Munhåla och hälsa 071010 Sjuksköterskeprogrammet Lunds Universitet Björn Axtelius Docent vid Avd för samhällsodontologi Odontologiska fakulteten Malmö Högskola

Munhåla och hälsa Att diskutera: Några kliniska fall Samband mellan allmän och oral sjukdom Vad är ”hälsa”, ”sjukdom”?

Munhåla och hälsa Vad är ”munhåla”? Begränsad definition: Lat. Cavum Oris, främre delen av matspjälkningskanalen. Hålighet mellan läpparna och svalget där maten bearbetas och språkljuden formas. (Nationalencyclopedin)

Munhåla och hälsa Vad är ”munhåla”? Utvidgad definition: Oral and craniofacial health – dvs munhåla och ansiktsskelett. (Surgeon General 2000)

Munhåla och hälsa Några kliniska fall

Hur kan banala infektioner få utvecklas till allvarliga tillstånd? Vilka infektioner är farliga? Perikoronit: visdomständer Främre delen av munhålan Käkfraktur/tandfraktur (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Hur kan banala infektioner få utvecklas till allvarliga tillstånd? Vilka infektioner är farliga? Riskpatienten: Alla allmänmedicinskt komprometterade patienter (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Spridningsvägar för odontogena infektioner, bakre delen av munhålan (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS) M Pterygoideus medialis M Masseter M Buccinator M. Mylohyoideus Pynn, BR Oral Health 1995

Hur kan banala infektioner få utvecklas till allvarliga tillstånd? Vilka infektioner är farliga? Främre delen av munhålan (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Infektion främre delen av munhålan Tidiga symptom Uppdrivningar Munbotten är hård vid palpation Infektionen har spridit sig in under tungan Spatium sublingualis Premolarer Spatium submandibularis molarer Sena symptom Andningssvårigheter Klinik Tidiga symptom Svälgsvårigheter Trismus, kan ej gapa Påverkat allmäntillstånd Uppdrivningar Munbotten är hård vid palpation Infektionen har spridit sig in under tungan Spatium sublingualis Premolarer Spatium submandibularis molarer Sena symptom Andningssvårigheter Oral Kirurgi Hjörting-Hansen (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Anatomi Djup halsinfektion 1. Odontogen infektion 2. Parapharyngeal Abscess 3. Mediastinit

Käkfraktur/tandfraktur (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Käkfraktur/tandfraktur Diagnostisk indikation: Bettet stämmer inte

Ab-profylax vid: Öppen käkfraktur Kontaminerat sår Exartikulerad tand Försenad sårrevision >3-4 timmar Diabetes Missbruk (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Replantation av exartikulerade tänder Lämpligt medium för förvaring av tänder Alveol Saliv Mjölk Koksalt Vatten, risk för skador av cement pga. hypoton lösning Aldrig torrt (Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)

Cysta främre delen av munhålan 18-årig flicka som tycker att höger underkäke blivit bredare. Vid en klinisk undersökning ses en lätt uppdrivning av alveolarutskottet regio 43-45. Samtliga tänder i området svarar sensibelt vid elstimulering.  

961216

Bilder daterade 001106. I samband med utredning inför ortodontisk behandling tas en panoramaröntgenbild på denna 13-åriga kille. Han har inga symtom. Panoramabilden kompletteras med bifogade intraorala bilder.  

001106

001106

  Bilder daterade 020311. Patienten behandlas och en panoramabild tas för kontroll av läkning.   

020311

   Bilder daterade 040505. Efter föregående undersökning utfördes ny behandling och patienten återkommer för förnyad kontroll.

040505

Mjukvävnadslesioner

Munhåla och hälsa Samband mellan allmän och oral hälsa.

Munhåla och hälsa ”Det saknas samlad epidemiologisk information på riksnivå om tandhälsan i den vuxna befolkningen och det finns ingen samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan.” (Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005, Socialstyrelsen 2007:19)

Munhåla och hälsa Två stora orala folksjukdomar: Karies Parodontit

Genomsnittligt antal tänder med karies (DMFT) hos 12-åringar i utvalda länder (Indenrigs och Sundhedsministeriet 2007)

Andel personer som upplever att de har problem med tandlossning (Folkhälsoinsitutet 2004)

Cancer, lunga, njure, bukspottkörtel, urinvägar, munhåla Tobak Hjärna Alkohol Luftvägssjukdomar Hjärt-kärl sjukdom Kost Fetma Diabetes Stress Parodontit Låg födelsevikt–prematur förlossning Karies Hygien Tanderosion (Sundhetsministeriet, Köpenhamn, 2007)

Munhåla och hälsa Stress och oral sjukdom Fallet parodontit, den vanligaste orala infektionen med den allvarligaste allmänpåverkan

Frequencies of stress and stress related symptoms in the EU 21500 interviews (~357 mill) 28 % reported Stress (~100 mill) 33 % reported Back pain (~118 mill) 23 % reported Neck and Shoulder Pain (~82 mill) 23 % reported Chronic Fatigue (82 mill)                                                      

Social Readjustment Rating Scale Measure of Stress Holmes-Rahe Social Readjustment Rating 100 Death of spouse 73 Divorce 65 Marital separation 63 Jail Term 63 Death of family member 53 Personal injury or illness 50 Marriage 47 Fired at Work 45 Marital Reconciliation 45 Retirement 40 Pregnancy 25 Change in living conditions 24 Revision of personal habits 23 Trouble with boss 20 Change in work hours 20 Change in residence 19 Change in recreation 19 Change in church activities 18 Change in social activities 17 Personal loan 16 Change in sleeping habits 13 Vacation 12 Christmas or Chanukah

More stress=more illness Percent of people with illness Holmes TH, Rahe RH: The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res. 1967:11:213-8.

Cytokines Hormones Mediators

Interaktion mellan CNS, endokrina och immunologiska system Hjärna Stressorer Endokrina förlopp Centrala nervsystemet Immun- celler Patogener X Sjukdom (Cohen mfl. 1994)

- + CRH - +ACTH Hypothalamus Pituitary gland Adrenal cortex +AVP Cortisol

Cortisol curves in normal and stressed individuals nmol/L saliva (Örbäck LUM 2002)

Pathogenesis of Periodontitis (Page & Kornman 1997) Environmental and acquired risk factors LPS+ Ag Ck Clinical signs of disease initiation and progressions Host Immuno- Inflammatory Response Connective tissue and bone metabolism Pg Microbial Challenge MMP Ab PMN Genetic risk factors

Male 69 years. Advanced periodontal and prosthetic treatment Male 69 years. Advanced periodontal and prosthetic treatment. Excellent result. He follows very disciplined oral hygiene instructions. At the age of 73 severe psychic problems and dispite good oral hygiene and supportive treatment progression of periodontal disease.

Slutsats Behandling av parodontit verkar vara mer komplicerad hos patienter som är påverkade av kronisk stress och som de har svårt att hantera. (Attström & Axtelius 2001)

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre möjliga samband Gemensamma riskfaktorer Subgingivala biofilmer som reservoarer för gramnegativa bakterier Inflammatoriska mediatorer utgående från parodontiet

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre möjliga samband Gemensamma riskfaktorer: Rökning, stress, åldrande, ras eller etnicitet, manligt kön

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre möjliga samband Subgingivala biofilmer som reservoarer för gramnegativa bakterier: Reservoarer av lipopolysackarider (endotoxiner) som inducerar inflammatoriska cell infiltrat i kärlväggar, vaskulär muskel proliferation, vaskulär fett degeneration, intravaskulär koagulering, uppreglering av endoteliala cell adhesions molekylär, sekretion av IL-1, TNF-a, tromboxan som resulterar i blodplätts aggregatioon och adhesion, bildande av lipidbemängda skumceller, depositioner av kolesterol och kolesterol estrar.

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre möjliga samband Inflammatoriska mediatorer utgående från parodontiet. Höga koncentrationer av proinflammatoriska cytokiner TNF-a, IL-1, gamma interferon, PGE2

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: biologiska grundfakta Tänderna är den enda kroppsdel som inte byts ut under en vuxen persons liv Bakterienivån i 1 mg plack: 100.000.000.000 Hög artrikedom: mest anaeroba, gramnegativa stavar vid apikal periodontit >200 arter Vid marginal parodontit >500 arter Medelsvår marginal parodontit som är generell motsvarar en öppen såryta motsvarande en handflata En tandrelaterad infektion belägen på någon annan kroppsdel vore livshotande Utsvämning av bakterier från tandomgivande vävnad ut i blodomloppet sker dagligen vid ex vis tandborstning, matintag osv. (Xiaojing mfl 2000)

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Bakteremi vid olika tandingrepp: Utdragning – 100%. 1 min efter oralt ingrepp återfinns bakterier vid hjärta, lungor och perifera blodkärl Tandstensborttagning – 70% Visdomstandsborttagning – 55% Rotfyllning – 20% Bilateral tonsillektomi – 55% Barn med extensiv karies Utan intervention – 17% Tandborstning – 40%

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: biologiska grundfakta Barriärfunktioner: En fysisk bestående av epitel Defensiner – värdsekreterad ab En elektrisk potential skillnad mellan bakterie och vävnad En immunologisk bestående av Ak producerande celler Reticuloendotelia systemet – fagocyter Brott i barriärerna: Överväxt av bakterier Kvalitativt skifte mot högpatogen flora Trauma mot fysisk barriär ger ökad penetration av bakterier Hypoxi – brott i den elektriska barriären Neutropeni, AIDS, immunsuppressiv medic – brott i immunförsvaret

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre principiella spridningsvägar för orala infektioner in i kroppen: Bakteremi (metastatic infection). Brott i barriärfunktion leder till kroppsintern kolonisering. Aktiv penetration (metastatic injury). Gramnegativa stavar avsöndrar kontinuerligt endotoxiner från sitt omgivande membran – har högpotenta farmakologiska egenskaper och är de kraftigaste och dödligaste gift som är kända. Lösligt Ag når blodomloppet, reagerar med cirkulerande specifika Ak och bildar immunkomplex som leder till akuta och kroniska inflammatoriska reaktioner (metastatic inflammation).

Munhåla och hälsa Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: fallet hjärt-kärl sjukdom De klassiska riskfaktorer – högt BT, högt kolesterol, tobak – kan bara förklara ½-2/3 av incidensen. Kronisk infektion och inflammation är starka kandidater som ytterligare förklaringskällor.

Proposed mechanisms linking oral infection and periodontal disease to cardiovascular disease. (Li mfl, 2000)

Odds kvot: en jämförelse (kvot) av sannolikheter (odds) för att en händelse inträffar i närvaro av en annan. (Nationalencyclopedin)

Adjusted odds ratios for cardiovascular disease for patients with periodontal disease Year of publication Total cardiovascular disease Fatal cardiovascular disease/stroke 1993 1.29 1.46 1996 1.5 1.9/2.8 1.67 1997 2.6

Samband mellan Infektiös Endocardit och bakteremi vid oral sjukdom Inträffar när bakterier i blodbanan koloniserar hjärtklaffar eller skadad hjärtvävnad Ovanligt i friska hjärtan Vanligt vid medfödda eller förvärvade hjärtfel >50% ingen assoc med uppenbar infektion 3 månader för tillståndet 8% är assoc med oral sjd utan klin ingrepp Risk efter oralt ingrepp: 1-3000 fall/5000 ingrepp >80% orsakas av endogena bakterier Livsfarligt tillstånd Mer än 1000 rapporter om samband

Samband mellan bakteriell pneumoni och oral sjukdom Orsakas av aspiration av flora i mun-svalg ner i lägre luftvägar + värdorganismens nedsatta försvar, patogenernas virulens och åtföljande vävnads destruktion. Både exogena och från normalfloran, både efter/utan tidigare ab-behandling. Riskfaktorer: kronisk lung sjd, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, ålder >70år, intubering eller respiratorstöd, rökare, tidigare ab-beh, immunsuppresion, sjukhusvistelse, utdragen kirurgi, eftersatt oral hygien (odds kvot upp till 4,5)

Samband mellan låg födelsevikt och oral sjukdom Graviditets gingivit – hormonellt betingat P-piller – förändring i mikrovaskuläritet, gingival permeabilitet, ökad syntes av östrogena prostaglandiner Låg födelsevikt <2,500g och förtida förlossning utgör 10% av förlossningar i USA. En trolig orsak: kronisk infektion utanför livmodern. Bakterier inducerar aktivering av cellmedierad immunitet som leder till ökad cytokinproduktion och syntes och utsöndring av prostaglandin som triggar förlossningsarbetet. Under graviditetens senare hälft ökar kvoten gramnegativa anaerober/aerober. Dessa anaerober inducerar utsöndring av proinflammatoriska cytokiner (IL-1, TNF-a, PGE2) Kvinnor som haft förtida förlossningar har kraftigare parodontala infektioner: enskilt bidrag odds kvot 7,5-7,9. Gingivalt friska mödrar har lägre risk, odds kvot 0,3. 18.2% av förtida förlossningar beror på parodontal sjd

Samband mellan diabetes och oral sjukdom Diabetes är en etablerad riskfaktor för parodontit – dåligt inställda diabetiker utvecklar svårare parodontit. Nyligen har det förslagits att parodontit kan vara riskfaktor för diabetes (1998). Således en 2-vägs kommunikation: ”Advanced glycation end products” (AGE) ackumuleras lokalt i gingiva vilket minskar rörlighet och fagocyterande aktivetet hos fagocyter vilket leder till parodpatogen tillväxt i parodontiet. Den lokala gramnegativa floran utgör en kronisk källa för systemisk infektion. Infektionen triggar en systemisk uppreglering av proinflammatoriska cytokiner med åtföljande oxidativ stress och insulinresistens. Slutsats: god parodontal hälsa är viktig för kontroll av diabetes. Parodontal behandling bör bestå av mekanisk rengöring samt kontroll av gramnegativ flora genom samtidig ab-beh.

Samband mellan allmän och oral sjukdom Kriterier för orsakssamband: Prevalens och incidens av systemisk sjd ska vara signifikant högre hos parod sjuka pat än hos parod friska (retrospektiva studier). Debut av allmän sjd ska följa på debut av parod sjd (prospektiva studier). Utläkning av parod sjd ska minska incidensen av allmän sjd (interventions studier). Mikroorganismerna i allmän sjd och parod sjd ska vara desamma (etiologiska agens studier). Experimentella djurstudier ska konfirmera samband . Den postulerade associeringen mellan allmän sjd och parod sjd ska vara biologiskt möjlig att verifiera (studier på patogena mekanismer). Endast infektiös endokardit och oral infektion har idag ett säkerställt orsakssamband.

Samband mellan allmän och oral sjukdom Slutsats: en god oral hälsa krävs inte bara för att förebygga oral sjukdom utan också för att bevara en god allmänhälsa.

E-mail adress: Bjorn.Axtelius@od.mah.se