Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Rekommendationer efter workshop 2005.

Huvudbudskap Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen. Förekomst av asymtomatisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

Huvudbudskap Trots att hjärtsvikt är mycket vanligt förekommande och att prognosen är sämre än för de flesta cancersjukdomar, så är omhändertagandet eftersatt. Det finns stora variationer i landet och många patienter får inte optimal behandling vilket leder till onödigt lidande.

Huvudbudskap Vid misstänkt hjärtsvikt kan analys av natriuretiska peptider (BNP och pro-NT-BNP) i många fall tidigt utesluta diagnosen. Strukturerat omhändertagande på hjärtsviktsmottagning efter sjukhusvård har visats vara en mycket viktig åtgärd eftersom den minskar sjukligheten och förlänger överlevnaden.

Huvudbudskap Det finns flera grupper av läkemedel som minskar sjukligheten och behovet av sjukhusvård samt förlänger överlevnaden: betablockerare, ACE- hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), samt aldosteronantagonister. Hos patienter med breddökade QRS-komplex som, trots väl genomförd läkemedelsbehandling, har kvarstående måttliga till svåra hjärtsviktssymtom, bör man ta ställning till behandling med biventrikulär pacemaker (CRT).

Epidemiologi Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2–3 % 10 % vid ålder > 80 år Män dominerar Medelålder 75 år Förekomst av asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

Prognos Hög mortalitet. Stor försämring av livskvalitet. Dödlighet förr (före modern behandling): ca 5-10 % per år vid lindrig hjärtsvikt. minst 40-50 % bland de sjukaste. Obehandlad asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion dödlighet ca 5 % per år.

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB NNT=44

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV med asynkroni Basbehandling 95 % ACEI/ARB, 75 % BB, 55 % spironolakton NNT=24

Etiologi Orsaker till hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom + hypertoni orsakar 75 % av fallen. Kardiomyopatier, takyarytmier, diabetes, tyreoidearubbningar, klaffel. Långsam utveckling – t.ex. vid hypertoni eller klaffel. Snabb utveckling – t.ex. vid hjärtinfarkt.

Faktorer som kan utlösa eller försämra hjärtsvikt Hjärtkärlsjukdom Bristfällig följsamhet till ordinerad behandling inklusive livsstilsråd Anemi Infektion Tyreoidearubbningar Alkohol Arytmi Lungsjukdomar såsom KOL Lungembolism Behandling med NSAID och andra läkemedel som t.ex. vissa cytostatika.

Neuroendokrin aktivering Patofysiologi Nedsatt hjärtfunktion * Genom salt- och vätskeretention, hypertrofi och/eller dilatation av hjärtmuskeln, proliferation av interstitiell bindväv, ökat perifert kärlmotstånd, nedsatt vävnads-metabolism, påverkan på koronarblodflödet och myocyterna samt celldöd som ytterligare försämrar hjärtsvikten. Slagvolym ↓ Hjärtminutvolym ↓ Neuroendokrin aktivering Hjärtsvikt*

Diagnostiska kriterier Minst 1+2 ska vara uppfyllda: Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete). Objektiva tecken på hjärtdysfunktion, systolisk och/eller diastolisk (i vila). Klinisk förbättring efter behandling av hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

Typer av hjärtsvikt Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Ejektionsfraktion kan vara normal vid övervägande diastolisk dysfunktion. Asymtomatisk nedsättning av systoliska eller diastoliska funktionen = påvisad störning av hjärtats arbete utan samtidiga symtom. Ofta samtidigt.

Symtom och kliniska fynd Diagnosen hjärtsvikt förutsätter symtom OCH kliniska fynd. Noggrann värdering av anamnes och kliniska fynd! Symtom viktiga för styrning av behandlingsintensitet. Skattning av ansträngningsrelaterade symtom kan göras m.h.a. VAS- eller Borgskalan.

Symtom Andfåddhet i vila eller vid ansträngning Trötthet Nattlig hosta Nattlig dyspné Nykturi Aptitlöshet samt illamående Nedstämdhet Smärtor, inklusive buksmärtor Psykiska symtom såsom koncentrationssvårigheter Symtomen mer svårtolkade hos kvinnor, äldre, överviktiga samt vid lungsjukdom.

Kliniska fynd Rassel över lungorna Perifera ödem Takykardi Halsvenstas Hepatomegali Takypné Tredje eller fjärde hjärtton (”galopprytm”) Perifer cyanos/kyla Pleuravätska Ascites

Funktionsbedömning Gradering enligt New York Heart Association (NYHA): Grad Klinisk bild NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning) NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden

Objektiva mätmetoder Ekokardiografi MR Mest använd. Diagnostiserar de flesta tillstånd. MR Vid nedsatt ”eko-fönster”. Vid speciella frågeställningar (t.ex. komplicerade klaffel el. andra strukturella defekter).

Objektiva mätmetoder, forts. Mätning av ejektionsfraktionen (EF) EF = slagvolymen/diastoliska volymen x 100 (%). Mest använda metoden för bedömning av systolisk funktion. Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid. Gradering: Normal EF: > 50 % Lätt nedsatt EF: 40-49 % Måttligt nedsatt EF: 30-39 % Uttalat nedsatt EF: < 30 %.

Objektiva mätmetoder, forts. Diastoliska funktionen indelad i en fyrgradig skala. normal relaxationsstörning (lindrig) pseudonormal (måttlig) restriktiv (svår) Alltid störd och förlängd relaxation. Vid pseudonormal och restriktiv störning är relaxationsstörningen ”maskerad” vid eko/Dopplerundersökning.

Objektiva mätmetoder, forts. Vid nedsatt systolisk funktion – oftast även störningar av diastolisk funktion. Oberoende prognostisk information via: Klassificering utifrån EF. Mätning av vänsterkammarvolym. Mätning av syreupptag vid arbetsprov.

Natriuretiska peptider Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) Underlättar diagnostik. Endast i kombination med klinisk bedömning. Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt prediktivt värde  utesluta hjärtsvikt.

Natriuretiska peptider, forts. Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) Vid akut dyspné – värden som talar starkt emot hjärtsvikt: BNP <100 ng/L (med Biosite Diagnostics metod) eller NT-proBNP <300 ng/L (med Roche Diagnostics metod) Högre värden – sannolikhet för hjärtsvikt relativt hög. Diagnosen måste konfirmeras med ekokardiografi. Definierade beslutsgränser inom öppenvården saknas.

Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt Initial utredning Anamnes Status EKG Mätning av natriuretisk peptid (BNP eller NT-proBNP) Avsaknad av kliniska fynd Normalt EKG Normala nivåer av natriuretisk peptid Hjärtsvikt osannolik!

Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt, forts. Diagnostisk algoritm vid hjärtsvikt modifierad efter ESC:s riktlinjer

Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt, forts. Vid diagnos – noggrann värdering av funktionsnedsättningens grad och typ, samt etiologi. Anamnes Tidigare hjärt-kärlsjukdom? (inkl. hypertoni och perifer ateroskleros) Lungsjukdom? Diabetes mellitus? Kliniskt betydelsefull klaffsjukdom bör uteslutas.

Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt, forts. Lab.: Hb LPK CRP elektrolyter leverfunktion njurfunktion tyreoideafunktion p-glukos Lungröntgen/spirometri – vid misstanke om lungsjukdom.

Viktiga differentialdiagnoser Lungsjukdomar, särskilt KOL Övervikt Myokardischemi utan angina pectoris Lungemboli Sömnapné

Vårdnivå Många patienter kan skötas i primärvården. I vissa fall remiss till kardiologisk specialistvård. Återremittering efter kardiologbedömning.

Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas unga patienter osäker diagnos och/eller etiologi instabil hjärtsvikt terapirefraktära tillstånd allvarliga arytmier misstanke om primära klaffel forts. nästa bild

Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas Forts. ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell allvarligt nedsatt njurfunktion symtomatisk hypotension annan komplicerande sjukdom, t.ex. insulinbehandlad diabetes mellitus

Hjärtsviktsmottagning Uppföljning på hjärtsviktsmottagning  minskad morbiditet och mortalitet  bättre motiverade och välinformerade patienter förbättrad egenvård och följsamhet till behandling förbättrad livskvalitet. För vem? Patienter som krävt sjukhusvård p.g.a. försämrad hjärtsvikt. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt i primärvården.

Hjärtsviktsmottagning, forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning Verifiera diagnos. Optimera och utvärdera medicinsk behandling. Funktionsdiagnostik. Information och utbildning av patienter och anhöriga: Anpassad livsstil Anpassad fysisk aktivitet Symtommonitorering för tidig upptäckt av förändringar (t.ex. viktökning p.g.a. vätskeretention) Flexibel diuretikabehandling forts. nästa bild

Hjärtsviktsmottagning, forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning Tidig uppföljning efter sjukhusvård. Tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt. Initiera: vårdprogram i samarbete med andra vårdgivare. regelbunden utbildning. kvalitetsuppföljning. Utgöra kompetens- och forskningscentrum. Vara remiss och rådgivningsinstans för primär- och slutenvård.

Hälsoekonomi Största kostnaden för behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). Åtgärder som leder till minskat behov av sjukhusvård: Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), aldosteronantagonister. Resynkronisering med biventrikulär pacemaker (Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) och implanterbar defibrillator (IntraCardiac Defibrillator, ICD), Fysisk träning. Uppföljning på hjärtsviktsmottagning.

Fysisk aktivitet och träning Råd bör ges till patienter i NYHA II-III. Individbaserat träningsprogram via sjukgymnast.

Vaccination Influensavaccin. Pneumokockvaccin

Livsstilsråd Kost Salt och vätskeintag Hjärtsviktsspecifik kost finns ej. Näringstillskott vid kakexi. Små portioner. Kost som leder till förstoppning ska undvikas. Salt och vätskeintag Regelbunden viktkontroll för att upptäcka vätskeretention. Värdet av saltrestriktion ej utrett men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas.

Livsstilsråd, forts. Rökning Alkohol Rökstopp. Stora mängder – kan inducera och förvärra hjärtsvikt. Måttligt intag, (t.ex. 1-2 glas vin/dag) – sannolikt inte skadligt.

Livsstilsråd, forts. Sexuell aktivitet Resor Individuellt anpassad rådgivning. Resor Effekter av ändrad diet kan ge diarré. Effekter på vätskebalansen bör beaktas, särskilt vid behandling med ACE-hämmare och ARB.

Aktuella läkemedel Hämmare av de neuroendokrina systemen: Betablockerare, ACE-hämmare, ARB, Aldosteronantagonister. Minskar sjuklighet Minskar sjukhusinläggningar. Förlänger överlevnad. Samma behandlingseffekt hos kvinnor resp. män. Livslång behandling

Aktuella läkemedel, forts. Läkemedel som enbart påverkar hemodynamiken Symtomatisk lindring. Osäker effekt på mortalitet Inotropa läkemedel förutom digitalis  ökad mortalitet.

Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion Utan känd hjärtinfarkt ACE-hämmare Efter hjärtinfarkt ACE-hämmare + betablockerare Behandling så snart som möjligt

Behandling med ACE-hämmare  Startdos (mg) Måldos (mg) Kaptopril   6,25 x 2-3 50 x 2-3 Enalapril 2,5 –5 x 2 10 x 2 Lisinopril 2,5 – 5 x 1 20 x 1 Ramipril 1,25 x 2 5 x 2 , (10 x 1) Trandolapril 0,5 x 1 4 x 1 Måldos eftersträvas. Dosdubblering varje till varannan vecka. Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.

Behandling med betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg) Bisoprolol 1,25 x 1 2,5 → 3,75 → 5 → 7,5 → 10 x 1 10 x 1 Karvedilol 3,125 x 2 6,25 → 12,5 → 25 x 2 25 x 2 Metoprolol-succinat 12,5 x 1 vid NYHA III-IV 25 mg x 1 vid NYHA II (25) → 50 → 100 → 200 x 1 Måldos eftersträvas. Dos ökas med 1 till 4 veckors mellanrum. Kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck.

Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt Lätt hjärtsvikt (NYHAII) ACE-hämmare. Betablockerare. Loopdiuretika – vid symtom på vätskeretention. Vid ACE-hämmare-intolerans – ARB. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas ut.

Behandling med ARB Startdos (mg) Måldos (mg) Kandesartan 4-8 x 1 Valsartan 20 x 2 160 x 2 Måldos eftersträvas. Dosdubblering varje till varannan vecka. Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.

Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt, forts. Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) ACE-hämmare. Vid ACE-hämmareintolerans – ARB. Betablockerare – när svikt stabiliserats och vätskeretention behandlats. Loopdiuretika – vid symtom och/eller tecken på vätskeretention. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas ut.

Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt, forts. Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) Ev. tilläggsbehandling med ARB eller spironolakton Vid hormonella biv. av spironolakton – eplerenon. Vid fortsatta symtom tillägg av det alternativ som ej valts i första hand. s-kalium och s-kreatinin följs, särskilt hos äldre (risk för hyperkalemi och njurinsufficiens).

Behandling med aldosteronantagonister Startdos (mg) Måldos (mg) Eplerenon Vid postinfarktsvikt (NYHA II-IV) 25 mg x 1 50 mg x 1 efter 4 veckor Spironolakton Vid måttlig till svår svikt, NYHA III-IV 50 mg x 1 efter 8 veckor om ingen förbättring. Måldos eftersträvas. Kontroll av s-kreatinin och s- kalium efter 4-6 dagar, därefter varje vecka tills stabilt.Dosminskning vid hyperkalemi eller kreatininstegring.

Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt Kvarstående symtom (NYHA III-IV) trots omfattande behandling Medicinteknisk behandling CRT med eller utan ICD. Hjärttransplantation. Farmakologisk behandling (med.teknisk beh. ej aktuell) Digoxin och diuretika. Ev. långtidsverkande nitrater vid uttalad dyspné.

Patienter med hjärtsvikt i det omedelbara efterförloppet av hjärtinfarkt Standardbehandling – ACE-hämmare. Vid ACE-hämmareintolerans – ARB. Diuretika vid vätskeretention. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas ut Vid nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion – även betablockerare och eplerenon.

Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion samt hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion  Hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion 35-40 % av sjukhusvårdade patienter med hjärtsvikt har bevarad ejektionsfraktion (högst andel kvinnor och äldre). Bakomliggande hypertoni är vanlig orsak. Ökad risk för kardiovaskulär död samt återkommande behov av sjukhusvård. Särskilt känsliga för förmaksflimmer.

Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion samt hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion, forts. Följande rekommendationer kan ges: ARB i hög dos kan minska behov av sjukhusvård. Betablockerare kan ges för att minska behov av sjukhusvård samt för att sänka hjärtfrekvens och därmed förlänga diastole. ACE-hämmare kan förbättra relaxationen. Verapamil kan användas på samma indikation. Diuretika kan användas vid vätskeretention (dosen omprövas kontinuerligt).

Medicinteknisk behandling Basen för all medicinteknisk behandling är en pågående optimal läkemedelsbehandling.

Resynkroniseringsbehandling med biventrikulär pacing (CRT) Minskar symtom, morbiditet och mortalitet. Bör erbjudas till patienter med måttliga till svåra symtom (NYHA III-IV) med sinusrytm trots väl genomförd läkemedelsbehandling, QRS ≥120 msek och ejektionsfraktion < 35%.

Behandling med implanterbar defibrillator Sekundärprofylaktisk indikation ICD bör ges till hjärtsviktspatienter som överlevt hjärtstopp har haft påvisad kammartakykardi

Behandling med implanterbar defibrillator, forts. Primärprofylaktisk indikation ICD kan övervägas till patienter som har haft hjärtinfarkt för mer än 40 dagar sedan har ejektionsfraktion < 35 % är utan annan samtidig sjukdom som innebär en nedsatt överlevnad till under 1-2 år

Hjärttransplantation Endast om inga andra, medicinska eller kirurgiska, behandlingsalternativ återstår. För patienter i NYHA IV som utreds inför hjärttransplantation bör även ICD och CRT övervägas.

Antiarytmisk behandling vid kronisk hjärtsvikt Förmaksflimmer Hög kammarfrekvens kan utlösa och orsaka hjärtsvikt. Återställ sinusrytm alt. eftersträva effektiv frekvensreglering. Frekvensreglering med betablockerare (ev. + digoxin). Digoxin förstahandsmedel i akuta situationer med hög kammarfrekvens och nedsatt systolisk funktion. Kvarstående symtom/ej effektiv frekvensreglering  hänvisning till hjärtspecialist.

Antiarytmisk behandling vid kronisk hjärtsvikt, forts. Kammararytmier ACE-hämmare/ARB, aldosteronantagonister och betablockerare  minskad risk för plötslig död. Ej rutinmässig behandling med specifika antiarytmika (proarytmisk effekt, reducerad hjärtfunktion  ökad dödlighet). Patienter med hjärtsvikt och symtomgivande ventrikulära arytmier bör bedömas av hjärtspecialist.

Antikoagulantia och trombocythämmare vid hjärtsvikt Antikoagulantia till sviktpatienter med sinusrytm – övertygande studier saknas. med förmaksflimmer – bör ges Acetylsalicylsyra kan minska behandlingseffekten av ACE-hämmare. Vid terapiresistent hjärtsvikt av ischemisk genes – antikoagulantia istället för ASA

Äldre Patienter > 80 år underrepresenterade i de stora hjärtsviktstudierna. Ej visats att behandlingseffekten påverkats av åldern. Bristfällig diagnostik samt underbehandling med ACE- hämmare och betablockerare är vanligt. Många samtidiga sjukdomar, polyfarmaci försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar.

Äldre, forts. Stora behandlingsvinster av modern hjärtsviktsterapi  bör prioriteras högt och övrig terapi omprövas. Varsam titrering och anpassade doser  rekommenderad kombinationsbehandling ofta möjlig även till mycket gamla patienter.

Palliativ omvårdnad Syfte: optimera symtomlindring (ej förlänga liv). reducerad/avslutad basbehandling ? insättning av symtomlindrande läkemedel ? (morfin, bensodiazepiner, loop-diuretika, oxygen) Avancerad sjukvård i hemmet – om möjligt.