Förebygga synnedsättning hos barn. Var står vi idag? Peter Jakobsson Docent Ögonkliniken, Linköping

Läkare på ögonkliniken i Linköping sedan 1976 Ansvarig för barnoftalmologin i Linköping sedan 1983. Mentor: professor Gunnar Lennerstrand  CFr/Ögonkliniken, US, Linköping

Disputerade 1985 ”Binocular interaction in the human visual evoked potential (VEP)” Handledare: Professor Gunnar Lennerstrand

Sedan 1991 varit anställd som universitetslektor/överläkare. Vinnare av Kandidat Korks pris: VT 99 Docent 2001

Good morning ladies and gentlemen The country The city The hospital The clinic

Vad är amblyopi? Amblyos = slö opia = syn Synnedsättning som beror på en bristande stimulans av synsystemet eller en aktiv hämning Resulterar i förändringar i hjärnans syn-centrum men påverkar inte själva ögat Mycket känslig period: före 6 mån Känslig period: 6 mån - 2 år Påverkbar period: 2 - 4 år Mindre påverkbar period: 4 - 9 år

Hur vanligt är amblyopi? I en obehandlad population förekommer det i 3-4% Vanligaste orsaken till ensidig synnedsättning i Västvärlden

Orsaker till amblyopi Inte alltid större skelning ger mer amblyopi. Exotropier mindre tendens till amblyopi, mera intermittenta Strabism 31% Ametropi 25% >+4D och >1.5 D cyl Anisometropi 24% >1.5D Strabism + ametropi 18% Okänd 2%

Samsyn

Samsyn Frisby JP. Seeing – Illusion, brain and mind.Oxford University Press 1979. Fig 51 sid 68 Okorsade fibrer något fylogenetsikt nytt (däggdjur) Mer primitiva djur helt korsade fibrer

Amblyopi hos katt Nervsystemets fysiologi Ottosson D. Sid 387 fig 13.31 Originalet från Blakemore New Scientist vol 51, 1971 Blakemore & Cooper 1970

Kritiska perioden Mycket känslig period: före 6 mån Känslig period: 6 mån - 2 år Påverkbar period: 2 - 4 år Mindre påverkbar period: 4 - 9 år

Hur mycket försämras synen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CXO H R N S P T M G I U C L K F X Y D H P A I E T V R K S L M X Y O G N F D A U C T R P H I V G Y E O K L M X N S H P R C T I F U D V A L M K G V E O X S N H

Synen och den normala synutvecklingen

Behandling av amblyopi Förtäckning Lapp, filter, ögondroppar Glasögon

Varför behandla amblyopi? Illa ställd om andra ögat skadas Förvånansvärt lite subjektiva besvär Packwood et al. fann dock att 50% ansåg att amblyopin påverkade deras livskvalitét Vissa yrken kan inte väljas Behandlingen upplevs inte så sällan negativt Stewart brown hävdar att de inte har besvär

Vad är screening? Undersökning av en hel befolkning Tillståndet skall vara tillräckligt vanligt för att det ska vara motiverat De ekonomiska vinsterna skall vara tillräckligt stora Screeningen måste hitta de som är sjuka Screeningen får inte klassa de som är friska som sjuka

Screening i Norden Sverige Danmark Finland Sedan början av 70-talet Det finns ju synscreening i alla de nordiska länderna men de mest utvärderade är i Danmark och Finland, där man tittat på frekvensen av amblyopi före och efter screening. Danmark har haft ett nationellt screeningprogram sedan 1978. Visus testas vid 4-års ålder. Finland har haft ett screening program sedan1974. Före skolåldern och i skolan. Finska siffran verkar mycket låg Före screening: Knudtzon K. On the frequency of eye dieases in Copenhagen school children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1941;19:174-9. Efter screening: Jensen H, Goldschmidt E. Visual acuity in Danish school children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1986;64:187-91. Före screening: Rantanen A, Tommila V. Prevalence of strabismus in Finland. Transactions of the Danish Ophthalmological Society. Acta Ophthalmol (Copenh) 1971;49:506-7. Efter screening: Laatikainen L, Erkkilä H. Refractive errors and other ocular findings in school children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1980;58:129-36.

Ögon- och synundersökningar 1-3 dagar 6-12 veckor 6, 18 och 36 månader Synprövning: 4, (5.5), 7 och 10 år Före 4 år på BB och BVC (barnavårdscentralerna). En undersökning av media och ögonens ställning utföres. Visus mäts på BVC vid 4 (5½ i Linköping), 7 och 10 år Närvaron vid 4-årskontrollen är mycket hög: 99.5%

Synscreening i tre kommuner Totalt: 3126 barn Kvarnström G., Jakobsson P. and Lennerstrand G. (1998) Screening for visual disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr 87, 1173-1179. Kvarnström G., Jakobsson P. and Lennerstrand G. (2001) Visual screening of Swedish children: An ophthalmological evaluation. Acta Ophthalmol Scand 79, 240-244. Stockholm/ Huddinge The communities were: Huddinge , a suburb of Stockholm (908 children )*, Linköping (1330 children)* and Lund (1033 children)* A total of 3271* children have been tested. Barn födda 1983. Barnen gicks igenom 1993 vid 10 år ålder och alla deras tidigare visusresultat gicks igenom. Linköping Lund

Effektivitet av synscreening 5½-årskontrollen i Linköping

Förekomst av ögonfel This slide shows the prevalence of some important visual disorders in all three communities. Refractive errors are the most common with a total prevalence of almost 9%. The combined prevalence of strabismus and strabismus/ametropia is about 3.2%. Organic lesions, congenital or aquired, with or without decreased visual acuity, are seen in 0.6% of the children.

Ålder vid remiss Vi har gjort en studie på utfallet av ögonkontrollerna på BVC och i skolan i tre svenska kommuner Huddinge, Linköping och Lund. Studien omfattar 3126 barn och vi har följt dem från 0-10 år. Diagrammet visar det totala antalet patienter som remitteras till ögonkliniken under dessa år. Som väntat finns en topp vid 4, 5 och 7 år och en mindre topp vid första levnadsåret. Efter 8 år remitteras pat oftast till optiker och dessa patienter är inte med här. Sammanlagt 413 barn. De vid 11 är dyslexi, abducenspares, ametropi

Glasögonfel ålder vid upptäckt Den första visustesten görs vid 4 och som synes upptäcks de flesta refraktionsfelen här. De som upptäcks tidigare är huvudsakligen de med hereditet. En hel del refraktionsfel upptäcks dock efter 4 årskontrollen vilket skulle bestyrka värdet av de senare kontrollerna. Barn över 8 år remitteras till optiker och är inte med här. >2.5 D Sf <-1 D sf >1D anisometropi >1D astigmatism

Skelning - ålder vid upptäckt Under det första levnadsåret upptäcks många skelningar, däribland de med congenital skelning och de med känd hereditet. Förvånansvärt många är alltså diagnostiserade före 4 år. Mellan 1 och 4 upptäcks ytterligare fall av skelning. Vid 4 kommer ytterligare en topp. 1/3-del av dessa har mikrotropi. Efter 4 år upptäcks mycket få skelningar, vilket också är ett tecken på de tidiga screeningkontrollernas effektivitet. Gruppen strabism+ametropi inkluderar anisometropi.

Prevalens av amblyopi Prevalensen av amblyopi vid 10 års ålder framgår av detta diagram. Diagrammet anger antal per 1000 individer. Barnen har alla genomgått screening och genomgått behandling efter bästa förmåga. Som jämförelse visas antalet amblyoper i en äldre population som icke har genomgått screening eller behandling. Studien är gjord av Vinding 1991. Vinding har ingen siffra för 0.3 nivån Skillnaden är störst för de lägre visusnivåerna och det är här vi vinner mest. För visusnivån 0.1 eller lägre är skillnaden 14 individer. Med screening Utan screening Vinding (1991) Skillnad 0.1 0.6 15 14.4  0.3 1.9  0.5 9 23 14  0.7 17 29 11

Amblyopi före och efter screening och behandling Prevalens 0.1 0.3 0.5 0.7 Före screening1 1.15% 2.00% 2.84% 3.77% Efter screening 0.06% 0.19% 0.90% 1.66% The prevalence of amblyopia in 1970 in Sweden could be obtained through a study done on a population of adults in the county of Stockholm. This study included also other parameters than ophthalmology and vision, and the material has been recently reanalyzed. The aim of this presentation is to make a comparison of the prevalence of amblyopia in 1970 before the screening system had been introduced, and in 1992 The number of persons examined ophthalmologically was 1253. About 10% of will not reach VA above 0.3 even with screening and treatment due to several factors. The reduction is most pronounced in the lower VA. Synhandikapp Körkort 1Hauffman M. (1974) Nedsättning av synskärpa i en svensk befolkning. Karolinska Institutet, Stockholm.

Allmänna slutsatser Synscreening fungerar effektivt i Sverige Genom screening och behandling reduceras prevalensen av amblyopi kraftigt Det finns alla anledning att behålla synkontrollen vid 4 år på BVC

Testa andra åldrar? Andra metoder? Vision screening in 3-year old children. Comparison between the Lea Symbol chart and HVOT (LM) chart. G. Kvarnström P. Jakobsson 478 barn 478 barn

Metod The chart HVOT of Anders Hedin was introduced in Sweden 20 years ago as a screening test.The Lea chart was first described 1980 by Lea Hyvärinen but has not been used as a screeningtest in Sweden. Both charts are made for 3 m, got 4 different symbols has a pointing chart.and Have almost logarithmic progression

Medverkan LH HVOT 3y 83 85 4y 93 93 3/4y 96 97 The testability rate at the first examination was almost the same for both charts in all 3 groups. There was no statistical difference between the methods at any age. There was, however, a statistically significant difference between ages in the ANOVA-test.The testability was approximately 10% better at the control group, and the Ttest showed a significant difference(p<0.002) between the study group and the control group, and the study group and the follow up group but not between the follow up group and the control group. The most common problem was the facial patch. The testability rate increase for the 3 year olds at the second examination to 93%. Anova= analysis of variance

Ålder Synprövning vid 3 år i stället för 4? Ingen skillnad mellan de två metoderna Testningen går något snabbare vid 4 än vid 3 år, men tidsskillnaden är inte avgörande Testningen vid 4 år gav dock mer adekvata resultat. Vid omprövning på de som inte klarade kraven på synskärpa hade 58% av 3-åringarna och 74% av 4-åringarna något fel på ögonen The Pediatric Eye Disease investigator group Holmes visade endast ålderseffekt på djup amblyopi. Positivt prediktionsvärde: 58% mot 74,6%

Synrehabilitering

Amblyopi hos synhandikappade 1,74% av patienterna på syncentralen hade amblyopi som huvudsaklig orsak till synnedsättning på ett öga C:a 1,2% av personer med amblyopi 0,3 blir synhandikappade C:a 1940 personer i Sverige (8,5 milj.) Pat besvär av amblyopi kan diskuteras. Vissa yrken kan inte väljas etc. Medel 1.3% av befolkningen överhuvudtaget har synhandikapp. Vi räddar inte alla 1940 personer eftersom vi inte alltid lyckas med vår behandling. Vi räddar ungefär 16 individer per år. Utvärdering måste jämföras med vad vi satsar på andra ögonsjukdomar. Denna typ av verksamhet som involverar andra specialiteter och samhället i övrigt utsätts för mer kritisk granskning. Jakobsson P et al. (2002) The frequency of amblyopia among visually impaired persons. Acta Ophthalmol Scand 80, 44-46.

Synförbättring vid förlorad syn på det icke-amblyopa ögat Endast 5% av patienterna med förlorad syn på bästa ögat fick synförbättring på det amblyopa ögat (Rahi et al. 2002)

Åldersfördelning amblyopa patienter på Syncentralen 28.2% 140 pat >65 55 pat <65 Two patients were young enough to have been included in the Swedish visual screening system (introduced in the early 70-ies), but both were immigrants, who had not participated in the visual screening examination. A large percentage (28.2%) were in their working age when registered at the Visual Rehabilitation Centre and they had an average time of 14.7 years left until the retirement age (65 years in Sweden). Therefore, the number disablement pensions would also be reduced by early screening and treatment of amblyopia. trombos 14.5% Amblyopi 14.5% maculadegeneration 10.9% cataract 9.1% Trauma 7.3% amotio retinae 7.3% myopi 5.5% Maculopati 5.5% glaucom 5.5% diabetesretinopati 5.5% corneal grumling 3.6% Retinoschis 1.8% Retinal dystrofi 1.8% optikusatrofi 1.8% Oklar, funktionell? 1.8% keratoconus 1.8% corneal dystrofi 1.8%

Slutsats Förlust av synen på bästa ögat är ett väsentligt problem vid amblyopi Tillståndet kan till stor del förebyggas med screening och behandling Screening och behandling är ekonomiskt försvarbart framför allt genom att man undviker förtidspension Chansen till spontan förbättring av synen på det amblyopa ögat i vuxen ålder är liten

Gun Kvarnström disputerade maj 2004

Samsyn hos barn mätt med VEP Peter Jakobsson Björn Johansson

Subjektiva tester

Stereotester Titmus Randot Frisby TNO

VEP Visually Evoked Potentials Regan D. Electrical responses evoked from the human brain. Scientific American 1979, 241, 6, sid 109 Allmänt om encelliga avledningar inte är möjliga på människa Har dock gjorts i samband med op Därför VEP Massvar från celler i syncortex

VEP-registrering 2 cm Inion

Rutmönster

Samsyn Frisby JP. Seeing – Illusion, brain and mind.Oxford University Press 1979. Fig 51 sid 68 Okorsade fibrer något fylogenetsikt nytt (däggdjur) Mer primitiva djur helt korsade fibrer

VEP-kurvan Amplitud P100 Latens

Binokulär/monokulär latens skillnad

Resultat Fast Fourier Transform av VEP (Normal, 15 Hz, binok.) Power The VEP is now Fast Fourier Transformed, and clearly above noise level you can identify the first (PEKA), second (PEKA) and also the third (PEKA) harmonic of the stimulation frequency of 15 Hz (PEKA på rubrikens 15). There is also a peak at 50 Hz (PEKA), representing contamination from the frequency of the AC power net. The power of the second harmonic was measured (PEKA). Synsystemet hängde med i högre frekvenser binokulärt hos normala personer jämfört med de som skelade och saknade samsyn.

Sammanfattning Det finns flera sätt att med hjälp av VEP upptäcka defekter i samsynen Metoderna har dock fortfarande vissa brister när det gäller små barn, som inte kan sitta still eller hålla blicken stilla

Björn Johansson Disputerade nov 2006

Var står vi idag? Vi vet mycket om orsakerna till synned-sättning hos barn och hur de ska upptäckas och behandlas Viktigt att behandla tidigt Viktigt att behålla screeningen Utbildning av personal för att genomföra bra tester. Inga bör missas.

Tack!