Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset Antibiotikaprofylax till neutropena patienter med hematologiska maligniteter: vetenskap, konsensus eller magkänsla Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset Fortbildningsdagar i hematologi, Sundsvall, 2013

Disclosures Grants/ Research Support Advisory Boards Speakers Bureau Pfizer, Bristol Myers Squibb, GSK Advisory Boards Amgen, GSK, Wyeth, Mundipharma Speakers Bureau Celgene, Wyeth, Amgen, Pfizer Medical Advisor Wyeth Farmaceuticals

År 2005 I

Bakgrund Vilka är våra bakterie-fienden? Regelbunden genomgång behövs Single organism bacteremia in International Antimicrobial Group of European Organization for Research and Treatment in Cancer trials of febrile neutropenia. Figure is reproduced after permission from the publisher

Varför, varför inte? Flukonazol-profylax Posakonazol-profylax Risk för invasiv Candida ca 1% dosering 50-200 mg x1?? Posakonazol-profylax Risk för invasiv aspergillus infektion < 10%? Kostnad, interaktioner, biverkningar, biotillgänglighet??

Varför, varför inte? Herpes profylax PCP profylax Risk för VZV infektion? Överdosering? Njurfunktion? PCP profylax Risk för allergiska reaktioner? Risk för PCP vid förstalinjes KLL behandling? Bakteriereducerad mat,… mm

Risk för neutropen feber Vid behandling av lymfom > 25% Vid behandling av akuta leukemier > 80% Vid HSCT >90% (nästan alla) Sepsis är den vanligaste orsaken till IVA vård av patienter med neutropeni? Ändå ingen antibiotikaprofylax?

Vetenskapliga belägg Randomiserade studier Före och efter studier Mikrobiologi studier Metaanalyser Expert Review inklusive Cochrane Total antal publikationer att diskutera idag = Hundra tals

Randomiserad, placebokontrollerad studie 760 patienter Ca hälften med akut leukemi Cytostatika behandlade Förväntad svår neutropeni > 7 dagar Median profylax dagar: 25

Mindre antal neutropen feber 65% vs 86% 16% mindre bakteremi 17% mindre mikrobiologiskt verifierade infektioner Ingen skillnad i tolerabilieter Samma mortalitet 50% mindre antibiotika kostnad

Före och efter studier Patienter med förväntad neutropeni > 5 dagar År 1: profylax med Levofloxacin År 2: Ingen profylax

Resultat År 1 (med profylax) Låg mortalitet 2,9% Låg andel gram-negativ sepsis År 2 (utan profylax) Fick avbytas redan efter 3 veckor 9 patinter med neutropen feber 3 av de dog av sepsis Inkluderade en tredje period med profylax Åter låg mortalitet

Clinical impact of fluoroquinolone prophylaxis in neutropenic patients with hematological malignancies Yong Chong a,* et al b Department of Clinical Laboratory, Hara-Sanshin Hospital, Fukuoka, Japan profylax ingen profylax År 2003-2005 2006-2009 G-neg bakteremi 13% 48% Resist E.coli 0% 64% Resist G-pos 61% 64%

Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Meta-analyser All Cause Mortality : Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1244 patients RR = 0.52 (95% CI 0.35-0.77)

Infection related Mortality : Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1022 patients RR = 0.38 (95% CI 0.21-0.69)

NNT Påvisade fördelar Minskad risk för neutropen feber Vid leukemier och SCT: 5 Vid solida tumörer: 23 (första cykel) Minskad risk för bakteriell infektion Vid leukemier och SCT: 6 Vid solida tumörer: 13 Minskad risk för mortalitet Vid leukemier och SCT: 43 Vid solida tumörer: 84 (123) Bucaneve and GIMEMA . New England Journal of Medicine, 2005 Leibovici et al, Cancer, 2006, vol 107

Review article Authors’ conclusions Antibiotic prophylaxis in afebrile neutropenic patients significantly reduced all-cause mortality. The most significant reduction in mortality was observed in trials assessing prophylaxis with quinolones. The benefits of antibiotic prophylaxis outweighed the harm such as adverse effects and the development of resistance since all-cause mortality was reduced. We strongly recommend antibiotic prophylaxis for pats with haematologic cancer.

Ekonomi Reducerade sjukvårdsdagar Mindre antal dagar med iv antibiotika Intensivvård vid E coli sepsis

Guidelines Antibacterial and antifungal prophylaxis are recommended for patients expected to have < 100 neutrophils/mL for > 7 days, unless other factors increase risks for complications or mortality to similar levels.

Due to serious concerns about an increase of resistant pathogens, only patients at high risk of severe infections should be considered for antibiotic prophylaxis. Risk factors of individual patients and local resistance patterns must be taken into account.

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: update by the infectious diseases society of america (IDSA) 1997-2002 vs 2010

The European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 1) Genomgång 780 artiklar + 19 RCT + 4 meta-analys Quinolon-profylax är effektiv (Ia) Använd ciprofloxacin eller levofloxacin Förekomst av resistenta bakterier bör monitoreras Undvik interaktioner (Cyklofosfamid) Profylax används av 61% av hematologer i Europa Meunier et al, Europ J Cancer, 2008

Vilka pat kan ha nytta av ab profylax? Induktion och konsolideringsbehandling av akut leukemi/MDS Autologa SCT Allogen SCT Lokala epidemiologiska data? Samråd mellan mikrobiolog, infektions- konsult och hematolog.