Vad kan vi avläsa från hudtester Sten Dreborg Borås 2007-05-09 Falun 61-65, UAS 65-69, Boden 69-79, Pharmacia + UAS 779-84, Pharmacia + UiL 84-89, UiL 89-95, Voksentoppen 96-01.

Pricktest Varför pricktest Metod Allergen Utvärdering av resultat Metodologiska problem Kvalitetssäkring

Pricktest - Varför? Diagnostisera sensibilisering? Diagnostisera allergi, dvs allergisk sjukdom?

Pricktest Är enkelt att utföra Ger svar inom 15 minuter Ger påtagliga symtom som klåda Ger direktkontakt med sköterskan för utvidgad anamnes Är riskfritt Smärtan kan dämpas med EMLA-salva U. Pipkorn, M. Andersson. Topical dermal anaesthesia inhibits the flare but not the weal response to allergen and histamine in the SPT. Clin.Allergy 17 :307-11, 1987.

Pricktest med lancett Østerballenål • Hur? Samma tryck En sekund Fingerblomman

Pricktest 3 mm kvaddel positiv (EAACI pp) Soluprick® ALK 10 "HEP“ Dreborg S.& Frew A. Position Paper. Allergen standardisation and skin tests. Allergy 47 (Suppl. 14):48-82, 1993. Dreborg S. Skin testing in Allergen Standardization and Research. In: Skin testing, edited by Dolen WK, 2001, p. 329-354.

Allergenextrakt Standardiserade dvs. Rätt sammansättning Känd styrka – IHS – ”Fantasy Units” Mat Dåliga extrakt – färsk föda – Prick-Prick S. Dreborg, T. Foucard. Allergy to apple, carrot and potato in children with birch pollen allergy. Allergy 38 (3):167-172, 1983.

IHS IMP “Fantasy Unit” Extraction 1:10-1:100 Freeze-drying Total allergenic activity + d.w. + Major allergen content Raw material Raw material Total allergenic activity + d.w. + Major allergen content Extraction 1:10-1:100 Primary extract Primary extract Documentation D.w. Composition Major allergen content Documentation D.w Composition Major allergen content “Purification” – ultra-filtration Purified extract Purified extract Freeze-drying Basic documentation D.w. Carbohydrates (Lipids) Protein by aaa Allergenic composition Major allergen content Total allergenic activity Documentation D.w. Allergenic composition Major allergen content Total allergenic activity In-House Standard preparation Freeze-dried bulk IHS “Fantasy Unit” IMP J. N. Larsen and S. Dreborg. Standardisation of Allergen Extracts. 2007 Dreborg S.& Frew A. Position Paper. Allergen standardisation and skin tests. Allergy 47 (Suppl. 14):48-82, 1993.

Allergen Allergen = allergenkälla i dagligt tal Varje allergenkälla innehåller 6 upp till 50 à 100 allergena proteiner med olika epitoper, allergen i snäv bemärkelse Björk – 7 väldefinierade allergen Bet v 1-4, 6-8 (IUIS, Allergome) Huvudallergenet, Bet v 1 har minst 31 väldefinierade iso-allergen med delvis olika IgE-epitoper (Allergome). Cladosporium 60 Allergen (Aukrust 1979) men bara 12 väldefinierade Allergen (Allergome) Allergome: http://www.allergome.org/index.php

Allergen I Sverige används ALK Soluprick®, 10 HEP Tidigare användes ofta Pharmacia Pharmalgen BE/ml μg huvudallergen/ml – samma antikroppar och renat allergen Allergen ALK Soluprick Pharmacia 10 HEP 100 000 BE/ml Björk, Bet v 1 12 200* Timotej, Phl p 1 20 120* Katt, Fel d 1 73 100* Hund, Can f 1 80 110* Kvalster, Der p 1 20 60* NG tillåter spridning 30 – 300 % av labelled potency. *) S. Dreborg, R. Einarsson. The major allergen content of allergenic preparations reflect their biological activity. Allergy 47: 418-423, 1992

Allergen Biologisk standardisering Huvudallergenbestämning beroende av beroende av patientmaterialet – Nordic Guidelines – BE/ml Huvudallergenbestämning beroende av antikroppens specificitet antikroppens affinitet allergenstandarden, recombinant/renat balanserad komposition S. Dreborg, A. Basomba, L. Belin, S. Durham, R. et.al.. Biological equilibration of allergen preparations: methodological aspects and reproducibility. Clin Allergy 17 (6):537-550, 1987. Nodic Council on Medicines. Guidelines for registration and standardization of allergenic extracts. Anonymous. Anonymous. Uppsala:Nordic Council on Mediicines. 2(23):1-48, 1989.

Allergen Rekombinanta allergen Användbart för diagnostik av merparten av patienter, björk, med dominerande huvudallergen Måste anpassas till regionen Flera rAllergen kombinerade för diagnos av sensibilisering mot allergenkällan/klin. allergi Inte realiserbart inom en snar framtid C. Harwanegg, S. Laffer, R. Hiller, M. W. Mueller, D. Kraft, S. Spitzauer, and R. Valenta. Microarrayed recombinant allergens for diagnosis of allergy. Clin Exp.Allergy 33 (1):7-13, 2003.

Stabilitet Enzymatisk degradering, speciellt mögel Fenoler – t.ex. i äpple Adhesion av allergen till glas och andra ytor Inte använda blandningar mellan obesläktade allergen Tillsats av HSA el. liknande Frystorkat extrakt: Stabilt till rekonstituering Aukrust, L (personligt meddelande H. S. Nelson. Effect of preservatives and conditions of storage on the potency of allergy extracts. J Allergy Clin Immunol 67 (1):64-69, 1981. F. Bjorksten, L. Halmepuro, M. Hannuksela, and A. Lahti. Extraction and properties of apple allergens. Allergy 35 (8):671-677, 1980.

Vad mäter pricktesten? IgE-interaktion med allergen som frigör histamin m.m. från hudens MC som ger kärlreaktion i huden ger en kliande kvaddel - nässelutslag

Vad säger en positiv pricktest? Patienten är sensibiliserad

Vad säger en negativ pricktest Patienten kan trots allt vara sensibiliserad Många faktorer Potens Komposition Testteknik

Vad bevisar sjukdom? Provokation i chockorgan som framkallar de sjukdomssymtom som patienten söker för Elimination, symtomreduktion och provoka-tion fordras för diagnos av födoämnesallergi Används normalt inte vid inhalationsallergi Därför att bronkialprovokation är tidsödande Därför att bronkialprovokation anses riskabel Muraro, S. Dreborg, S. Halken, A. Host, B. Niggemann, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II. Evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Pediatr.Allergy Immunol 15 (3):196-205, 2004. T. Berg, S. G. Johansson. Allergy diagnosis with the radioallergosorbent test: A comparison with the results of skin and provocation tests in an unselected group of children with asthma and hay fever. J Allergy Clin Immunol 54 (4):209-221, 1974.

Finns det något samband mellan hudens, näsans eller lungornas reaktion? Ja Ju större reaktion desto troligare sjukdom. Reaktion i huden korrelerad till känslighet i öga, näsa och lunga.

Testmetoder och allergenkoncentration Ökad allergenkoncentration ger större reaktion Ökat tryck med nålen ger större reaktion Vilket betyder att Olika testmetoder, allergenlösningar och testare ger olika resultat Därför fordras individuell kontroll av varje testare För värdering krävs kunskap om allergen-koncentrationens och teknikens betydelse

Resultat av pricktestning +++ metoden (Aas - Belin 1972) d.v.s. ytan av allergenreaktionen = ytan av histaminreaktionen 64 ++++ 32 +++ 16 ++ 8 +

Vad betyder +++ systemet En icke precis metod blir ännu osäkrare. Ju mer allergiska symtom, ju fler positiva pricktest Ju högre total-IgE i blodet, desto större histaminreaktion Detta gör värdet av histamintesten mindre Stuckey et al 1985 m fl

Utvärdering pricktestning 3 mm diameter eller mer positiv Och vid ev. vetenskap: Mät kvaddelns yta eller D En allergenkoncentration Beräkna den konc. som ger 3 mm D eller ev. histaminkvaddelns D Man utnyttjar då den lutning doserespons-kurvan har (D = 0,19; Area = 0,38)

mm D 10,3 Dos -respons 6,8 4,5 3,0 2,0 10 100 1.0000 10.000 100.000 U 1,0 Mod. Efter Dreborg S. Clinics of North America, Allergy Clin Immunol 2001, 14:48-82

Dos responsen för rodnaden - intrakutantest Turkeltaub PC, Rastogi SC, Baer H, Anderson MC, Norman PS. A standardized quantitative skin-test assay of allergen potency and stability: studies on the allergen dose-response curve and effect of wheal, erythema, and patient selection on assay results. J Allergy Clin Immunol 1982; 70(5):343-52.

D ung.=D histamin HCL 10 mg/ml Vald conc. D ung.=D histamin HCL 10 mg/ml 1 10 100 10log D = a + b 10log C a Ch10

c.v. för allergen vid olika kliniker

c.v. för allergen och histamin vid olika kvaddelstorlek (quadruplikat)

“Cut off” för sensibilisering ? EAACI rekommenderar 3 mm diameter som praktisk ”cut off” och Dubbeltester Svårt att mäta kvaddlar < 3 mm i D Ökning från 2 och till 3 mm diameter betyder 10 gångers ökning av känsligheten Precisionen är dålig – enkeltester dålig information Dreborg S. Standardization of allergenic preparations by in vitro and in vivo methods. In Dreborg S. & Frew A. (Eds.) Position Paper. Allergen standardisation and skin tests. Allergy 47 (Suppl. 14):48-82, 1993. Dreborg S. Skin testing in Allergen Standardization and Research. In: Skin testing, edited by Dolen WK, 2001, p. 329-354.

Hur beräknar man ”cut off” Man skall utföra ett stort antal tester med negativ kontroll på många patienter och beräkna den övre gränsen för den normala variationen hos icke allergiska patienter = + 3 SD = 99 % av de som inte är allergiska har en kvaddel minde än cut off

Sensibilisering  mm D Positiva test 3 2 1 Negativa test

Cut off andra tester IgE – blank u.l + 3 SD Neg test med 20000 kU/L av ospecifikt IgE – 0,35 kU/L Bronkialprovokation – titrering – PD20 el. PC20 Konjunktivalprovokation – titrering – rodnad, klåda Melillo G, Bonini S, Cocco G, Davies RJ, de Monchy JG, Frolund L, Dreborg S et al. EAACI provocation tests with allergens. Report prepared by the European Academy of Allergology and Clinical Immunologm Subcommittee on provocation tests with allergens. Allergy 1997; 52(35 Suppl):1-35 Moller C, Bjorksten B, Nilsson G, Dreborg S. The precision of the conjunctival provocation test. Allergy 1984; 39(1):37-41

”Cut off” – sjukdom Eigenmann - Sampson Försökte använda pricktesten för att kunna utesluta dubbelblinda orala provokationer Komjölk 5 mm D Ägg-äggvita 4 mm D Soja och vete 3 mm D Använde inte standardiserade extrakt ! Eigenmann PA, Sampson HA. PAI, 1998; 9:186-191

“Cut off” – sjukdom Niggemann Med övre gränsen för provokationsnegativa + 3 SD, får 1/100 diet trots att de inte är känsliga komjölk 17,3 mm D med färsk komjölk hönsäggvita 17,8 mm D med färsk äggvita Ca. 1000 ggr starkare extrakt/teknik än Sampson som använde 1/100 w/v) B. Niggemann, et al.. Controlled oral food challenges in children--when indicated, when superfluous? Allergy 2005; 60: :865-870.

Dokumentation av ”klinisk cut off” med inhalationsallergen 1972 publicerade Torsten Berg och SGOJ data som gjorde att provokation med inhalationsallergen i stort sett upphörde – ersattes med sjukhistoria, RAST eller SPT. Ostandardiserade extrakt, tidig RAST-variant 1980-talet: Petersson - Pharmalgen-® och Stafanger studie - Soluprick®-/Aquagen®extrakt och Kjellman - Dreborg - Pharmalgen-® hund Under 1980-talet gjorde John Heinig en stor, välgjord studie som aldrig publicerades T. L. Berg, S. G. Johansson. J Allergy Clin Immunol 54 (4):209-221, 1974. G. Petersson, S. Dreborg,, R. Ingestad.. Allergy 41 (6):398-407, 1986. G. Stafanger, J. K. Andersen, C. Koch, B. Schwartz, and O. Osterballe. Allergy 41 (2):110-117, 1986.

Allergisk med symtom ? Varje teknik ger olika klinisk ”cut off” Varje allergenstyrka ger olika ”cut off” En positiv test = sensibilisering En negativ test säger ingenting

Biverkningar Orsaker Få generella reaktioner Hög allergenkoncentration Patienten symptomatisk utan medicin dvs. med pågående allergisk inflammation Patienten exponerad för känt allergen – inflammation Biologisk standardisering: kliniskt känsliga patienter utanför säsong: Totalt 48 pricktester med känt allergen, > 100 μg huvudallergen x 4 > 500 patienter över Europa – ingen generell reaktion Dreborg S. Skin testing. The safety of skin tests and the information obtained from using different methods and concentrations of allergen. Allergy 1993; 48(7):473-5. Dreborg S. The optimum concentration for skin prick testing. Allergy 1997; 52(11):1142-3. Dreborg S, Basomba A, Belin L, Durham S, Einarsson R, Eriksson NE et al. Biological equilibration of allergen preparations: methodological aspects and reproducibility. Clin Allergy 1987; 17(6):537-50

Sammanfattning – klinik ASTA Använd det kvalitetssäkringsdokument som utarbetats av Allergisköterske-föreningen, ASTA. Tillägg: Föredra mm diameter framför +++ Persson Å, Björck-Reinli G, Pettersson K, Folkesson E. Pricktest Ett metod– och omvårdnadsdokument, ASTA 2004.

Sammanfattning vetenskap Pricktester Skall inte användas i vetenskapliga under-sökningar utan noggrann metodkontroll In vitro IgE-tester skall föredras vid jämförelser mellan centra och över tid Förutsatt att: Analysmetoden är väl dokumenterad Alla analyser görs samtidigt – same run Allergenet är standardiserat Slutsatserna gäller så länge testen inte förändras Dreborg S. Skin testing in Allergen Standardization and Research. In: Skin testing, edited by Dolen WK, 2001, p. 329-354. L. Heinzerling et al.. Standard skin prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe--a survey from the GALEN network. Allergy 60 (10):1287-1300, 2005.

Klinisk prövning vuxna Sjuk Frisk Mest hudkänsliga Falskt positiva Minst hudkänsliga

Vårdcentral Sjuk Frisk Falskt positiva + pricktest - pricktest

Barnallergolog Sjuk Frisk Falskt Falskt negativa positiva + pricktest

100 50 1 - specificity 100 50 0 10 1000 Auc CAP Sensitivity

Sensitivitet och specificitet Allergiska SPT Neg. 1 mill. 100 000 10 000 100 % Test + - 11 16 + 51 3 - N 20 10 30 Sjuk 11 5 7 4 Sensitivitet och specificitet 50 3 7 13 Test + - 18 9 + 16 38 - sjuk 31 Referans- grupp Gerhardt W, Keller H.. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1986; 46(Supplement 181):5-42 Dreborg S, Bjorksten B, Kjellman NIM, Rojås M. JACI 1989.

C.i. för sensitivitet / specificitet % 100 90 80 70 20 30 50 100 200 20 30 50

C.i. för sensitivitet och specificitet Clopper CJ, Pearson ES. The use of confidence or fuduciallimits illustrated in the case of the binominal interval for different sample sizes. Biometrica 26, 404-13. 1934.

Den allergiska livscykeln Tolerans Klinisk allergi Grad av sensibilisering - klinisk sjukdom Sensibilisering Tid