Isofluransedering av IVA-patienter Sigtuna 051124 Peter Sackey Anestesi- och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Anesthetic Conserving Device (ACD, AnaConDa®)   Anesthetic Conserving Device (ACD, AnaConDa®) Filter m Aktivt kol Port för gasanalys   Förgasarstav Isofluranspruta monteras i pump

Hur sederas ventilatorbehandlade IVA-patienter ? Midazolam och/eller propofol ~90 % Survey of routines for sedation of patients on controlled ventilation in Nordic intensive care units. Guldbrand P et al Acta Anaesthesiol Scand 2004 Sedation in critically ill patients: a review. Buczko GB Med Health R I. 2001

Midazolam Kortverkande bensodiazepin Aktiv metabolit ( -hydroxymidazolam) Toleransutveckling och abstinens Förlängd effektduration hos vissa gamla och kritiskt sjuka (  oxidation/utsöndring)

Midazolam Shelly MP et al Eur J Anaesthesiol 1991: 37 IVA-patienter Väckningstider efter flera dagars sedering: Friska 14 tim Pat med njursvikt 45 tim Pat med lever+njursvikt 130 tim

Propofol Mer kortverkande än midazolam Toleransutveckling, ev abstinens Främst levermetabolism Konjugering med glucuronid och sulfat Inaktiva metaboliter

Propofol Propofolinfusionssyndrom Hämning av fettsyraoxidation och mitokondriella andningskedjan Laktacidos, rhabdomyolys, cirkulatorisk kollaps  Risk >5 mg/kg/tim och >48 tim tillförsel

Propofol SCCM 2004: ”use with caution for long term sedation” (Crit Care Med 2004, 32;1436) Kontraindicerat för sedering inom barnintensivvård (FDA)

Hur sederas ventilatorbehandlade IVA-patienter? Målstyrd sedering förkortar ventilatortid, LOS och minskar behovet av tracheostomi Brook et al Crit Care Med -99 Daglig väckning förkortar ventilatortid, LOS och minskar antalet neurologiska undersökningar Kress et al. New Engl J Med –00

Isofluran (1965) Sederande i lågdos (~ 0,2-0,6 %) Elimination ej beroende av lever/njurfunktion Liten metabolism (0,2%) Ingen toleransutveckling Dosberoende vasodilatation, bronkdilaterande Prekonditionerande !? khgvgljhvhjv

Isofluransedering på IVA Adekvat sedering och kort väckniningstid Isoflurane compared with midazolam for sedation in the intensive care unit. Kong KL et al BMJ 1989 Isoflurane and propofol for long-term sedation in the intensive care unit. A crossover study. Millane TA et al Anaesthesia 1992 Isoflurane for prolonged sedation in the Intensive Care Unit; efficacy and safety. Spencer EM et al: ICM 1992 Isoflurane sedation – a multi-centre study of 55 patients. Appleyard TN et al Clin Intensive Care 1994 Long-term sedation with isoflurane in postoperative care after cardiac surgery. Tanigami H et al Artif Organs 1997

Klinisk rutin ? Förgasare för IVA-ventilatorer saknas Högflöde = hög isofluranförbrukning = dyrt Arbetsmiljö ?

Nödvändig utrustning ACD Gasmonitor Utsug

40 vuxna ventilatorbehandlade patienter på CIVA KS Solna Randomisering Isofluran via ACD Iv. midazolam Målstyrd sedering i upp till 96 timmar eller extubation Mätning av isofluran i arbetsmiljön samt isofluranåtgång (n=15)

Studiekriterier INKLUSION EXKLUSION 18-80 åå Sederingsbehov >12 timmar Patient sederad < 18 timmar EXKLUSION Malign Hypertermi Dialysbehov vid inklusion Intrakraniell patologi Graviditet

Utvärdering av: ”Sedation efficacy” 2. Feasibility/patientsäkerhet 3. Arbetsmiljö 4. Isofluranförbrukning

Bloomsbury Sedation Score Clinical status Score Agitated and restless 3 Awake and uncomfortable 2 Aware but calm 1 Roused by voice, remains calm Roused by movement or stimuli -1 Roused by painful stimuli -2  Unrousable -3 

RESULTAT

Patienterna Isofluran Midazolam Antal patienter (n) 20 Män (n) 9 12   Isofluran Midazolam Antal patienter (n) 20 Män (n) 9 12 Ålder (år) median (range) 60(39-80) 60(19-80) APACHE II* median (range) 17 (5-37) 18 (4-32) Studietid (timmar) medel (range) 49 (12-96) 47 (3-96) *APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

1. Väckningsdata (genomsnitt ±SD) Isofluran (n=12) Midazolam (n=8)   (genomsnitt ±SD) Isofluran (n=12) Midazolam (n=8) Tid till extubation (minuter)* 10  5 250  270 Tid tills patienten följer uppmaning (minuter) ** 10  8 110  130 *P<0,001 ** P=0,003  

1.Tid inom sederingsintervallet (genomsnitt ±SD) Isofluran Midazolam För ytlig sedering (%) 2  4 4  6 Tid inom önskat Bloomsbury intervall (%) 54  26 59  31 För djup sedering (%) 44  26 37  33 “Adekvat sedering” under den gångna timmen” enligt sjuksköterskan (%) 89  16 87  13

1. Sedation efficacy    

2. Feasibility/patientsäkerhet Två ACD-relaterade adverse events: Förhöjd end-tidal isofluranhalt (ca 1%) och övergående hypotension efter ett ACD-byte 2. Massiv slemsekretion hos pneumonipatient, sjunkande ET-isoflurankoncentration

2. Feasibility/patientsäkerhet Hemodynamik vid studiestart Δ MAP +6% (-27 till +28) i midazolamgruppen Δ MAP –3% (-27 till +19) i isoflurangruppen 2 pat i vardera grupp erhöll vasopressor/inotropi inom 6 tim Njurfunktion: Fluoridvärden: 3 värden över 50 μmol/l maxvärde 64 3 midazolampatienter => dialys, 0 pat i isoflurangruppen

Transaminaser ALAT ASAT

3. Arbetsmiljö Patientnära värden: 0,1  0,2 parts per million Dosimetervärden: omätbara till 0,16 ppm Få peakvärden, samtliga under gränsvärdet Korttidsgräns- värde Långtidsgräns- värde Sverige 20 ppm 10 ppm USA 6 ppm 2 ppm England - 50 ppm Tyskland

4. Isofluranförbrukning Genomsnittlig end-tidal koncentration 0,3 % ( 0.1-0.8 %) Isofluranförbrukning 2,1 ml/tim Beräknad förbrukning utan återandning 8 ml/tim Förbrukning i tidigare studie median 9,6 ml/tim (Millane et al –92)

Sedering av IVA-patienter med isofluran via ACD: Möjliggör snabb väckning/neurologisk bedömning av patienten, även efter djup sedering Fungerar tekniskt/praktiskt och verkar säkert för sedering av IVA-patienten Är acceptabelt arbetsmiljömässigt Innebär lägre isofluranförbrukning än med förgasare och högflödesventilation

Från vetenskap till tyckande…

Kontraindikationer Misstänkt eller verifierad stegring av det intrakraniella trycket Grav hypovolemi/hypotension Anlag för malign hypertermi Graviditet

Tänkbara indikationer   1. Nedsatt lever- och njurfunktion 2. Behov av djup sedering och förväntad snar extubation 3. Toleransutveckling vid intravenös sedering, behov av flera sederingspreparat

Fluoridvärden

  Isoflurane group Midazolam group Number of patients (n) 12 8 Duration of sedation (hours) 37,4 25,7 27,918,4 Age 62,614,6 54,817,2 APACHE II Score 18,619,6 13,77,3 Opiate requirement (mg/hour) 2,01,6 5,02,9 Time outside desired sedation interval – oversedated (%) 40,521,8 34,433,5 Sedation prior to inclusion 4 M 8 P 3 M 5 P

BIVA-patienterna Patient 1 Patient 2 Patient 3 Ålder (år) 12 9 4 Vikt (kg) 40,3 30 19,3 IVA-tid (d) 34 27 33 Diagnos Pancreatit Status Ep Bukabscess ACD-placering Närmast ET-tub Inspiratoriska skänkeln

Isofluransederingsdata BIVA Patient 1 Patient 2 Patient 3 Sederingstid isofluran(tim) 144 196 (98 + 98) 187 Endtidal konc medel (range) 0,4 (0,3-0,45) 0,9 (0,5-1,4) 0,3 (0,3-0,4) Inspir konc medel (range) 0,5 (0,3-0,8) 1,1 (0,6-1,8) 0,4 (0,2-0,4) Infusionshast. ml/tim (range) 1,1 (1,0-2,2) 2,2 (1,0-3,0) 5,0 (3,0-6,0)

Posttraumatiskt stresssyndrom (DSM-IV) Upplevelse av traumatisk händelse med död / allvarlig skada eller hot om detta Intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck Återupplevande av händelsen, om och om igen Undvikande av stimuli som associeras med händelsen Ihållande symptom på ”hyperarousal” sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter irritabilitet, vredesutbrott lättskrämdhet, överdriven vaksamhet