Kronisk ischemisk hjärtsjukdom Per Ladenvall Apotekarprogrammet 13-11-28

Lärandemål Sjukdomslära Farmakologi Riskfaktorer Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar

Disposition Riskfaktorer Definitioner Epidemiologi Symptom Utredning Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling

Varför får man kärlkramp? Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress

Riskfaktorer för kärlkramp och hjärtkärlsjukdom Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress Regelbunden fysisk aktivitet Frukt och grönsaker dagl Måttligt alkoholintag Delvis lånad fr Lipidskolan, SP&MSD, A Himmelman

Riskfaktorer kan hjälpa oss uppskatta risken för död

Vad är kardiovaskulär sjukdom? Stroke Kranskärlsjukdom Stabil angina, Kärlkramp Akut koronart syndrom Aortaaneurysm Perifer kärlsjukdom Claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) Kritisk benischemi

Symptom vid Kärlkramp – Angina Pectoris Bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen Duration: typiskt upp till 15 min Provoceras av fysisk anstränging Ofta sämre vid blåst, kall väderlek, efter måltid, stress

Hur vanligt är angina? Kvinnor 45-64 år 5-7% Kvinnor 65-84 år 10-12% Män 45-64 år 4-7% Män 65-84 år 12-14%

Utredning Hos alla: Anamnes Fysikalisk undersökning inkl blodtryck Vilo EKG Lipidstatus, Hb, Na, K, Kreatinin, Glukos

Utredning Låg sannolikhet för angina (<15%): Utifrån riskfaktorer och initial utredning skattas sannolikheten för kranskärlsjukdom. Utifrån denna och fysisk förmåga väljs nästa steg: Låg sannolikhet för angina (<15%): Inget test, överväg annan orsak till bröstsmärta. Låg-Måttlig sannolikhet för angina (15-85%): Arbets-EKG Myocardscint Stress-ekokardiografi (Magnetkamera (MRI) hjärta) CT angiografi Hög sannolikhet för angina(>85%): Kranskärlsröntgen direkt

A-EKG Konfirmerar diagnosen Riskvärderar patienter, selekterar högrisk- patienter till angio Ger läkare och patient uppfattning om prestationsförmåga Funktionellt test

Hjärtscintigrafi - Dyrare - Sämre tillgänglighet +Bättre urskiljning av sjuk resp frisk Funktionellt test

Hjärt MR - Dyrare - Sämre tillgänglighet Bättre urskiljning av sjuk resp frisk än A-EKG, oklart om bättre än scint Funktionellt test

CT angiografi Anatomi, ej funktion Kontrast-belastar njurar Slipper sticka patienten Screeningmetod -vid låg misstanke om IHD Kan ej behandla pat, Kranskärlssjuka får göra konventionell angiografi också 120st/år i Göteborg

Koronarangiografi Anatomi, ej funktion Kontrast Stick Kan behandla pat 1200st -Gbg 2011 Komplikationsrisk Blödning 2-4% Stroke <0,5% Hjärtinfarkt 0,2% Död

Behandling

Livsstilsförändring Rökstopp Fysisk aktivitet (FAR) Kostomläggning

Fetma funktion av matintag och motion…

Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra per år . . . Som vardagsmotion! Tack till Mats Börjesson SU/Östra för lånet av bilden 20

Farmakologisk behandling Prevention Statin, ASA ACE-hämmare? Anfallskuperande Nitro Anfallsprofylax Betablockerare, calciumblockerare, nitro, (ivabradine)

Nicorandil, ranolazine och trimetazidine finns ej i Sverige

Statiner Simvastatin (Zocord) Atorvastatin (Lipitor) Pravastatin (Pravachol) Rosuvastatin (Crestor) mfl - Hämmar HMG-Coenzym A - Sänker LDL-kolesterol - Anti-inflammatoriska effekter? - Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke mm

Benefits of Cholesterol Lowering Meta-analysis of 38 primary and secondary intervention trials -0.0 -0.2 -0.4 Mortality log odds ratio -0.6 Total mortality (p=0.004) This slide illustrates the key findings by Gould and colleagues, who found that the addition of 8 statin trials to a meta-analysis of trials of non-statin lipid-modifying therapies demonstrated stronger relationships between cholesterol lowering and CHD and total mortality risk. Based on these data, the researchers suggest that statins reduce mortality risk more than other non-statin lipid-modifying therapies because they are more effective at reducing cholesterol levels. Statins have been shown to be effective agents in lowering serum lipids and reducing the mortality and morbidity associated with CHD. In addition, the researchers also found that the effect of statins on reducing CHD and total mortality appears to be directly proportional to the degree that they lower lipids. Reference Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, et al. Circulation 1998; 97: 946–952. CHD mortality (p=0.012) -0.8 -1.0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 % in cholesterol reduction (Adapted from Gould AL, et al.,1998)

Ju lägre desto bättre 30 4S Statin Placebo 25 TNT screening 4S 20 LIPID 15 Frekvens hjärt-kärlhändelser (%) LIPID CARE CARE ”Ju lägre, desto bättre” Sekundärpreventiva studier. LDL-nivån korrelerar till frekvens hjärt-kärlhändelser. 10 HPS HPS TNT (atorvastatin10 mg) 5 TNT (atorvastatin 80 mg) 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4 LDL-kolesterol (mmol/L) REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1):17-21.

Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl) Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel Hämmande effekt på trombocytaggregationen Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av betydelse hos pat med njursvikt

ASA, Trombyl Biverkningar: Blodförtunnande- påverkar blodplättarna, trombocyterna Biverkningar: Vanliga (1/10 - 1/100) Magbesvär Ökad blödningsbenägenhet. Mindre vanliga (1/100 - 1/1000) Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma). Sällsynta (1/1000 - 1/10000) Svår gastrointestinal blödning. Intrakraniell blödning. Njurfunktionsstörningar.

Anfallskupering Kortverkande nitroglycerin –under tungan Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett Nitrolingualspray 0,4 mg/dos Medellångverkande- under överläppen (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej) ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA

Nitroglycerin Vidgar blodkärl, sänker blodtryck och avlastar hjärtat Biverkningar Huvudvärk (ca 25%) -oftast övergående! Blodtrycksfall som kan leda till: hjärtklappning yrsel svimning Illamående

Nitropreparat Kortverkande - Glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip Nitrolingualspray Medellångverkande- Glyceryltrinitrat Suscard 2,5 eller 5 mg- Långverkande Imdur - Glyceryltrinitrat Ismo - Glyceryltrinitrat Sorbangil - Isosorbiddinitrat (Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta) Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat

BIVERKNINGAR/ NACKDELAR Dilaterar vener >artärer Metaboliseras till NO i kärlväggen Nitrater God smärtlindrande effekt BIVERKNINGAR/ NACKDELAR Huvudvärk (ca 25%) Blodtrycksfall -> svimning Toleransutveckling Hjärtfrekvens Koronarflöde Blodtryck Syrgasmättnad Kontraktilitet Syrgastillförsel Venöst återflöde Syrgasbehov

Betablockerare ß1-selektiva betablockerare C07AB02 Metoprolol C07AB03 Atenolol C07AB07 Bisoprolol mfl Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec) C07AA03 Pindolol C07AA05 Propranolol C07AA06 Timolol C07AA07 Sotalol C07AA28 Karvedilol

Verkningsmekanism betablockerare Hämmar sympaticus ß1 rec Sänker Hjärtfrekvens Sänker Blodtryck Sänker Syrgasbehov i myokardiet genom sänkt pumpkraft (”strypa motorn”) ß2 rec Kontraktion av glatt muskel i bronker, kan ge obstruktiva besvär

Kontraindikationer betablockerare Akut obehandlad hjärtsvikt Hörnsten i behandling av stabil hjärtsvikt Låg puls, AV block Behandling aktuell efter pacemaker? Akut astma bronkiale ß1 selektiva funkar ofta i stabil fas

Biverkningar betablockerare Bradykardi, AV block Mardrömmar, sömnstörningar Erektil dysfunktion Trötthet, yrsel, ”stum i benen” Perifer kyla i extremiteter; mest uttalat hos oselektiva betablockerare Obstruktvitet hos KOL/astma pat ; mest uttalat hos oselektiva betablockerare

Calciumblockerare Ensam eller i komb med nitro Verapamil Diltiazem Dihydropyrediner (med ßblock) Nifedipin Felodipin Amlodipin

Verkningsmekanism Calciumblockerare Dilatation av kranskärl minskar spasmbenägenhet Dilatation av perifera kärl minskar afterload Dihydropyrediner kan ge reflektorisk takykardi vid monoterapi

Biverkningar Calciumblockerare (Dosberoende) Flush Ankelsvullnad Obstipation

Icke-farmakologisk behandling Ballongvidgning – PCI – ofta tillsammans med stent CABG (=ACB) För patienter med refraktär angina (symptom trots 3 preparat och ingen ytterligare revaskularisering möjlig) Neurostimulatorer SCS eller TENS (gate- control) EECP (enhanced external counter-pulsation)

Koronarangiografi

Princip PCI med stent PCI = (percutaneous coronary intervention)

PCI mot vänster kranskärl

Kranskärlsoperation, CABG CABG=coronary artery bypass grafting ACB= arterial coronary bypass

Hälsomål ischemisk hjärtsjukdom Rökfrihet Fysisk aktivitet >30min fem ggr per vecka Blodtryck <140/90 (Diabetiker <130/80) HbA1c <52 mmol/mol LDL kolesterol <1.8mmol/L Kost Minskad mängd mättat fett, ökad mängd fisk, frukt, grönt, fullkorn BMI <25 Midjemått kvinnor <88cm, män 102cm

Lästips http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Ischemi skhjärtsjukdom.pdf (=Google: Läkemedelsboken Ischemisk hjärtsjukdom) Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008 Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl, 2010