Oväntad svår luftväg hos barn november 2013 Ellinor Wisén

Reklam op Smile Algoritmer Tracheostomi Presentera mig- varför prata om luftväg? –jobbat GC4- reklam. Trach även I januari- kort

Uppdrag vs GC4,

GC 4 Reagan stipendium Presentera mig själv- GC4 vs uppdrag, Kvalifikationer för att prata- ägnat mkt tid åt att ta4nka på worst case scenarios. Tips och misstag… www.operationsmile.org; medical volunteer/ medical resident program

Undvik problem! Var inte ensam långt bort! Allt klart innan transport till UVA efter extubation (inhalationer etc) Optimera förhållanden för maskventilation och nästa intubationsförsök Töm magen Fler händer för ventilation, svalgtub Ofta funktionellt problem / spasm, sömndjup? relax (?) (iv- im?). Få riktigt svårintuberade (0,06-1,34%) (1.). Kolla tänderna- du vill veta vart de är… Ligg inte på golvet. Sitt rakt. NPA/ OPA

Identifiera svår luftväg Syns utanpå- syndrom? Apnéer? Definiera det potentiella problemet- hamnar i “förutsedd svår luftväg” med bibehållen spontanandning (maskventialtion, visualisering larynx, efter larynx?) Överrepresenterat hos hjärtkirurgibarn + spaltbarn/ craniofacial kirurgi (syndrom) Kompress i (käk)spalten Tool is not a plan

ALGORITMER Barn är visst små vuxna : )

SFAI Fattas alternativet att VÄCKA patienten

Difficult Airway Society Vad skiljer fr vuxenalgoritmen? Weiss& Engelberdt Paed An 2009

3 scenarios Videolaryngoskopi LMA Svår intubation #Skaffa hjälp! # Upprepa inte samma procedur flera ggr- identifiera problemet! Max 2 försök / pers # Syresätt! –hypoxi? Videolaryngoskopi LMA Svår intubation Adekvat mask ventilation Svår intubation och svår mask ventilation CICV Kirurgisk luftväg

Definiera problemet Spasm/ anestesidjup? Väckning? Svår intubation Adekvat mask ventilation Svår intubation och svår mask ventilation CICV Dör av att ej bli OXYGENERADE. Spasm/ anestesidjup? Väckning?

Cannot intubate cannot ventilate (CICV) #1: Samma principer Hjälp! Syresätt Fördjupa anestesi? NMB? #2: Svår intubation Adekvat mask ventilation LMA Svår intubation och svår mask ventilation CICV #3: Kirurgisk luftväg

Cricotyroidektomi Ej rekommenderat för barn < 8 år CICV Ej rekommenderat för barn < 8 år Membr Cricothyroidea är svårt att palpera Cricoidbrosket= snävaste partiet i luftvägen Larynx är tippat anteriort– dålig vinkel Risk för skador- relativ i CICV scenario Nålkoniotomi- 42% risk för perforation

Emergency surgical airway: PC vs open technique CICV Cadaver study: Success rate 66% vs 97% in favour of tracheostomy Median time - 69 (29-121)s for dedicated transtracheal cath - 42 (26-121)s for standard vascath - 88 (76-128)s for tracheostomy High complication rate for PC technique Video documented complications in transtracheal cannulationsa Tracheal lumen never hit 5/27 Tracheal lumen hit by needle, but catheter not successfully introduced into trachea 4/27 Perforation of trachea 14/27 Aspir of blood during perforation of trachea 1/27 Catheter inserted translaryngeally 8/37 Perforation of vocal cords 2/37 Catheter kinking against tracheal wall 2/37 Högre success rate för öppen tracheostomi Nålkoniotomi bättre successrate men 42 % risk att perforera trachea Holm-Knudsen et al. 2012 Ped An 2012;22:1159-1165

Melkers nödkoniotomi set Oxygenera- lämna LMA kvar. Om svår luftvägsvagn ej till hands- nålkoniotomi + jet oxygenering

Öppen pediatrisk nödtracheostomi CICV Identifiera trachea (palpation, ul) Vertical (sagittal) hud incision Dilatera med peang Palpera trachealringarna Exposera två ringar 1-2 cm nedom larynx Lyft trachea anteriort med peang/ tång Transversal incision (med liten sax) mellan ringarna För in trachealkanyl/ ETT, bekräfta med ET CO2 Holm-Knudsen et al. 2012 Ped An 2012;22:1159-1165

TACK! TACK! 1.Pediatric airway management: current practices and future directions; R Sunder; Pediatric Anesthesia 22 (2012) 1008–1015 2. The normal and the challenging pediatric airway C Sims, B S. von Ungern-Sternberg; Pediatric Anesthesia 22 (2012) 521–526 3. The Management of difficult intubation in children R Walker, J Ellwood; Pediatric Anesthesia, 19 (Suppl. 1), 77–87 4. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway M Weiss, T Engelhardt; Pediatric Anesthesia, 20, 454–464

Thank You! Difficult intubation Adequate mask ventilation Basic principles: Call for help Don´t get stuck – move forward (or back!). Max 2 attempts Oxygen Ensure adequate anaesthesia and NMB Difficult intubation Adequate mask ventilation Difficult intubation and mask ventilation CICV Peter Frykholm, Uppsala University Hospital Peter.frykholm@akademiska.se

Adequate mask ventilation Videolaryngoscopy Difficult intubation Adequate mask ventilation Usually (not always) improves Cormack-Lehane grade Is not a tool for the CICV situation Available for paediatrics: Glidescope Airtraq Storz with Miller blade Bonfils

Få riktigt svårintub barn (0,2%) Desto fler med luftvägsproblem!-> funktionellt (uppläggning- intubera inte på golvet, position, shoulder roll? Anestesidjup/ spasm? Relax? (för/emot). Förutsedd svår luftväg? Hemangiom, tumör, infektion (Peters böld som sprack) Syndrom, liten haka, liten munöppning, lösa tänder (denta safe!)

Bild på svår maskvent Bilat spalt? Var hamnar svalgtuben? Vanliga misstag- översträckt. Trycker ihop det mjuka. Uppblåst mage? Fingrar på ben! Utvärdera- indragningar? Glöm inte Slempropp/främmande kropp- sug?!

Maskventilation Vissa syndrom- Downs, Alperts? Hemangiom? Litet mellanansikte? Tessier? Svårt hos ca 2% hos icke feta barn Uppblåst mage? Läckage- kompress? Assistans, fler händer? Glöm inte fylla på sömnmedel vb

Förutsedd svår intubation Hur många alternativ som helst, individuell plan: iv/ gas, fiber, nasalt mmmmmm Precis som vuxna kan man bedöma luftvägen innan – syndrom? Apneér? Liten haka, lösa tänder? Mallampati dåligt värde? Tidigare narkoser? Diskutera m kollega Gör en plan- varför är luftvägen svår? Syndrom, liten haka, stor tunga, indikation för kirurgi- tonsill, LKG, cysta hemagiom hals, stämband, stel käkled? Extubation på IVA? Svullet ,post op apneér?

Bild fr GC4- bilat? Ägnat mkt tid åt att undvika svåra luftvägar och att tänka på worst case scenarios Dela med mig av tips som jag plockat upp och misstag jag inte vill göra om … Här finns fler syndrombarn Pediatric airway management: current practices and future directions Rani A. Sunder1, Dawit T. Haile2, Patrick T. Farrell3 & Anshuman Sharma1

fall Halsryggsskada Brännskada Främmande kropp (chris) Specialfall chris