Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit Siri Kurland Infektionsklinken 6 maj 2013

Patientfall 48-årig man, tid väs frisk. Söker 27/2 med ett dygns anamnes på svåra smärtor hö bröst och axel. VAS 8. Temp 39,2. Palpöm över bröstet och axel hö Lab: CRP 53, LPK 23,6, TPK 113 Medicinjour friar från kardiell genes. Kirurgjour misstänker viros, hem med Voltaren

Patientfall Åter efter ett dygn (28/2) pga fortsatt hög feber och svåra smärtor. Kräkningar och diarre. BT 88/46, puls 110. Lab: CRP 356, LPK 12,1, TPK 109, Krea 270 Rodnad hö axill och hö bröst Diff diagnos? Åtgärd?

Patientfall Erhåller antibiotika och vätska Opereras dag 1,2,3,4. Positivt snabbtest för streptokocker grp A från vävnad i samband med op. Erhåller Gammagard (IVIG) Blododlingar visar växt av Beta-hemolyserande streptokocker grp A Efter operation cirkulatoriskt stabil.

Sepsis Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion Svår sepsis Hypotension trots adekvat vätsketillförsel Hypoperfusion Organdysfunktion Septisk chock

Kriterier Hypotension Hypoperfusion Systoliskt BT < 90 mmHg Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Metabol acidos med BE< -5mmol/l

Kriterier för organdysfunktion Lungor Takypné PaO2<7,0 Sat < 87% CNS Sepsisassocierad Konfusion encefalopati Sänkt medvetandegrad Njurar Oliguri/Anuri Urin<0,5 ml/kg/tim Lever Hyperbilirubinemi Bilirubin > 45 umol/l Koagulation Mikrotromber/Blödn Trombocytopeni<100 INR> 1,5 APTT>60

Varför är det viktigt att kategorisera patienter med sepsis? Mortalitet (%) Sepsis 16 Svår sepsis 20 Septisk chock 46 Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24 tim efter ankomst till sjukhus. Oftast inom 6 tim (Rangel-Frausto, 1995)

När ska jag misstänka sepsis?

Symtom Feber och frossa Muskel och ledvärk Illamående och kräkningar Diarre Buksmärtor Huvudvärk Hosta Utslag Urinvägsbesvär

Anamnes Hur insjuknade patienten? Symtom? Kronisk sjukdom Mediciner/Antibiotika Sjukvårdskontakter Andra sjuka i omgivningen? Utlandsresor? Läkemedelsallergi?

Tänk på att: Feber Konfusion – kan misstolkas som CVL Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) Konfusion – kan misstolkas som CVL ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” Sekundärt till sepsis Diarre och kräkningar Misstolkas som gastroenterit

Status Temp Blodtryck (systoliskt) <90 Puls >90 Observandum Temp Blodtryck (systoliskt) <90 Puls >90 Andningsfrekvens >25 Saturation <90% Mental påverkan, nackstelhet Perifer cirkulation Hudutslag: petekier Urinproduktion 0,5 ml/kg/tim

Åtgärder och behandling Antibiotika skall ha givits inom 60 min! Syrgas Vätska, 2 perifera nålar Blodprover, blodgas med laktat Mikrobiologisk diagnostik Antibiotika Övriga prover

Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma 2-3 liter syrgas Mask 5-15 liter syrgas

Vätsketerapi Sätt 2 grövre perifera nålar Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans Cirkulationsmål < 1 tim: SBT >90 mm Hg

Mikrobiologisk diagnostik Blododlingar x 2 OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! Urinodling och urinsticka Odla från misstänkt focus Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum sår, abscess, likvor, ledvätska Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin

Övriga prover Artärgas med laktat Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk CRP Na, K, Krea Leverstatus P-glukos INR, APTT Överväg hjärtenzymer, EKG

Tidsfaktorns betydelse för överlevnad hos patienter med septisk chock Mortalitet % Antibiotika givet < 30 minuter 17 Antibiotika givet < 1 tim 20 Antibiotika givet > 6tim 58 Tid beräknat från att man har konstaterat hypotension till patienten har erhållit antibiotika. Kumar, Crit Care Med 2006

TIME IS ORGAN! Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten med 8% per timme under de första 6 timmarna hos patienter med svår sepsis/septisk chock

Aminoglykosid Gensumycin, Garamycin, Nebcina, Netilyn 5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-bestämning efter 8 tim)

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Okänd sepsis: Claforan 2g + aminoglykosid Detta förutsatt att infektionen ej bedöms utgå ifrån buk eller genitalia Vid suspekt pneumonie: Claforan 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt urosepsis: Claforan 2 g + aminoglykosid Tazocin 4 g + aminoglykosid Underliggande urologisk sjukdom: KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc Tienam/Meronem 0,5 g + aminoglykosid ESBL i tidigare odlingar Underliggande urologisk sjukdom enl ovan Nyligen vistats utomlands

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt focus i buk eller genitalia: Tazocin 4g + aminoglykosid Tienam /Meronem 1 g + aminoglykosid Nekrotiserande fasciit: Tienam 1 g + Dalacin 600mg x 3 ev + aminoglykosid

Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym

Sök infektionsfokus ”Source control” Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

Övervakning under de första 24 tim av patienten på vårdavdelning Kontroller Blodtryck Puls initialt 1-2 ggr/tim Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid Urinproduktion – sätt KAD förbättring Mentala funktioner Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim Blodgas – laktat TPK, PK, APTT

När ska man ta kontakt med IVA? Samråd i ett tidigt stadium!! Kontakta IVA om: SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat vätskebolus Anuri Koagulopati Medvetandepåverkan

Övrig behandling Steroider Buffring Febernedsättande Ej NSAID Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Solu-Cortef 50-100 mg x 1 Buffring Buffra ej om pH > 7,15 Febernedsättande Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol Ej NSAID Diuretika Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis

Bakteriell Meningit

Symtom och fynd Huvudvärk Feber Nackstyvhet Illamående/Kräkningar Medvetandepåverkan Kramper Petekier Pneumonie/sinuit/otit?

Status Temp och allmäntillstånd Nackstelhet – ej obligat (om RLS>3b kan detta saknas) Medvetandepåverkan, motorisk oro, förvirring OBS! Vid hög ICP kan BT stiga och pulsen sjunka Fokalneurologiska symtom: ex abducenspares Hudkostym-petekier, echymoser Pneumonie? Sinuit? Otit? Dokumentera status och klockslag

Initial handläggning 1. Syrgas 2. i.v infarter och RingerAcetat 3. Odlingar: Blodx2, NPH, svalg, ev övriga odlingar 4. ”Sepsis blodprover” 5. Lumbalpunktion 6. Steroider 7. Antibiotika Mål: Antibiotika inom 30 min

Lumbalpunktion Får ej fördröja insättande av antibiotika (inom 30 min) Tryckmätning (normalt 6-22 cm H2O) Fem rör fylls med 1-2 ml liquor Baktlab 1 rör: Odling och direktmikroskopi Ev PCR och pneumokockantigen Kemlab 1 rör: Celler(poly+mono), Albumin Glukos (likvor/plasma kvot) Kemlab 1 separat rör: Laktat (läggs på is) Vid suspekt blödning: Hemoglobin och Bilirubin till kemlab Övriga rör läggs i kyl för ev senare diagnostik (PCR mm)

Leukocyter Albumin Glukoskvot (likv/plasma) Laktat Normal likvor poly+mono Albumin Glukoskvot (likv/plasma) Laktat Normal likvor <5x10(6)/l <300 mg/l > 0,4 < 2,3 mmol/l Bakteriell Meningit >500 poly kraftigt förhöjt < 0,4 > 2,3 Viral och Borrelia >5 mono lätt Encefalit TBC (listeria) meningit >5 mono kraftigt förhöjt

Absolut kontraindikation till LP Kliniska tecken på inklämning Tecken på fokal expansiv intrakraniell process Fokal neurologi, fokala kramper Hemipares Lång eller atypisk anamnes Infektion vid stickstället Sätt in antibiotika omgående!

Indikationer för behandling innan LP (fördröjd LP) Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck RLS>=4, kramper, kraftig psykomotorisk oro, fokalneurologi Pågående kramper INR>1,6 (spontant eller Waranbehandling) TPK<30 Petekier/ekkymoser/purpura Suspekt ryggmärgskompression Alltid övr odlingar och antibiotika innan DT!!!

Vid kontraindikation till LP eller fördröjd LP 1. Ta övriga odlingar (blod etc) 2. Steroider + Antibiotika ges 3. CT , IVA eller annan åtgärd

Behandling Skall vara given inom 30 min Steroider Betametason (Betapred) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn Maxdos 8 mg x 4 OBS! Steroider ges innan antibiotika!! Antibiotika Claforan 3 g x 4 iv + Doktacillin 3 g x 4 iv alt. Meronem 2 g x 3 Typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika: Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + Vancomycin 1 g x 3 iv +/- Eusaprim 20 ml x 2 iv (vid suspekt listeria)

Övrig handläggning Vårdas oftast initialt på intensivvården Smärtlindring - opiater vid behov Lugn och ro - enkelrum Höjd huvudända (30 grader) Sedativa - benzodiazepiner Antiepileptika vid kramper Respirator-normoventilation Ventrikel drän vid högt ICP

Webadresser www.infektion.net Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella CNS-infektioner www.survivingsepsis.org Surviving Sepsis Campaign www.lakemedelsverket.se behandlingsrekommendationerfrån workshop 2004