Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Leif Svensson docent, överläkare kardiologi

Disposition Allmänt prehospital vård/aspekt akuta koronara syndrom. Arytmier Fallexemplifiering och diskussion

Pre-hospital issues = Cardiac Care Units to the patient’s home!

Spectrum av akuta koronara syndrom Presentation ischaemic discomfort at rest Emergency department No ST segment elevation ST segment elevation Nomenclature of acute coronary syndromes. Patients with ischaemic discomfort may present with or without ST segment elevation on the ECG. The majority of patients with ST segment elevation (large arrows) ultimately develop a Q-wave acute myocardial infarction (QwMI), whereas a minority (small arrow) develop a non-Q-wave AMI (NQMI). Patients who present without ST segment elevation are either experiencing unstable angina or a non–ST segment elevation MI (NSTEMI). The distinction between these two diagnoses is ultimately made based on the presence or absence of a cardiac marker detected in the blood. Most patients with NSTEMI do not evolve a Q wave on the 12-lead ECG and are subsequently referred to as having sustained a non-Q-wave MI (NQMI); only a minority of NSTEMI patients develop a Q-wave AMI and are later diagnosed as having a Q-wave MI. The spectrum of clinical conditions ranging from unstable angina to non-Q-wave AMI comprise the acute coronary syndromes (ACS). FOCUS TODAY TREATMENT OF STEMI From Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000, 36:970–1062. + + + + In-hospital 6 – 24 hours Unstable angina Non-ST segment elevation MI ST-segment elevation MI + = positive cardiac marker

Hur skall vi göra vid plaqueruptur?! (Plaque fissure) The rupture of plaques is now considered to be the common pathological substrate of ACS. Platelet adhesion Paltelet activation Paltelet aggregation Thrombotic thrombus subocclusive unstable angina and NSTEMI Occlusive thrombus (STEMI) consists of platelets, red blood cells If a sufficient quantity of thrombogenic substances is exposed when plaque rupture occurs, the coronary artery lumen may become obstructed by a combination of fibrin, platelet, and red blood cells. The spectrum of ACS corresponds to the degree of obstruction from the resulting thrombus. This ranges from a complete occlusion corresponding to ST segment elevation (Q-wave MI) to a subocclusion thrombus corresponding to unstable angina or non-Q-wave MI. When there is complete occlusion by a thrombus (typically producing ST segment elevation on the ECG), a large zone of necrosis involves the full thickness of the ventricular wall. The infarction process alters the sequence of depolarisation (electrical activity) around the area of the damaged heart muscle, which is reflected as changes in the ECG.

Kranskärl Circumflexa Vänster Kranskärl LAD Höger Kranskärl

Principiell skiss över kransartärerna som försörjer vänster kammare Akut kranskärlssjukdom L. Grip 2000 Principiell skiss över kransartärerna som försörjer vänster kammare A B C D Kap 3a/sid 54

Behandlingsprinciper Patofysiologi Plaqueruptur Behandlingsprinciper

Trombocyternas roll vid kärlskada Fibrin Prothrombin Thrombin Xa Va cell activation Fibrinogen

Instabil Angina Akut hjärtinfarkt Fibrinolytic ineffective Vascular Biology Instabil Angina Fibrinolytic ineffective Anti-platelet effective Akut hjärtinfarkt Fibrinolytic effective Anti-platelet effective Trombocytrik Thrombus Trombocyt/Fibrin Thrombus

Aktiveringsmekanism Aspirin Arachidonic Acid LMWH Adhesion (Collagen, vWF Thrombin Epinephrine ADP TxA2 Hirudin, Heparin Clopidrogel (Plavix) GpIIb/IIIa Activation Abciximab(Reopro)/Aggrastat Trombocyt AGGREGATION THROMBUS FORMATION

Diagnostik Anamnes Status Biokemiska Markörer EKG

Cardiac Markers Release Kinetics 6 5 Myoglobin CK-MB Troponin I 4 Blood Level of Marker Above Upper Limit of Normal 3 2 1 0 4 8 12 16 20 24 48 72 96 120 Time After Onset Post AMI (Hours)

Troponin Complex Actin TnI TnC TnT Tropomyosin Troponin complex

Prehospitala erfarenheter? Låg sensitivitet i en prehospital miljö (“hitta sjuka bland de sjuka”) Provet tas tidigt därav låg sensitivitet 20 % av AMI patienterna är dock markör positiva redan I ambulansmiljö Förhöjt värde ökar sannolikheten för hjärtinfarkt 10-faldigt Svensson et al J I Med 2003

Cardiac STATus™ Myoglobin-CKMB/Troponin-I Test Procedure Test Set-Up Using specimen delivery device, deliver 8 drops, or 200 microliters of heparinized (lithium or sodium) whole lood/plasma or serum to the test kit sample area (red clip) Set clock for 15 minutes New! One -Step

CK-MB/Myoglobin ResultsResults

Prehospitalt EKG God evidens att ett “ambulans EKG” tidigarelägger såväl trombolys som akut PCI

Prehospitalt Ekgs effekt på ”Door to needle” Gående utan Ekg 64 minuter Ambulans -”- 55 minuter Ambulans+Ekg 50 minuter Ambulans +skickat Ekg 30 minuter J Am Coll Cardiol 1997;29:498-505

Prehospitalt EKG ST-höjning: 50-faldig ökad sannolikhet för hjärtinfarkt ST-sänkning: 4-faldig ökad sannolikhet för hjärtinfarkt Svensson et al J I Med 2004

Prehospitalt EKG Sändkriterier Bröstsmärta >15 minuter senaste 6 timmarna Pågående bröstsmärtor Andnöd/dyspne utan känd KOL Egen klinisk misstanke om akut ami

Strategi ”Load and go” ”Stay and play”

Strategi Sverige 2008 STEMI PCI 62 % CABG 1 % Trombolys 6 % Prehospital 2 %

Tider Ank sjukhus - PCI 90 min Ank patient - prehospitalt EKG 15 min Prehospitalt EKG – PH lys 15 min Ank patient – PH lys 30 min PH EKG- PCI 70 min Ank pat – PCI 85 min

Inte bara STEMI Dödlig hjärtinfarkt (%) efter 30 dagar i relation till EKG-fynd i tre olika kliniska studier av akut kranskärlssjukdom Akut kranskärlssjukdom

Normalt EKG

ST-höjningar i de anteriora bröstavledningarna Akut kranskärlssjukdom ST-höjningar i de anteriora bröstavledningarna pga ocklusion i vänster koronarartärs främre nedåtstigande gren

ST-höjningar i de inferiora (diafragmala) extremitetsavledningarna Akut kranskärlssjukdom ST-höjningar i de inferiora (diafragmala) extremitetsavledningarna

Reciproka ST-sänkningar i de anteroseptala bröstavledningarna Akut kranskärlssjukdom Reciproka ST-sänkningar i de anteroseptala bröstavledningarna

Anterolateral ischemisk ST-sänkning Akut kranskärlssjukdom Anterolateral ischemisk ST-sänkning hos 3-kärlssjuk patient med instabil angina

Djupa inverterade T-vågor i de anteriora bröstavledningarna Akut kranskärlssjukdom Djupa inverterade T-vågor i de anteriora bröstavledningarna

Smärtlindring och antiischemisk behandling Syrgas Nitrater Morfin Betablockad Trygghet och lugn!!!

Smärtlindring och antiischemisk behandling Betablockad Iv Seloken 5 mg så tidigt som möjligt ffa vid tachycardi/hypertoni Se upp! Blodtryck <100 AVII-III

Smärtlindring och antiischemisk behandling betablockad Betablockad ger en måttlig smärtlindring vid tillägg till morfin vid stark misstanke om hjärtinfarkt Zedig et al 2009

Smärtlindring och antiischemisk behandling betablockad Betablockad enbart jämfört med betablockad och morfin vid hotande hjärtinfarkt ger likartad smärtlindring men mindre illamående och kräkningar.

Smärtlindring och antiischemisk behandling Syrgas Grimma 2-4 l/min Mask 5 l/min KOL patienter …lågdos 0.5-1 l/min

Smärtlindring och antiischemisk behandling Nitrater Spray Glytrin 0.4 mg sublingualt Infusion starta med 0.25 ug/kg/min Kolla blodtrycket!

Smärtlindring och antiischemisk behandling Morfin 1-2 mg iv itereras till smärtfrihet Ca 10 – 20 mg för 70-80 kg person Primperan 5 mg/ml , 1-2 ml iv Mot illamående

Smärtlindring och antiischemisk behandling Fentanyl Simplifying prehospital analgesia. Why certain medications should or should not be used for pain management in the field. Prehospital analgesia can be safely provided with only three agents: fentanyl, morphine and the mixed-gas nitrous oxide/oxygen. Of these three, fentanyl is by far the best agent for general EMS analgesic therapy by paramedics. However, to initiate prehospital analgesia earlier in the EMS response time frame, EMT's should administer nitrous oxide/oxygen.. JEMS. 2005 Jul;30(7):56-63.

Antitrombotisk behandling ASA Plavix GP blockare Hepariner

Antitrombotisk behandling ASA Hämmar trombocytaggregeringen Startdos/laddning 300-500 mg

Antitrombotisk behandling Plavix (Clopidogrel) Hämmar trombocytaggregeringen via ADP receptorn på trombocyterna Startdos/laddning 600 mg

Antitrombotisk behandling Hepariner Klexane (lågmolekylärt heparin) Hämmar trombin och faktor Xa Laddningsdos 40 mg (0.4 ml) iv Ges av enstaka landsting

Antitrombotisk behandling GP blockare (Reopro, Aggrastat, Integrilin) Blockerar trombocyternas GPIIb/IIIa receptorer Ges i ambulans några svenska landsting

STEMI patienter inför PCI ASA 500 mg Plavix 600 mg (8x75 mg) Standardbehandling STEMI

När skall respektive metod användas??? Trombolys eller PTCA??? När skall respektive metod användas???

Praktiskt taget alltid PCI strategi ”Vid STEMI som diagnostiserats i ambulans med PreHospitalt Ekg och där PCI ej kan genomföras inom 90 minuter skall PH trombolys övervägas” I praktiken bara norrlandslänen. Alla övriga län har logistik för primär PCI.

Har tiden någon betydelse?

Time is muscle…som vi lärt oss från alla läroböcker.

Primär trombolys mot primär PCI

PCI (eller PTCA) Percutan coronar angioplastik PCI,percutan coronar intervention.

STENOS PÅ HÖGER KRANSKÄRL

Arytmier…

PTCA med stent

An emergency physician SAMU = M.I.C.U. An emergency physician + a nurse + an ambulance driver

Matériel et médicaments des SMUR Diagnostique : ECG Mini laboratoire Thérapeutique : fibrinolytiques Héparine anti gp2b3a aspirine nitroglycerine Morphiniques défibrillateur seringues électriques oxygène autres Monitoring : Scope Sao2

Prehospital läkemedelsbehandling vid ST-höjningsinfarkt Resultat från nationell enkätstudie

Acetylsalicylsyra Alla län använder sig av ASA. Preparat: Trombyl® vanligast (17st) Andra preparat: Magnecyl brus® (4st) Bamyl Brus® (1st) Albyl Minor® (1st) 1st okänd Dosvariationer: Trombyl® 300mg (3st) 320mg (13st) Magnecyl® 300mg (1st) 500mg (3st) Bamyl Brus® 500mg (1st) Okänt 2st

Clopidogrel Används enligt 21 av 23 svar (91%) Används ej i Östergötland och Västerbotten. Preparaten som angivits är uteslutande Plavix®. Skillnader i dosering: Plavix® 300mg (14%, 3st) Plavix® 600mg (76%, 16st) Två enkätsvar angav att dosen varierar mellan 300 till 600mg (19%).

Standard heparin Används enligt 13 av 23 svar (57%) Doseringen varierar: Viktbaserat (1st, 8%) 5000 E (7st, 54%) 4000 E (5st, 38%)

Lågmolekylärt heparin 4 av 23 använder sig av Fondaparinux (Arixtra®) Jämtland, Västernorrland, Västerbotten/Skellefteå, Norrbotten 1 av 23 använder Enoxaparin (Klexane®) Stockholm Dosering: Fondaparinux (Arixtra®) 2.5 mg (3 av 4) 1st ej angivit Enoxaparin (Klexane®) 40 mg

Prehospital trombolys Används enligt 8 av 23 svar (35%) Reteplas (Rapilysin®), 10U x 2: Dalarna, Västerbotten. Tenecteplas (Metalyse®), viktbaserad: Norrbotten, Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Kronoberg/Västra. Flera enkätsvar anger är tillgänligt inom de regioner där transportsträcka till PCI är lång.

Tekniskt system System från tre olika tillverkare: Mobimed (Ortivus), 14 av 23 (61%). Lifepak (Medtronic), 8 av 23 (35%). Zoll (Medidyne), 1 av 23 (4%). 23 av 24 har angivit att 100% av ambulanserna har utrustning för att skicka EKG. Stockholm har angivit 78%.

GPIIb-IIIa receptor antagonister Används i Östergötland i form av abciximab (ReoPro®) Används vid sekundärtransporter i: Uppsala: Eptifibatid (Integrilin®) Gävleborg: Tirofiban (Aggrastat®)