Katarina Hermansson Specialist Allmän Medicin Hudiksvalls Beroendecentrum

ADDICTION (läkartidningen september 2010) från latinets addicere = ”viljelöst hänge sig åt” ”försvära sig åt”

Gemensamt synsätt? Begreppsförvirring: Bruk Riskbruk Missbruk Skadligt bruk Beroende Addiction

Hjärnbarken Däggdjurshjärnan 2 är Limbiska systemet Belöningscentrat Normalt Stimuli Däggdjurshjärnan Addictivt, ingen kontakt med högre funktioner. 2 Reptilhjärnan 2 är Limbiska systemet Belöningscentrat

Signalsubstanser & Receptorer

Normal balans ca 50% av receptorerna aktiverade

”Drog” ökar signalsubstans antalet och 100% aktiverade

100% EUPHORI ”LYCKA”

Droger.. Eufori Dysfori Aldrig tillbaka till ursprungsläget 1000 200 sex 150 äta 100 Permanent ”skada” efter ”drog” Dysfori Aldrig tillbaka till ursprungsläget

Uppregleringen, ökat antal receptorer för balans

Toleransen ökar tar slut på signalsubstanser Fel fettsyrebalans trasig receptor ???

Drogminnet Euphoric recall (oerhört starkt)

Abstinens ”baksmällan” 10% av receptorer aktiverade

CRAVING

Nedreglering för balans låg, deprimerad, craving

Att återskapa balans tar 12-18 månader

Återhämtning av hjärnfunktion efter metamfetamin-missbruk PET-bilder av dopaminpumpen i basala ganglierna Drogfri addict efter: Frisk 1 månad 14 månader NIDA Pub. No. 07-6505, April 2007, bild J Neurosci 21 9414-9418 2001; www.nida.nih.gov Drogminnena i hjärnbarken kvarstår dock för alltid Addiction Memory Circuit. Craving Memory Olson 2009-04-28

Tidigaste skadorna på beteende…. Framlobsskador I fas I Problem med impulskontroll Inget strategiskt tänkande Sämre konsekvensanalys Sämre resonemang Svårare att planera Sämre beslutsfattande Kan ej göra adekvata riskbedömningar Sämre omdöme Svårt med självdiciplin Sänkt självkänsla Och Snabbt uttråkad 18

Kan leda till självmord Post Akut Abstinens Uthållighetsproblem Extrem trötthet Koncentrationsstörningar Återkommande ångestattacker Rastlöshet och impulsartade beslut Svårt att hålla ordning och organisera det praktiska Känsla av kaos när allt omkring är i oordning Kraftiga humörsvängningar Kan leda till självmord 19

Låga nivåer: Optimala nivåer: Ex. Dopamin Depression Alert Likgiltighet Nedsatt sexlust Får inget gjort Kan ej ta beslut Oklart, luddigt tänkande Optimala nivåer: Alert Skarpare tänkande Ökad koncentration Handlingsförmåga Agerar Bra koordination 20

Beta-endorfin – kroppseget morfin Optimala nivåer: Hög smärttolerans. God självkänsla. Hoppfull,optimistiskeuforisk. Kontakt med sina känslor. Tar personligt ansvar. Låga nivåer: Låg smärttolerans. Låg självkänsla. Deprimerad, utan hopp. Sug efter socker. Känner sig som offer.

Ungdom i riskzonen, eftersom prefrontal hjärnbark mognar sent Ökande impulskontroll, klokare beslut 5 år 20 år Pre- frontal cortex Blått: mogna barkområden NIDA Pub. No. 07-6505, April 2007, bild PNAS 101:8174-8179, 2004; www.nida.nih.gov Lars Olson© 2009-04-28 22

Cellen RECEPTOR= Mottagare (2000-20 000 per cell SYNAPS=Omkoppling FETT HINNA ( ”Packning”Mycket viktigt) Cellkärna Bygg- ritningen Telomerer Mitchondrie ”ENERGIFABRIKEN” Många i varje cell DNA 23

Relaterade hälsoproblem Symtomkurva Addis 16/17 – frekvent drickande/ ökad mängd 22 - hög alkoholkonsumtion 30 - använt mer än tänkt 31 – längre användning än avsett 34 - ökad tolerans 36 - tankemässig koncentration 41 - mindre pengar till aktiviteter 35a – minnesluckor (medvetenhet) 45 - användande./återhämtning stor del av dagen 38 - misslyckat försök att kontrollera 36a - säkrar tillgången 42 - försummat planerade aktiviteter 33 - alkohol/drogperioder 47 - minnes/koncentrationsproblem 48 - känslomässiga problem 39 - oförmåga att minska/sluta 41 – Mindre pengar till aktiviteter 40 - slutat med aktiviteter/bytt umgänge 67 - bruk trots fysiska/psykiska problem 43 - frånvaro från jobb/skola 44 - försummat arbete 68 - mindre tid för familj/nära vänner 69 - abstinensbesvär 46 - drogcentrerat liv 37 - tvångsmässig användning 70 - skakningar 71 - använder. för att lindra/undvika abstinensbesvär 72 - Hallucinationer/allvarlig förvirring 73- Delirium tremens A A1 L Tidigt stadium, fas I 22 30 20 34 16/17 frekvent användning 32 34 hör ihop med 20 31 36 Relaterade hälsoproblem 66 35a 45 38 36a 42 33 47 48 39 Mellan-stadium, fas II 41 40 67 43 68 44 69 37 46 Sent stadium, fas III 70 71 72 73

Alkohol & Drogers Skadepanorama Fysiska aspekter Metabola aspekter Cancer GI-kanal Hjärta Neurologi Skador Graviditet

Vad Orsakar Skada? Alkohol i sig? Nedbrytningsprodukter? -acetaldehyd? Metabola förändringar?

Metabola förändringar Ökad halt av mjölksyra Förhöjd halt av urinämne (gikt) Höga blodfetter Hormonrubbningar mm

Könsrelaterade skador Kvinnor förlängd nedbrytning Kvinnor består av mer fett därav får kvinnor högre promille vid samma mängd alkohol, därav även mer akuta och kroniska skador hos kvinnor. Allvarligare hormonrubbningar hos kvinnor Se även forskning Annika Dahlström, Sahlgrenska

Högre risk att utveckla cancer, men mekanismerna är olika •Bröstcancer Genom att alkohol ökar känsligheten för östrogen finns en ökad risk vid högre alkoholkonsumtion. Detta bör beaktas vid behandling med östrogen i menopaus. •Cancer i mat-och luftstrupe •Levercancer •Grovtarmscancer

Skador på mag-tarmkanalen Matstrupe Magsäck Lever Bukspottkörtel

Matstrupe-magsäck Slitningar i matstrupen vid kräkningar, kan ge upphov till blödningar Åderbråck på blodkärlen runt matstrupen (orsakas av leverskada) Katarr i matstrupen Katarr i magsäcken Ökad risk för magsår

Ca 1/3 av kostnaderna är nikotin, alkohol, droger Sjukvårdskostnader Ca 1/3 av kostnaderna är nikotin, alkohol, droger

Alkoholorsakad leverskada

Leverskador forts… Det är oklart vad det är som gör att vissa personer utvecklar leverskada snabbare än andra Leverinflammation, akut inflammation (ej virus/bakterier) av levern Fettlever går över i skrumplever, en process som kan ta lång tid eller gå mycket fort Orsaken till skrumplever är oklar, men endotoxiner, vissa enzymer från tarmen och oxidativ stress nämns

Fettlever (steathos) även av ”isoglukos”

Leverskador forts.. Fettlever (steathos) Första tecknet på leverskada Inlagring av triglycerider i levercellerna Minskad nedbrytning av fett Stegrade levervärden (ASAT, ALAT och gamma-GT) Även andra orsaker än alkohol

Skrumplever (cirrhos) Den vanligaste anledningen till levertransplantation i västeuropa •Bindvävsinlagring i levern Försämrad leverfunktion Risk för ansamling av skadliga nedbrytningsprodukter Ökat tryck i venerna Ökad kärlteckning Åderbråck Vätskeansamling i buken

Bukspottkörtelinflammation (pancreatit) Akut pancreatit -Sambandet högre för alkohol som utlösande faktor för män än kvinnor -Akuta smärtor, status som ”akut buk” kraftigt stegrat pancreasisoamylas -Upprepade skov kan medföra risk för diabetes Kronisk pancreatit -Ofta ”tyst” sjukdom, diffusa buksmärtor som ökar efter födointag -Flytande avföring av slemmig konsistens -Lågt pancreasisoamylas, ibland ges diagnosen först efter substitution med pancreasenzym

Hjärt-kärlsjukdomar Högt blodtryck (hypertoni) Djup ventrombos Förmaksflimmer Hjärtmuskelinflammation (cardiomyopathi)

Hypertoni Alkoholabstinens innebär ett ökat påslag på adrenalinsystemet, vilket avläses som hög pulsfrekvens och högt blodtryck (hyperinsulinemi-förtjockad artärvägg) •Alkoholkonsumtion leder ofta till övervikt, vilket också är en riskfaktor för hypertoni

Cardiomyopathi

Inflammation i hjärtmuskeln(cardiomyopathi) Andfåddhet, hjärtklappning och trötthet Epidemi när cobolt tillsattes till ölet !!! Hög dödlighet Hjärttransplantation

Neurologiska sjukdomar Epileptiska anfall Polyneuropati Lillhjärnskador Wernicke Korsakovs syndrom Alkoholdemens

Epileptiska anfall Vanligt abstinenssymtom Kommer oftast inom de första 24 timmarna när man slutar att dricka Ska alltid utredas eftersom det endast är ett symtom, ingen sjukdom

Polyneuropathi Skador på nerverna i ben och armar Kuddkänsla under fötterna, nedsatt vibrationssinne, sämre balans, karaktäristisk gång, kan även orsaka smärtor Ofta påverkan även på inre organ Även annan orsak än alkohol B 12 brist

Cerebellär ataxi(Skada på lillhjärnan som ger brist på koordination)

Neurologiska skador Karaktäristisk gångrubbning Balansrubbning Sluddrigt tal Slängiga rörelser, svårigheter med koordinationen Andra orsaker än alkohol är vanliga

Wernicke Korsakovs syndrom Ögonmuskelpares, ataxi och nedsatt närminne (”vindögd”, vingling och vimsig) Vid avsaknad av vitamin B1 (tiamin) Efter en tid kompenserar patienten det nedsatta närminnet med att berätta det han tror har hänt (”konfabulera”) Kan i viss mån gå i regress, träning genom att använda sekvensminne

Frakturer Ökad risk för skador och frakturer Osteoporos

Alkohol och graviditet Fostret och modern börjar dela blodbana från v 3-4 Alkohol fördelar sig i blod och moderkakan utgör inget passagehinder. Det innebär att moder och barn får samma promille Organen börjar anläggas v 6-10 Hjärnan utvecklas från tredje fosterveckan men tillväxten ökar påtagligt efter 24:de. På nyfödda råttor har man sett att minskad hjärnvolym överensstämmer med högre promille under graviditeten

FAS = Fetal alcohol syndrom FASD = Fetal alcohol spectrum disorder FAS är väl definierat ( litet huvud, kort ögonspringa, kort näsrot, smal överläpp, långt filtrum och litet mitt-ansikte) Antal barn som föds med FAS är idag ca 50-100 Barn med alkoholrelaterade skador är långt fler, men genom att symtomen år ospecifika går det inte at exakt beräkna Vanliga symtom är sänkt IQ, nedsatt uppmärksamhet/impulskontroll, inlärningsproblem, försenad utveckling inklusive social funktion

Fetalt Alkoholsyndrom Epicanthus veck Bred näsrot Korta ögonlock Platt mellanansikte Tunn överläpp Smal käke mm mm

FAS forts.. Antal barn som föds med FAS är idag ca 50-100 Barn med alkoholrelaterade skador är långt fler, men genom att symtomen år ospecifika går det inte at exakt beräkna Vanliga symtom är sänkt IQ, nedsatt uppmärksamhet/impulskontroll, inlärningsproblem, försenad utveckling inklusive social funktion

Promillehalt och reaktioner 0,2 Värmekänsla. Avspänning. Gränsen för rattfylleri 0,5 Upprymd. Hämningarna minskar. Försämrad koordination. 0,8 Normalkonsumenten slutar oftast dricka vid detta promilletal 1.0 Sluddrigt tal. Påtagligt förlängd reaktionstid. Gränsen för grovt rattfylleri. 1,5 Påtagligt berusad. Raglar. Kräkningar. 2,0 Dubbelseende. Svårt att prata och gå. Detta promilletal kan orsaka minnesluckor. 3.0 Gräns för medvetslöshet. 4.0 Medvetslöshet. Långsam andning. Risk för dödlig utgång pga. alkoholförgiftning. Beskrivna värden gäller normalkonsumenter. Om man framstår som ”nykter” trots promilletal över 0,8 har man utvecklat alkoholtolerans

När abstinensbehandling? Enbart abstinensbehandling är värdelöst. Abstinensbehandling påbörjas när A. Primärbehandling B. Efterbehandling och C.Uppföljning är planerad…

Abstinensbehandling Nedtrappningsschema Ge B-vitaminer Omega 3 Kost: fullvärdiga proteiner och obehandlat fett viktigt. Kontrollera tarmflorans beskaffenhet

Riktlinjer vid hembesök Blodtryck- och pulskontroll 200/120, puls > 120 medicinsk bedömning av läkare Blåsa i alkometer/drogtest. Blåser under 2 % - kan påbörja abstinensbehandling. Blåser över 2 % - kontakt med ansvarig läkare Kontrollera om patienten är adekvat till tid och rum (är patienten oklar risk för delirium)  Kontrollera om patienten är intorkad (arytmier) medicinsk bedömning av läkare  Kontrollera om patienten är tungandad eller svullna ben (hjärtsvikt)  Ta information av personer som finns hos patienten, hur länge alkoholintag eller droganvändning pågått och om patienten blivit personlighetsförändrad Vid osäkerhet i bedömning, ta alltid kontakt med läkare 58

Abstinenschema Med beh 7 dygn, v.b.kompl. med T. Theralen 5mg 1-2 T t.n. Kompl. med B-komp. & T. Oralovite 1x3 vid långv beroende. Om patienten blåser positivt påbörjas en abstinensbehandling enligt schema endast om promillehalten sjunker under den närmaste timmen. Dygn Medicin Styrka Dos 1 T Oxascand 25 mg 2+2+2+2 2 10 mg 4+4+4+4 3 3+3+3+3 4 5 1+1+1+1 6 1+0+1+1 7 1+0+0+1

Dygn Medicin Styrka Dos 1 T Oxascand 25 mg 3+3+3+3 2 3+2+2+3 3 Forts Abstinenschema Pat. med hög tol. som tidigare genomgått abstinensbehandling eller patient som söker för första gången med hög puls över 100 slag i minuten eller kraftigt förhöjt blodtryck inleds abstinensbehandling med; Dygn Medicin Styrka Dos 1 T Oxascand 25 mg 3+3+3+3 2 3+2+2+3 3 Vidare efter ovanstående schema från dag 1   60

Psykiska, känslomässiga, andliga konsekvenser tidigt

Narkotikum Illegala och legala preparat Nikotin Opiater, receptbelagda THC Amfetamin Övriga…

Socker-koffein ? Flera studier visar koppling socker-koffein till alkohol, nikotin och övriga droger

Nikotin-fram till 1990 ej farligt och vi cyklade utan hjälm Nonchalerad som livsfarlig drog Inga välfungerande och utarbetade behandlingsprogram ”Nikotin”receptorer dvs acetylcholinreceptorer i hjärnan Acetylcholinbrist i längden Nikotinister mkt stark förnekelse och svårmotiverade

tillsammans NIDA (National Institute of Drug Addiction, USA) -Rökning dödar 440 000 per år… Fler än de som dör i USA av alkohol, kokain, heroin, mord, självmord bilolyckor, eldsvådor och AIDS tillsammans 67

THC - Hjärnskador Ny studie i England visar att cannabis/hasch kan utlösa psykos efter en gångs rökande Ger skador på generna Nersatt närminne Allvarliga frontlobsskador Blir ”korkad” av detta

Beroende underdiagnosticeras? Både inom primärvård och psykiatri underdiagnosticeras alt. feldiagnosticeras Beroende ? Vad är hönan eller ägget ?

Komorbiditet, dubbeldiagnos Det kan finnas olika förklaringar till förekomsten av dubbeldiagnos (samtidig förekomst av beroende). Den psykiska störningen kan föregå beroendet, men beroendet kan också föregå den psykiska störningen. Man kan också tänka sig att det finns en eller flera gemensamma bakgrundsfaktorer som ökar sannolikheten för att både beroendesjukdom och psykisk störning utvecklas. Beroende och psykisk störning kan samverka så att de förstärker varandra på ett negativt sätt.

Bipolär sjukdom Depression GAD PTSD ADHD, ADD Dubbeldiagnoser, hos ca 21% ((beroendeforskare USA 14-15%) vanligaste är : Bipolär sjukdom Depression GAD PTSD ADHD, ADD

Ansvarsfördelning, identifiera samsjuklighet Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med Beroende och misstanke om psykisk sjukdom; Omgående kontakt tas med hälso-sjukvården med kompetens att bedöma. Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma och behandla det psykiatriska tillståndet –bedömning skall ge snarast möjligt(1 -4 v). Personer som söker för psykisk sjukdom identifiering av beroende. Nationella riktlinjer beroendevård, 2007

Ansvarsfördelning efter akuta insatser Efter akuta insatser samordnas behandlingen. Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. Nationella riktlinjer beroendevård, 2007

Identifiera riskbruk-beroende i psykiatrin? Få undersökningar gjorda Få interventionsstudier Dubbeldiagnoser svåra att behandla, behövs mycket samordnande resurser

Samsjuklighet Patienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt skadligt bruk alt beroende. Vad är vad? När vet vi om det är dubbeldiagnos eller beroendet som ger psykiska symtom? Addiction- Den Stora Imitatören

Kommentar Psykiska problem vanliga bland beroende (oberoende av orsakskedja) Vanligare med psykiska problem bland beroende med flera utlopp (och bland narkotikaberoende jfr med alkoholberoende) Med ökad grad av beroende –vanligare med psykiska problem Addicts och särskilt de med psykiska problem har en omfattande vårdkonsumtion även av somatisk sjukvård

Samsjuklighet -behandling Behandling av enbart beroende vid samsjuklighet -ökad risk återfall Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på beroendetillståndet Få studier undersökt effekt av Acamprosat och Naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat Underhållsbehandling: Metadon, Subutex -lite undersökt vid samsjuklighet

förhöjd vid dubbeldiagnos Ökad dödlighet Dödligheten är 8 ggr förhöjd vid dubbeldiagnos

Dubbeldiagnos, ny diagnos efter 18 månader ? Social Phobi Ångest Depression Borderline Beroende Bi polär ADHD GAD Intimitets störning PTSD

Varför? Varför super Jeppe?? Lägg ner den frågan… 80

Behandling tar TID Intervention Motivation Avgiftning Bedömning/diagnos Biokemisk Reparation (6-18 mån) Kognitiv insikt Känslomässig utveckling Transformationen 81

Bra behandlingsresultat om 12 veckors primärbehandling med BIOKEMISK REPARATION som nummer ett 2 års efterbehandling Fortsatt ”utbildning o träning” och coaching Följa tillfrisknande processen ej fokus på episoderna Livslång ”monitoring” dvs regelbundna besök på klinik resten av livet där man ”mäter” tillfrisknandefaktorerna 82

Behandling ? Fler Måste Få Professionell Behandling 83

HUR? 84

Vem vinner???