Resistensbestämning av Enterobacteriaceae för cephalosporiner Gunnar Kahlmeter

ESBL - definition ESBL är enzymer med utvidgat spektrum som bryter ner penicilliner och cefalosporiner och som kan hämmas av klavulansyra, tazobaktam eller sulbaktam. Generna som kodar för ESBL är överförbara. Sverige skall verka internationellt för att definitionen ändras att inkludera även andra överförbara cefalosporinaser och karbapenemaser, oavsett om dessa inte hämmas av betalaktamashämmare.

Multiresistens hos Enterobacteriaceae Resistens mot tre eller fler av följande antibiotika/klasser: - cefalosporiner - karbapenemer - kinoloner - aminoglykosider - trimetoprimsulfa

Cefotaxime Committee S< / R> WT CLSI pending 1/2 EUCAST* BSAC 1 / 1 S CA-SFM 4 / 32 CRG 4 / 16 DIN 2 / 8 NWGA 1 / 4 SRGA 0.5 / 1 CLSI 8/32 CLSI pending 1/2 EUCAST* 1/2 (pKD 1/2) *for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3.

Ceftazidime Committee S< / R> WT CLSI pending 4/8 EUCAST* BSAC 2 / 2 S CA-SFM 4 / 32 CRG 4 / 16 DIN NWGA 1 / 4 SRGA 2 / 4 CLSI 8/16 CLSI pending 4/8 EUCAST* 1/8 (pKD 4/8) *for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3 The S/I-breakpoint was decreased from 4 to 1 to detect clinically important ESBLs.

CTX-M grupp 1 Cefpodoxime Cefotaxime 1/2 Ceftazidime 1/8

CTX-M grupp 9 Cefpodoxime Cefotaxime 1/2 Ceftazidime 1/8

(ev cefpodoxim I eller R) Cefadroxil R1 (ev cefpodoxim I eller R) E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp Salmonella spp, Shigella spp Övriga Enterobacteriaceae Om S för både cefotaxim och ceftazidim Cefotaxim I eller R och/eller ceftazidim I eller R Se schema 2. Besvaras som resistenta mot orala cefalosporiner och om indicerat undersöks cefotaxim och ceftazidim Cefotaxim I eller R och/eller ceftazidim I eller R Cefotaxim S och ceftazidim S Besvara cefotaxim S och ceftazidim S utan ytterligare analyser. Besvara cefadroxil R om det finns anledning att besvara detta. Sannolikt AmpC (ESBL sällsynt). Se schema 2. Svara ut med varningskommentar2 1Använd den eller de lappar som passar bäst i laboratoriets allmänna strategi för resistensbestämning. RAF-M rekommenderar att man antingen alltid använder cefotaxim och ceftazidim eller att man för urinodlingar börjar med att undersöka cefadroxil. Den som använder cefadroxil kan i sällsynta fall missa en ESBL-bildande Enterobacteriaceae men kan å andra sidan utan ytterligare analyser lämna följande svar till behandlande läkare: cefadroxil-I, cefotaxim-S och ceftazidim-S. Den som använder cefotaxim och ceftazidim (alltid både och) kan besvara känsliga Enterobacteriaceae cefotaxim-S (och ceftriaxon-S) och ceftazidim-S men man kan inte därav dra slutsatser avseende bakteriens känslighet för andra cefalosporiner. 2 Vid utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi med cefalosporiner, penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”.

Cefotaxim S och ceftazidim S E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp: Besvara S i enlighet med testresultat. Övriga species: se nedan1 Cefotaxim I eller R och/eller Ceftazidim I eller R E. coli, K. pneumoniae, P.mirabilis Salmonella spp, Shigella spp K. oxytoca / P. vulgaris Övriga Enterobacteriaceae Plasmidmedierad/Kromosomalt medierad Kromosomalt medierad Kromosomalt medierad ESBL, AmpC, nedreglering av poriner Klass A betalaktamas (ej ESBL) (ESBL kan förekomma)2 Hyperproduktion av AmpC (ESBL kan förekomma) Isolat med nedsatt känslighet för penicilliner och cefalosporiner.3 Om S för någon cefalosporin eller penicillin (inkl penicillin/enzym- hämmare): rapportera som I eller utför MIC-bestämning och besvara S eller I beroende på testresultat. Utför ESBL-test (klavulansyreinhibitionstest). I Sverige ska ESBL-positiva Enterobacteriaceae rapporteras. ESBL-test om isolatet är resistent mot två eller fler andra klasser av antibiotika (kinoloner, trim-sulfa, amino- glykosider, nitrofurantoin) 1 Vid utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi med cefalosporiner, penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”. 2 Falskt positiv ESBL-test kan ses hos K. oxytoca som hyperproducerar K1 betalaktamas. Pga detta metodologiska problem avrådar RAF från ESBL-testing förutom i de fall där genotypisk konfirmation kan utföras (fenotyp liknar ESBL tillhörande CTX-M-9 gruppen). Undantaget är isolat med höggradig resistens mot ceftazidim, vilket inger stark misstanke om ESBL-produktion (kan då konfirmeras med CAZ+/-klavulansyra). 3 Följande svarskommentar föreslås medfölja svaret: “Isolatet har resistensmekanismer mot penicilliner och cefalosporiner. Säker klassificering av känslighet kan endast utföras med MIC-bestämning. V.g. kontakta laboratoriet om MIC-bestämning önskas.”

Låt inte ambitionen att absolut rätt identifiera och karakterisera ESBL fördröja SIR-rapporteringen. Om screenresultat med cefadroxil- (eller cefpodoxim-) aviserar möjlig cefotaxim- och/eller ceftazidim-resistens bör behandlande läkare varnas genom att man för båda dessa preliminärt rapporterar R i väntan på ESBL-tester. Om cefotaxim/ceftazidim används för screen kan ett korrekt resultat rapporteras direkt.

ESBL-resistens hos tarmbakterier – förslag till åtgärdsprogram. Strama

Mikrobiologiska laboratorier Artbestämma alla kliniskt relevanta Enterobacteriaceae

Mikrobiologiska laboratorier Undersöker alla E.coli och Klebsiella pneumoniae på förekomst av ESBL samt överväger att generellt undersöka även andra (P.mirabilis, C.koseri, Salmonella spp m fl) Etablerar metoder för screenundersökning av fecesprover (ev. andra provtyper) för påvisande av ESBL och multiresistenta bakterier.

Mikrobiologiska laboratorier Inför rutiner för snabb informations-överföring till vårdhygien och smittskyddsenheten när bakterier med ESBL och/eller multiresistens påvisats inom sluten vård eller på äldreboenden

Mikrobiologiska laboratorier Etablerar metoder (själv eller genom samverkan med annat lab) för geno-typning av vanligt förekommande ESBL för att bekräfta eller utesluta samband vid utredning av misstänkt utbrott. Resultat av genomförd genotypning rapporteras i Sminet2.

RAFs metodgrupp RAF-M Utarbetar rekommendationer för hur laboratorierna skall detektera övriga enzymer (andra cefalosporinaser samt karbapenemaser) som faller utanför nuvarande ESBL-definition

Smittskyddsinstitutet Etablerar metoder för att karakterisera isolat med ovanlig genotyp så att isolat kan tas emot för närmare karakterisering och/eller konfirmering.