Baserad på material från Diagnosskola våren 2011 Diagnoskodning Baserad på material från Tomas Kärrholt Region Skåne

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th Revision WHO 1990

Syfte med diagnosregistrering Översikt och struktur i journalen Verksamhetsbeskrivning Verksamhetsutveckling Kvalitetsutveckling Uppföljning Ökad samstämmighet (Jmf Skåne) Underlag för ACG-beräkning

Antal personer med registrerad diabetesdiagnos i primärvården

KSH97 sedan 1/1 2011 ersatt av ICD-10 SE Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem Systematisk förteckning (ICD-10-SE). Svensk översättning av ICD-10 Togs i bruk år 2011 Innehåller cirka 12 000 diagnoser

Principiell uppbyggnad Kapitelindelning efter Organ eller organsystem Etiologi eller uppkomstsätt Särskilda principer Graviditet och förlossning Perinatala tillstånd Symptom och ofullständigt preciserade fall Yttre orsaker Kontakt med hälso- och sjukvården

KSH97-P

KSH97-P Anpassad för primärvården, förkortad Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Mer lätthanterlig och relevant för PV Kompatibel med KSH97 Liksom KSH97 utgiven av Socialstyrelsen

Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning Rekommenderade termer Lägre specifikationsgrad Närliggande diagnoser sammanförs Ovanliga diagnoser + icke specificerade diagnoser sammanförs till restgrupper

Olika kortversioner finns, t ex: Alfabetisk förteckning KSH97 PRIMÄRVÅRD Rekommenderade termer, utvalda alternativa termer, synonymer samt härledningar från KSH97 Abdominell resistens R190 Abducenspares H49- Ablatio placentae O45- Ablatio retinae H33- Abscess L02- Abscess, perianal K61-P Addisons sjukdom E271 Adenoid J359P Adipositas E66-P Afasi R47- Affektapné hos barn R068P

Vem får ställa en diagnos? Den som har kompetens att göra det Diagnosen ställs utifrån kompetens och den medicinska situationen Verksamhetschefen avgör Ex diabetessköterskan – vilka diagnoser? Astmasköterskan – vilka diagnoser?

Företrädesregler Olika klassifikationsprinciper – konflikter Därför vissa företrädesregler – hierarki 1. Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) 2. Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) 3. Organ och organsystem 4. Symtomdiagnos 5. Åtgärdsdiagnos

Inklusioner och exklusioner Inklusionstermer = synonymer till diagnostexten Exklusionstermer = termer som inte skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod Leta i boken alternativt sök i PDF-fil som kan laddas ned från Socialstyrelsens hemsida.

Yttre orsaker till sjukdom och död Kapitel XX utelämnat i primärvårdsversionen Begränsad nytta inom primärvården Inte med i ACG-systemet

Alla diagnoser samma värde Huvuddiagnos Bidiagnos I PV är en uppdelning inte av värde – alla diagnoser behandlas lika

Vilken klassifikation används? Ungefär så här: KSH97 Göteborg och S Bohuslän KSH97-P Skaraborg och Älvsborg VG Primärvård: Båda kan användas KSH97-P förenklad, färre koder, lättare för många personalkategorier - rekommenderas

Välj alltid diagnos från journalsystemets vallistor! Det blir lätt fel om man skriver själv! Punkten i I10.9 alternativt I10.- (Hypertoni) ingår inte i kodens positioner Skillnad mellan journalsystem ang hantering och inklistring!

Vilka diagnoser ska registreras? Utredning och behandling vid aktuellt vårdtillfälle Utifrån information som föreligger vid besöket Korrigera inte diagnosen i efterhand Om ej specifik diagnos, använd symtomdiagnos eller åtgärdsdiagnos

Exempel: Misstänkt hypothyreos 78-årig kvinna söker för trötthet, viktuppgång och att hon fryser. Du misstänker hypothyreos och ordinerar blodprover inkl TSH Diagnos vid besöket: R53- Trötthet Provtagning bekräftar misstanken. Diagnos vid återbesöket: E03- Hypothyreos

Exempel Tyreotoxikos Patienten söker för hjärtklappning. Inledande provtagning görs R00.2 Hjärtklappning Uppföljande åb för provsvar, som visar tyreoroxikos med diffus struma. Remiss för behandling skrivs E05.- Hypertyreos

Tyreotoxikos - forts Patienten opereras, utremitteras och kommer på sin årliga kontroll. Mår bra, euthyroid. Z09.-P Medicinsk övervakning efter behandling Z91.-P Väsentlig medicinsk behandling i Sjukhistoria. Årlig kontroll, har utvecklat hypothyreos E89.0 Postoperativ hypothyreos

Exempel: Diabetes + sår Insulinbehandlad diabetiker, som fått sår på benet vid trädgårdsarbete. Såret nu infekterat. Diagnos: T01-P Sårskada eller T79- Tidig komplikation till trauma + diabetesdiagnosen då sjukdomen har betydelse för vården (Skilj mellan insulinberoende och insulinbehandlad)

Exempel: Gikt eller artrit? 67-årig man med upprepade artriter i stortårnas grundleder, s-urat = 600 Diagnos Gikt M10- Om s-urat 600, utan ledsymptom blir diagnosen istället E790 Hyperurikemi Om ledsymptom som ovan med normalt s-urat, diagnos M13-P Artrit

Exempel: Ryggvärk Lumbago M54.5 Man 37 år, liksom för tre år sedan, ont i ländryggen. Besvären har varat i två dygn, debut på morgonen. Status: Lasègue 60 grader bilat. Ömmar vid palpation i ländryggen. CRP 10. Urinsticka negativ för albumin, glukos och nitrit. Lumbago M54.5 akut påkommen ryggvärk av relativt kort duration Inga hållpunkter för annan sjukdom som Diskbråck M51- Ryggvärk M54.9P inte kortvariga besvär med akut debut. Lumbagoischias M54.4 vid smärtutbredning som vid diskbråck, men där objektiva tecken till diskbråck saknas.

Vilka diagnoser kan registreras? Diagnos hämtad ur inkommen handling, om relevant för fortsatt vård och behandling

Exempel Hjärtinfarkt 71-årig man, med högt blodtryck och kärlkramp. Nu centrala bröstsmärtor med utstrålning, smärtduration 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. På vårdcentralen har smärtorna börjat avta, men inte borta. Status: Måttligt påverkad, BT175/100, inget i hjärtstatus. EKG visar inget nytillkommet. På grund av kliniken remitteras patienten till sjukhus. Diagnos: Angina pectoris I20.9P Vi vet att patienten har kärlkramp men inte om det är en hjärtinfarkt. Hypertonin saknar relevans för just detta besök.

Hjärtinfarkt, fortsättning Epikrisen kommer: Patienten har vårdats för en antero-septal infarkt och har på grund av AV-block III fått en pacemaker. Diagnos: Hjärtinfarkt I21.P (annan enhet) Retledningsrubbning I45.P Tillstånd med pacemaker Z76.9P Diagnoskod har registreras trots att läkaren inte träffar patienten, ange detta med modifierare (annan enhet). Här bör en alternativ term användas, Tillstånd med pacemaker, som ger extra information om patientens tillstånd.

Vilka diagnoser ska inte registreras? Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård och behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke – använd inte den diagnos du misstänker utan i stället en symptomdiagnos eller en ospecificerad diagnos

Exempel Bensår Kontroll av bensår hos patient med förmaksflimmer. Bensår L97.- alt L97.9 Men om patienten också hade haft diabetes, kunde det vara relevant att också ange diabetes-diagnosen

Typbesök: Patient söker för symptom Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom - denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning - dominerande symptom anges som diagnos

Exempel: Urticaria 6-årig pojke blir stucken av en geting, Utvecklar generell urticaria Tänkbara diagnoser: T00-P Insektsbett/Ytlig skada (om man vill betona själva sticket) L50- Urticaria (hudreaktionen) T784 Allergi (allergiska reaktionen?) T65-P Förgiftning (giftigheten?)

Övre luftvägsinfektioner Många kontakter i primärvården 3,5 % på VC 11,5 % på jourcentral Stora skillnader och variationer i registrering ÖLI orsakad av virus, använd diagnos ur luftvägskapitlet, t ex J06-P B34-P endast för virussjukdomar med icke specificerad lokalisation som inte kan klassificeras på annan plats

Exempel: Halsinfektion 17årig ung man med snuva sedan två dygn, 38,2 i temp. Halsont sista dygnet. Status: Rodnat svalg med rodnade svullna tonsiller täckta med diskreta gråaktiga beläggningar. Monospot negativ och streptokocktest negativ Diagnos? Faryngit J02.3 Tonsillit J03.2 ÖLI J06.P (Virusinfektion B34.P bör ej användas!)

Z-diagnoser Kapitel 21 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården Åtgärder eller kompletterande information Stora variationer i VGR Från 1,5 % - 49,5 % (Genomsnitt 7 %) Variation per nämndområde

Z-diagnoser – konsekvens för ACG Variation i praxis Svårvärderat Ej medtaget i ACG-beräkning

Z-diagnoser - användningsområden Z00.0 Hälsoundersökning utan symptom Z00.1 Hälsoundersökning av barn vid t ex us av adoptivbarn eller asylsökande På BVC anv kontaktregistrering Z03 Medicinsk bedömning för misstänkt Sjukdom, ingen sjd, ingen uppföljning

Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom Kontrollbesök för känd sjukdom – denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen

Ex: Kontroll av kroniska sjukdomar Diabetes Diabetes mellitus typ 2 utan komplikationer E11.9 Hypertoni KSH97-P Hypertoni I10.- KSH97 Essentiell hypertoni I10.9

Typbesök: Kontroll efter sjukdom Regelbundna kontrollbesök efter utläkt sjukdom, t ex efter en cancersjukdom Diagnoskod Z09-P Medicinsk övervakning efter behandling + Diagnoskod för utläkt sjukdom

Typbesök: Kontroll efter sjukdom Enstaka kontrollbesök efter utläkning T ex kontroll efter radiusfraktur eller otitkontroll Diagnoskod för utläkt sjukdom ev följd av texten avslutad inom parentes

Exempel Kontroll av utläkta sjukdomar Otitkontroll Z09.-P H66.0 alternativt Z09.8 H66.0

Exempel Radiusfraktur En patient med radiusfraktur kommer på kontroll efter 4 veckor Z09.-P Medicinsk övervakning efter behandling S52.5 Distal radiusfraktur Z09.4 Kontroll-us efter frakturbehandling S52.5 Distal Radiusfraktur W01.09 Fall i samma plan i hemmet

Typbesök: Receptförnyelse Z760 Receptförnyelse Används om det inte är möjligt att koda den sjukdom eller tillstånd som föranleder förskrivningen. Åtgärdskod

Typbesök Överdosering eller biverkan av läkemedel T50-P Läkemedelsförgiftning används vid överdosering av läkemedel Biverkan av läkemedel – symtom då läkemedlet intagits i rätt dos. Använd diagnosen för hur biverkan yttrar sig, t ex L270-P Läkemedelsexantem T789-P Ogynnsam effekt kan användas

Svårt att sätta diagnos? Symptom finns men diagnos kan inte ställas – välj symptomdiagnos Utredningen avslutas utan diagnos, ingen bra symptomdiagnos finns välj då t ex Z03- Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Sjukdom osannolik, symptom saknas, välj Z711 Oro för sjukdom

Exempel Hälsokontroll p g a symtom 56-årig man, kommer för att “man måste kolla om man är frisk“. Han berättar att det “sticker i hjärtat ibland“. Status: Hjärta, lungor, blodtryck, EKG, urinsticka, Hb, CRP allt normalt. Bedöms inte behöva vidare utredning. Ingen sjukdom och egentligen inga symtom (?), som föranleder besök. En administrativ diagnos komma ifråga. Allmän medicinsk undersökning Z00.0? Om påtaglig oro för sjukdom Oro för sjukdom Z71.1 eller kanske kombinationen Allmän medicinsk undersökning Z00.0 Oro för sjukdom Z71.1 Hjärtklappning R00.2 Bröstsmärta R07.P

Typbesök: Intyg Om kontaktorsaken är intyg, använd diagnosen Z02- undersökning för intyg Om intyg är en del av handläggningen, ange även sjd/skadans diagnos Rättsintyg är ett specialfall och har diagnosen Z04- Undersökning av mediko-legala skäl

Exempel: Intyg till diabetiker Patient med diabetes typ 2, utan Komplikationer, behandlas med metformin och insulin. Önskar körkortsintyg. Diagnos: Z02- Undersökning för intyg E119 Diabetes Mellitus, ej insulinberoende

Andra specialfall: Z10- Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp, används vid rutinmässig hälsokontroll (ex skolbarn) Z13-P Hälsokontroll avseende specificerad sjukdom screeningundersökning, ej gyn eller mammografi Z014 Gynekologisk hälsokontroll Gyn undersökning, cellprov Z019P Speciell rutinundersökning, Mammografi Z27-P Vaccination (Glöm inte Swevac!) Z28- Ej genomförd vaccination Ej utförd vaccination p g a kontraindikationer eller annat

Exempel Senilitet/demens 83-årig tidigare frisk kvinna, nu nedsatt närminne med successiv försämring under minst 3 år. Labmässigt intet avvikande, CT skalle visar diffus atrofi, MMT 22/30 poäng. Utredning med cerebralt blodflöde visar nedsatt aktivitet parietalt-temporalt. Diagnos: Demens kod F03.P Alzheimers sjukdom G30 Senilitet R54

Åtgärdskoder Exempel UV 101 FaR utfärdat UX 139 Besök 17 till 08 vardagar samt helger UX 136 Motiverande samtal om rökning UV022 Läkemedelsavstämning genomförd

Läkemedelsavstämning genomförd Enligt KoK-boken och Regional handlingsplan för äldre och läkemedel Genomförs i 5 steg: Aktuell läkemedelslista upprättas En medicinsk rimlighetsbedömning av patientens läkemedelsbehov Dokumentera vilka lm-förä som görs och varför Fastställ aktuell läkemedelslista Överlämna en aktuell lm-lista till pat o/e närstående och gå tillsammans igenom eventuella förändringar