Vad är risk? Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc. ”Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigt

Resultat: Slumpmässigt Oetiskt Vanliga argument: Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort?

Resultat (forts): Forskarvärlden enig! Lagstiftning ändrades

Men, verkligheten? Finns personer som är farligare än andra Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligen

Vad har hänt? Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vår verklighet kräver det Vi gör riskbedömningar, implicit eller explicit, dagligen och stundligen Ny utgångspunkt: Vi måste sträva efter att göra dessa bedömningar så bra vi kan

Hur ska vi göra riskbedömningar? I huvudsak tre olika ansatser: Den ostrukturerade Den aktuariska Den strukturerade professionella

Den ostrukturerade Ang. John Jonsson “Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.” I tjänsten Psyk. konsult

Den aktuariska, ex VRAG 1 Psykopati (-5, +12) 2 Problem i skolan (-1, +5) 3 Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3) 4 Ålder (>39 -5, <26 +2) 5 Splittrat hem (Nej -2, Ja +3) 6 Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3) 7 Historik av annan än våldskriminalitet (-2 -- +3) 8 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1) 9 Schizofreni (Ja -3, Nej +1) 10 Offrets skador (Död -2, - - +2) 11 Alkolhol (-1 - - +2) 12 Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1)

p(violence) 11

p(violence) 12

Tyvärr Inga mirakelmediciner Ökad risk?

Riskbedömning i kriminalvården Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig. Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum. Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga. 2002-12-18 konsult. läk Specialist i psykiatri och rättspsykiatri

Den strukturerade professionella ansatsen Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis: HCR-20 SARA SAM SVR-20 PATRIARK M.fl.

Målsättning Att bli bra på att predicera framtida våld? Att bli bra på att förhindra våld!

Risk, Intervention, and Recidivism Intervention Level % Recidivism Low Risk Low 13% High 25% High Risk 32% 24%

Det värsta som kan hända (i verkligheten)? Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt!

Så, . . . Prevention! Inte prediktion

COVR Classification of violence risk MacArthur-projektet (1 136 akutpsykiatriska patienter – 106 potentiella riskfaktorer testades, kvar blev 40) Mjukvara (5-10 min intervju) Beslutsträd – binära val (ja/nej) Anger sannolikhet i % för våld de närmaste månaderna (ex ”mellan 65 - 86%, med ett specifikt värde om 76%”) Bedömaren är tillåten att justera riskbilden, men rekommenderas att inte göra detta

”Ekbrands modell” • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är: • Kastat saker mot kvinnan • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • Skadat barnen, om kvinnan har några • Hotat att skada kvinnan • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger den rätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)

Socialstyrelsen 2010: Dangerousness assessment

Utveckling? Mer specialicerade och verksamhetsanpassade instrument Vissa förenklade: B-SAFER, Check-10 Vissa förfinade och mer detaljerade: HCR-20, version 3

HCR-20 (version 2) Våldsrisk Historik Klinisk bedömning Riskhantering Bakåt (10 faktorer) Här och nu (5 faktorer) Framtiden 24

HCR-20 Tidigare våldshandlingar (N, D, J) Tidig debut i våldshandlingar Instabilitet i förhållanden Problem på arbetsmarknaden Alkohol- eller drogmissbruk Psykisk sjukdom Psykopati Tidig missanpassning Personlighetsstörning Tidigare misskötsamhet vid permission

Kliniska riskfaktorer Brist på insikt (N, D, J) Negativ attityd Symtom på psykisk sjukdom Instabilitet Dålig behandlingsbarhet

Riskhantering (In resp Ut) Orealistisk framtidsplanering (N, D, J) Brist på professionell tillsyn Brist på stöd och hjälp Brist på samtycke och motivation Stress

Varför revidera HCR-20? State-of-the-art (översatt till 16 språk) 2500 studier om våld sedan version 2 publicerades 1997 Begreppslig utveckling inom området Empirisk och klinisk erfarenhet

Steg och strategier vid revisionen Review av litteraturen, 1997+ (N = ~2500) Review av forskningen kring HCR-20 (N = ~150) Meta-analys (Guy, 2008) Aggregerad data-analys (N = ~4500) Identifiera behov av nya/reviderade faktorer Formulera nya/reviderade faktorer Feedback från användare Fältstudier/Empirisk prövning

HCR-20: Average AUCs Outcome Numeric Score Summary Risk Ratings (L,M,H) Any Antisocial .69 .70 Any Violence .73 .76 Physical Violence .67 .79

Other Instruments: Average AUCs Numeric Score Summary Risk Ratings (L,M,H) SVR-20 (sexual violence) .61 .70 RSVP .63 .73 SARA (spousal violence) SAVRY (youth physical violence) .75 .79

Comparing Approaches Approach AUC SPJ Measures .70 Actuarial Measures .67 PCL Measures .66 Unstructured Judgment .58

Svagheter och begränsningar Inte många, men Vissa riskfaktorer för breda (ex Pers störn) Vissa riskfaktorer för oklara (ex Insikt) Vissa riskfaktorer för begränsade (PCL, psykisk sjukdom) Vissa riskfaktorer för överlappande (H7 och H9) Brist på vägledning för sammanfattande riskbedömningar Med mera, med mera

Åtgärder Omformulering av vissa riskfaktorer för ökad stringens Uppdelning av vissa riskfaktorer i underavdelningar En riskfaktor har borttagits En riskfaktor har tillkommit

Åtgärder (forts.) Förändrad kodning Tidsramar för bedömning (N, D, J) Relevansbedömning Indikatorer Fallspecifika faktorer (övrigt) Tidsramar för bedömning Ökad struktur beträffande sammanfattande riskbedömningar

Riskfaktorerna i HCR-V3

HCR-V3 Våldsproblematik Problematik med annat antisocialt beteende Barn Ungdom Vuxen Problematik med annat antisocialt beteende Problem i relationer Problem i intima relationer Problem i andra relationer Problem på arbetsmarknaden Alkohol- eller drogproblem Allvarlig psykisk störning Psykoser Förstämningssyndrom Störningar i intellektuell eller social funktionsnivå Personlighetsstörning (aggressivitet, dominans, instabilitet) Psykopatisk Annan Utsatthet och traumatiska erfarenheter Viktimisering/Traumatiska erfarenheter Svåra uppväxtförhållanden Kriminell attityd Tankar eller intentioner att bruka våld Problem att följa regler

Kliniska riskfaktorer Bristfällig insikt I den psykiska störningen I våldsbenägenhet och riskfaktorer I vårdbehov Negativ attityd Kriminell attityd Tankar eller intentioner att bruka våld Symtom på allvarlig psykisk störning Aktiva psykotiska symptom Aktiva symptom affektivt syndrom Symptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivå Instabilitet Affektiv Kognitiv Beteende Bristfällig acceptans eller mottaglighet för behandling Bristande acceptans Bristande mottaglighet

Riskhantering (In resp Ut) Bristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheter Bristfällig planering avseende livssituation Bristfälligt personligt stöd och hjälp Potentiella framtida behandlingsproblem Bristfällig acceptans Bristfällig mottaglighet Potentiella framtida problem med stress och stresshantering

Manual i Box? Användarmanual Forskningsmanual (kodning) Nördmanual (allt underlag, referenser, etc)

Interbedömarstudie Blind skattning med V3 av samma fall (N= 20-40) Gemensam skattning av version 3 Gemensam skattning av version 2 Version 2 i förhållande till version 3 (validitet)

Contact: henrik.belfrage@lvn.se