Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada Risktudie nr. 6 | Artikelnr: 2009-12-9 | ISSN 1654-7861 Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika-infusion riskerar patienter att drabbas av vårdskada. Kommunikation och information Omgivning och organisation Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE K  O  P U  T

Antibiotikum plockas fram. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Omfattar bland annat delprocessen... Huvudprocessen... Infusion av antibiotika. Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 Infusion av antibiotika. Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. Risken... 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 ! Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! O P Som i sin tur orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... Kan orsakas av... Risken... Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. O P Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! T O P Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T O P Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Kan orsakas av... Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra. Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! T O P Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T O P Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Kan orsakas av... Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra. Sträva efter en patient- säkerhetskultur där patienternas säkerhet sätts i första rummet t.ex. genom att man fokuserar på de förutsättningar som råder vid beredning av läkemedel. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET? Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten? Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet