Odlingar Antibiotika Övrig behandling Övervakning

Blodprov för akutanalys Hb, EVF, LPK, CRP Na, K, Kreat PK, APTT, TPK Bil, ALP, ASAT, ALAT P-glucos Arteriell blodgas med laktat Överväg hjärtenzymer

1287 patienter med misstänkt infektion + laktat Howell M. Int Care Med 2007 <2.5 2.5-4.0 >4.0 <70 70-90 >90 Lactate (mmol/l) Systolic Blood pressure (mmHg) 28-d inhospital Mortality 10% 20% 30% 40% 50% 60% 1287 patienter med misstänkt infektion + laktat

CRP PCT 259.60 kr 32.45 kr 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36h

Omedelbart omhändertagande! Syrgas Vätska Blodprover inklusive artärgas med laktat Odlingar Antibiotika Övrig behandling Övervakning

Mikrobiologisk diagnostik Blododling Övriga odlingar (får ej fördröja insättande av antibiotika! Urin Misstänkt fokus Överväg riktad virusdiagnostik Överväg pnc- och legionellantigen i urin

Omedelbart omhändertagande! Syrgas Vätska Blodprover inklusive artärgas med laktat Odlingar Antibiotika Övrig behandling Övervakning

För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk överlevnaden med 8%! Kumar, Crit Care Med 2006

Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Vid misstanke om pneumoni: Bensylpc 3g alt Claforan/Cefotaxim 1 g + makrolid

Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Vid misstanke om urosepsis: Claforan/Cefotaxim 1g+ aminoglykosid

Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Vid misstanke om infektion utgången från bukorgan eller genitalia: Tazocin 4g alt Tienam/Meronem 1 g + ev aminoglykosid

Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Misstänkt mjukdelsinfektion: Bensylpc 3 g alt Ekvacillin 2 g + Klindamycin 600 mg (vid misstanke nekrotiserande fasciit)

Claforan/Cefotaxim 1 g + aminoglykosid Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Okänt fokus: Claforan/Cefotaxim 1 g + aminoglykosid

Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min! Aminoglykosid Nebcina, Netilyn 4-5 mg/kg i engångsdos med koncentrations- bestämning efter 8 tim och ev på morgonen nästföljande dag 2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller grav njursvikt

Övervakning Andningsfrekvens Saturation Systoliskt och diastoliskt blodtryck/ medelartärblodtryck (MAP) Hjärtfrekvens Medvetandegrad Timdiures Kroppstemperatur

Behandlingsmål efter påbörjad behandling Inom 1 timme Blodtryck MAP >70 mmHg el systoliskt blodtryck >90 mmHg Saturation >93 % Inom 6 timmar Urinproduktion >0,5 ml/kg/h (utan diuretika) Laktatnivå Sjunkande Inom 24 timmar Andningsfrekvens Normaliserad Hjärtfrekvens Normaliserad

Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock: 1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter som transporteras med ambulans till akutmottagning. 2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av läkare. 3. För patienter inneliggande på sjukhus skall finnas system för övervakning som utan fördröjning identifierar patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock. 4. I bedömning av patient med svår sepsis ingår provtagning med arteriell blodgas och laktat.

Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock: 5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk antibiotika intravenöst. 6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall kristalloid vätska ≥(500)-1000 ml (alternativt kolloid lösning ≥300-500 ml) ha givits inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning. 7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på intensivvårdsenhet. 8. Vid transport mellan sjukhus skall patient som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av personal med kompetens och möjlighet att åtgärda försämringar i tillståndet.