Enheten för hälsoundersökningar Stockholms läns landstings screeningprogram för tidigupptäckt av cancer Enheten för hälsoundersökningar Onkologiskt centrum Samhällsmedicin

Onkologiska centra Decentraliserad cancervård, Socialstyrelsen 1974 6 sjukvårdsregioner; Stockholm-Gotland Uppgifter: Regionalt cancerregister Vårdprogram Cancerscreening Psykosocialt omhändertagande Cancerprevention, m.m.

Cancerprevention Åtgärd Effekt på Primär Orsaksfaktorer Incidens Sekundär Tidig upptäckt Dödlighet Tertiär Behandling Överlevnad

Cancerscreening Cellprovtagning för tidigupptäckt av livmoderhalscancer (1968) Mammografi för tidigupptäckt av bröstcancer (1989) Test av blod i avföringen för tidigupptäckt av tjocktarms- och ändtarmscancer 2004?

Cancerscreening Anvisningar från Socialstyrelsen: Cellprovtagning: 1985, 1998 Mammografi: 1986, 1998 Rekommendationer från EU, 2003 Cellprov, mammografi, FOB (blod i avför.) Ej prostata!

Cancerscreening Problem: Människor dör av cancer Mål: Reducera för tidig och förebyggbar död i cancer (samt konfirmera friskhet) Medel: Diagnostisera cancer i tidigt och botbart skede Strategi: Aktiv, uppsökande populationsbaserad testning.

Kriterier för screening Vanlig sjukdom - hög dödlighet (samhälligt problem) Känd naturalhistoria - preklinisk fas Test med hög känslighet & säkerhet Behandling som förbättrar prognosen Accepterat av målgrupp Kostnadseffektivt

Antalet nyinsjuknade år 2000 Prostata** 7 611 Bröst* 6 348 Tjocktarm (colon)** 3 275 Lunga 2 961 Hud (ej melanom)** 2 934 Urinblåsa 2 190 Ändtarm (rektum)** 1 929 Malignt melanom** 1 616 Livmoderhals (invasiv)* 448 Livmoderhals (ej invasiv)* 3 117 EpC 2002 (data gäller 2000) * = screening etablerad ** = screening diskuteras

Antalet cancerdöda år 2000 Lunga 2 980 Prostata** 2 501 318<70 Blod, blodbild. org. 1 948 Tjocktarm** 1 733 Bröst* 1 526 716<70 Ändtarm** 736 Äggstock** 639 Mal. melanom, hud** 370 171<70 Livmoder* 171 84<70 Hud (ej melanom)** 54 EpC 2002 (data gäller 2000) * = screening etablerad ** = screening diskuteras

Livmoderhalscancer 1 Orsakas av virus (sexuellt överförd), möjliggör vaccination. Mikroskopi av avskrapade celler kan visa förstadier till cancer Screening initierades mellan 1967 och 1973 Stor överprovtagning (”vild screening”) Teoretiskt möjligt att utrota cervixcancer

Bakgrundsdata, Stockholm Organiserad screening sedan 1968 Tidigare administrerat via Sabbatsbergs sjkh Onkologiskt centrum ansvarar sedan 1993 C:a 500 000 kvinnor mellan 23-60 år 60 MVC 2 landstingslab., 2 privatlab. 20 gynmottagningar 1 gynonkologisk klinik

Förbättringar i Stockholm Kvalitetskontroll Möjlighet att studera och eventuellt påverka faktorer som styr deltagande Feed-back gav högre status på verksamheten Svarsbrev Standardiserat utredningsschema Via hemsida – möjlighet att marknadsföra verksamheten IT har gjort administrationen mer kostnadseffektiv Möjlighet driva forsknings- och utvecklingsprojekt Minska ”vild screening”

Resultat, Stockholm 2002 Cervix Antal som inbjuds/år 170 000 Antal deltagande 70-80 000 Deltagarfrekvens 30-80% Täckningsgrad 70-90% Normala prov 97,5% Avvikande prov 2,2% Omprov 0,3%

Olika perspektiv på cervixcancerscreening Politiker Hela befolkningen Organiserad screening Barnmorskor Gruppens hälsa Indicerat cellprov Läkare Individens hälsa

Cancer Incidence in Sweden EpC 2002

Dödsorsaker EpC 2002

Nationellt kvalitetsregister Jämföra kvalitet i olika landsting Möjlighet förbättra screeningen Pilotfas 2001-2002 Etablera register 2003-2004 (datainsamling pågår fortfarande) Länkad forskning (Cancerfondsprojekt)

Mammografi hälsokontroll i Sverige Vetenskapliga projekt har visat möjlighet minska dödlighet i bröstcancer med 30% Socialstyrelsens anvisningar 1986+1998 Alla landsting (uppbyggt 1986-1997) Hälften av landstingen startar vid 40 åå, andra hälften från 50 åå Programmen pågår upp till 69 (74) åå

Mammografi i Stockholm Politiskt beslut i december 1986 Påbörjades i december 1988 50 – 69 åå, 24 månaders intervall C:a 180 000 inbjuds årligen. 70-75% deltar. Politiskt beslut om 40 – 74, ej realiserat pga resursbrist Aktuell forskning visar: Minskad dödlighet Utjämnade regionala skillnader

Screening för colorektal cancer? Förebyggande åtgärder (fibrer, fett, fysisk aktivitet) inte visat effekt. Problem: 7 100 patienter vårdas/år, 138 000 vårddagar/år Screening: Minskar dödlighet. Test för blod i avföring. Vidare utredning med skopi. Allmänna rekommendationer: EU, Ja. Sverige, Nej Vad händer om man inte inför CRC screening?

Pilotverksamhet i Stockholm, Uppsala och Västra Götaland Ålder 60-69. Provtagning vartannat år. 98% normala, 2% utreds vidare Successivt införande (lägre behov av resurstillskott) Medger utvärdering och avbrytande om det inte fungerar Minskar risk för ”vild” screening Beräknad effekt, i absoluta tal större än mammografi och cellprov

Födelseår Ålder 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1936 69 6400 1937 68 6600 6500 1938 67 7300 6900 6800 1939 66 7800 7600 7200 7100 1940 65 7900 7500 7000 1941 64 8600 8200 8100 7400 1942 63 9800 9600 9300 9100 8800 8400 1943 62 10900 10700 10500 10100 9900 1944 61 12300 11600 11400 11100 10600 1945 60 12800 12400 11800 11500 11300 1946 12900 12500 11900 1947 12700 11700 1948 12200 1949 12100 1950 Summa 32300 34100 43100 44600 52500 53600

Förhållningssätt i Stockholm rörande screening för tjocktarmscancer? Passivitet omöjlig! Antingen aktivt emot eller aktivt för screening! Behov av policy. Försöksverksamhet bör initieras?

Prostata Test är PSA (prostataspecifikt antigen) EU: avvakta allmän screening Symposium på Riksstämman, 2002: ja till tidig diagnostik (risk för ”vild” screening) Kvarstående frågor: Mortalitetssänkande effekt? Biverkningar, kostnader?

Screening för lungcancer ”CT (spriraltomografi) ökar möjligheten diagnosticera små (tidiga?) tumörer” Varför olämpligt? Primärprevention bättre! Screeningkriterier ej uppfyllda! Studier av dödlighet visar inga resultat Screening bör inte införas! Trots detta initieras en studie i Gävle!

Etiska aspekter. Måste vara effektivt för att vara etiskt. Balans fördelar - nackdelar Information om positiva och negativa aspekter Frivillighet (deltagande) Integritet Regler/lagar data hantering Slippa delta i forskning

Hur effektiva är screeningprogrammen? Hur vet vi att rutinscreening fungerar? Mammografi 30-50% sänkning av dödlighet Cervix >50% sänkt dödlighet Colorektal cancer 14-18% sänkt dödlighet Prostatacancer inga resultat ännu HÖRSAMHET VIKTIGAST!

Faktorer som styr deltagande Positiva faktorer Inbjudan med bestämd tid Avgiftsfritt Lättillgänglighet Hälsomedvetenhet Negativa faktorer Öppen inbjudan Avgift Svårtillgänglighet Låg hälsomedvetenhet

Opportunistisk screening Ej organiserad provtagning i hälsokontrollsyfte På läkares eller patientens initiativ Omöjligt att utvärdera Inte effektivt Hög kostnad Cellprov, mammografi, PSA, mm

Opportunistisk ”vild” screening

Läärä et al Lancet 1987

Opportunistisk screening Cellprov: Organiserad provtagning 60-70 000 kvinnor/år ”Indicerad” provtagning 180 000 kvinnor/år Av dessa tas 150 000 i hälsokontrollsyfte Dessa 150 000 test bör inte finansieras med allmänna medel Förändring skall genomföras 2004

Aktuellt vad det gäller screening: ”EAC programmet har varit effektivt” Bröstcancer: SoS rekommendationer kvarstår Ny forskning visar goda resultat (7-län, Umeå, pågående) Nationellt kvalitetsregister Cervixcancer: HPV: vaccin, primär- och sekundärscreening Biobankslagen Colorektal cancer: Genomförbarhetsstudier

Begränsningar - framtiden: Socialstyrelsen formulerar inte anvisningar Fritt val av vård ej förenligt med befolkningsinriktad screening Brist på specialister? Sjukvårdsekonomin!

Sammanfattning Initiera colorektalcancerscreening Minska ”vild screening” Ev. prostatacancerscreening (efter 2008?) Förbättra kvalitet och höja deltagande i pågående rutinscreeningprogram