Eva Melander Klinisk mikrobiologi Lund Glykopeptidresistens hos stafylokocker Eva Melander Klinisk mikrobiologi Lund

Glykopeptidresistens hos stafylokocker - mekanismer Förvärv av vanA-genen, gen kodande för ”fullständig” glykopeptidresistens Fysiologisk förändring (mekanism ofullständigt känd) som medför en fenotyp med nedsatt känslighet för glykopeptider. Samtliga uppvisar en förtjockad cellvägg

VRSA S aureus som förvärvat vanA-genen, medförande fullständig glykopeptidres. MIC vanko ≥ 32 mg/L 4 fall i världen beskrivna Svårt sjuka pat (njursvikt, diabetes, multikärlsjuka) Samtidigt haft växt av VRE Ingen spridning till familj/sjukvårdskontakter

GISA S aureus med nedsatt känslighet för glykopeptider Fenotyp med fysiologisk förändring Mekanism ofullständigt känd, studier pågår Gemensamt: förtjockad cellvägg Vankomycin fångas och hindras utöva sin effekt

GISA Ses framförallt hos patienter med långvarig vankomycinbeh. Har rapporterats från alla världsdelar Frekvens dock svårbedömd pga oklar definition och svårt med detektion, sannolikt fortfarande relativt sällsynta ?%

hGISA S aureus känsliga för glykopeptider (MIC vanko ≤ 4 mg/L) Subpopulation som uttrycker nedsatt känslighet för glykopeptider (h = heterogena) Mekanism: som GISA, Förtjockad cellvägg Ses framförallt hos patienter med långvarig vankomycinbeh.

hGISA Har rapporterats från alla världsdelar (0-20 % av MRSA) Frekvens dock svårbedömd pga oklar definition och problem med detektion I UK: 1% av MRSA Sannolikt vanligare än GISA

GISA/hGISA Beroende på fysiologiska förhållanden förefaller fenotypen kunna förändras, inklusive känsligheten för glykopeptider: hGISA ↔ GISA Hittats nästan uteslutande hos MRSA MLST visat hGISA uppkommit i fem pandemiska MRSA kloner Sannolikt provocerats fram pga långdragen exponering för vankomycin Dessutom exp. för subinhibitoriska vanko-konc på grund av rädsla för toxicitet

Svikt vid vankomycinbehandling av S aureus infektioner Svåra S aureus infektioner (bakteriemi, endokardit, pneumoni): sämre outcome vid beh. med vankomycin jmf med isoxazolylpenicilliner Vanko-behandling av MRSA bakteriemi orsakad av stammar med vanko MIC 1-2 hade betydligt sämre utläkning jmf med stammar med MIC 0,5

Varför svikt? Infektioner med stammar med (heterogent uttryck av) nedsatt känslighet för glykopeptider (hGISA/GISA)? Felaktig dosering, subinhibitorsika konc? Dålig vävnadspenetration, subinhib konc? Svikt trots optimerad dosering i relation till MIC

Klinisk svikt/ökad mortalitet GISA Endokardit Bakteriemi Sjukhusutbrott GISAklon, hög mortalitet (pneumoni, sinuit, endokardit, bakteriemi) hGISA Endokardit Bakteriemi m hGISA jmf m MRSA: högre risk för terapisvikt, persistens, högre mortalitet Sjukhusutbrott

Detektion vankomycinresistens befintliga metoder Diskdiffusion Etest (Buljongspädning) (Agarspädning) Automatiserade metoder (Vitek mfl) Agar screening med VA eller TP Etest med specialmetod (Makro-metoden) Populationsanalys (PAP-AUC)

”Referensmetod”: PAP-AUC 24 tim inkubation i TSB buljong Två spädningar i koksalt; 10-3 & 10-6 Stryks på BHIagar innehållande 0.5, 1, 2, 2.5 & 4 mg/L vankomycin Räknar kolonier efter 48 tim i 37° Plottar antalet kolonier (logCFU/ml) mot vanko-konc (ųg/ml) Räknar ut AUC M Wootton et al. JAC 2001;47:399-403

”Referensmetod”: PAP-AUC För skilja ut GISA, hGISA och GSSA: räknar ut kvot mellan AUC för den stam man önskar mäta delat med motsvarande AUC för hGISA referensstam Kriterier: hGISA: kvot ≥ 0,9 M Wootton et al. JAC 2001;47:399-403

T Walsh: Jämförelse av 7 metoder Agar spädning, buljong spädning, Etest 0,5 resp 2,0 McF, två agarscreening metoder (VA/TP), populationsstudier enl Hiramatsu (PS) Dubbelblind studie, 284 MRSA och 45 GISA/hVISA PAP-AUC referensmetod (enl. Wotton et al) TR Walsh et al. JCM 2001;39(7):2439-44

T Walsh: Jämförelse av 7 metoder Rätt id GISA/hGISA Antal falskt pos Antal falskt neg % sensitivitet % specificitet PS 32 34 13 71 88 Buljongspädn VA 5 40 11 100 Buljongspädn TP 18 1 27 > 99 Agarspädn VA 9 36 20 Agarspädn TP 21 24 47 Etest 0,5 McF 37 8 82 93 Etest 2,0 McF 43 7 2 96 97 BHI agar screen 10 35 22 MH agar screen 3 99 TR Walsh et al. JCM 2001;39(7):2439-44

T Walsh: Jämförelse av 7 metoder Etest 2,0 McF tolkningskriterier: VA ≥ 8 mg/L &TP ≥ 8 mg/L eller TP ≥ 12 mg/L Bedömning av 6 medier mot kända GISA/hGISA: BHI bäst sensitivitet och specifictet = ”makro-metoden”

Bolmström Poster ICCAC 2005 Ny Etest: GRD Glycopeptide Resistance Detection VA och TP på samma Etest remsa Med resp utan näringsämne (”S”) 0,5 McF, MH agar med resp utan blod Avläsning efter 24 resp 48 tim Även test av reproducerbarhet Referens: PAP-AUC Bolmström Poster ICCAC 2005

GRD test jmf m makometoden Detektion 150 stammar: 15 GISA, 60 hGISA, 70 GSSA, QC stammar Detektions % GRD Etest VA/TP 0,5 McF   GRD Etest VA/TP+S 0,5 McF Etest makrometoden MHA MHB BHI 2 McF 24h 48h Specificitet 53 80 55 89 63 84 70 94 Sensitivitet 100 95 87 96 Bolmström Poster ICCAC 2005

GRD test jmf m makometoden Reproducerbarhet GRD VA/TP GRD VA/TP+S Etest makro Agarscreen MHA MHB BHI/2McF VA/BHI TP/MH GISA (15X3) 100 87 93 hGISA (60X3) 81 95 89 98 92 12 58 ATCC (5X3) 80 Bolmström Poster ICCAC 2005

Vankomycinresistens hos KNS Betydligt sämre beskrivet Förekomst av KNS med nedsatt känslighet för glykopeptider rapporterades före GISA Framförallt beskrivet hos S haemolyticus och S epidermidis Samma mekanism som GISA/hGISA Frekvens okänd

Vankomycinresistens hos KNS Klinisk relevans Odlats fram vid infektioner såsom: peritonit pga dialys, bakteriemi, Är oftast meticillin- och multiresistenta och därför exponerade för vankomycin-behandling. Borde innebära ökad risk En studie: Pat m PD peritonit orsakad av hGISE. Svikt på vanko-beh.

Hur går vi vidare? Är det relevant att leta efter GISA, hGISA, GISE, hGISE? Vilka stammar ska vi i så fall undersöka? Art? Lokal? Meticillinresistens +/-? Vilka metoder för att screena/bekräfta? Agar-metod? Makrometoden? GRDremsa? Vem ska screena/bekräfta? Centralt referenslab? Universitetslab? Samtliga lab?

Hur går vi vidare? Arbetsgrupp: Eva Melander, Lund Mats Walder, Malmö Barbro Olsson-Liljequist, SMI, Stockholm Christian Giske, KS, Stockholm Robert Skov, SSI, København