Bakgrund Mer än 20% av antibiotikaanvändningen på sjukhus utgörs idag av profylax mot postoperativa infektioner. Kostnader och ekologiska risker kräver strikta indikationer noga utvalda antibiotika rätt metodik. 1

Minska antalet bakterier (inokulatet) i operationsområdet. Syfte: Minska antalet bakterier (inokulatet) i operationsområdet. Förhindra spridningen av bakterier i vävnader. 2

Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Planläggning av elektiv operation Kort preoperativ vårdtid Preoperativa åtgärder så långt som möjligt polikliniskt. Beakta riskfaktorer Pågående infektion behandlas färdigt före operationen. 3

Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Patientförberedelser Preoperativ hudrengöring Ej rakning Preoperativ huddesinfektion Avskärmning av operationsfältet 4

Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Genomförande av operationen Personal Fasta rutiner för: Omklädning för tillträde till operationsavdelningen Preoperativ handdesinfektion Operationsklädsel Arbetsordning på operationssalen 5

Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Genomförande av operationen Kirurgisk teknik Atraumatisk kirurgisk teknik Turordning Material 6

Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Ren luft Ventilation Ultraviolett ljus Speciell klädsel 7

Allmänna principer och rutiner för antibiotikaprofylax Typer av operationer vid vilka profylax kan vara aktuell Risken beror bl a på graden av bakteriell kontamination av operationsområdet. Bakteriologi Endogent ursprung Exogent ursprung Ytliga sårinfektioner S. aureus är den vanligaste orsaken till sårinfektioner. Djupa sårinfektioner Etiologin är mer varierande. S. aureus andra Gram-positiva kocker. Enterobacteriaceae och andra Gram-negativa bakterier. 8

Vid följande kirurgiska ingrepp kan antibiotikaprofylax vara aktuell: 1. Rena sår (clean) 2. Rena-kontaminerade sår (clean-contaminated) 3. Kontaminerade sår (contaminated) I nedanstående situation inleds antibiotikaterapi: 1. Orena/infekterade sår (dirty/infected) Ingrepp i icke infekterad vävnad utan att organ med normalflora öppnas. Ingrepp i icke infekterad vävnad om mag/tarmkanal, urinvägar eller luftvägar öppnas utan missöden i form av kontaminerande spill. Ingrepp i akut inflammerad vävnad utan synligt pus eller öppna traumatiska sår. Tarmingrepp med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dåligt fungerande sterilrutiner Ingrepp i äldre traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion eller vid misstänkt tarmperforation. 9

Allmänna principer och rutiner för antibiotikaprofylax Lokala riktlinjer utarbetas: indikation preparat administrationssätt dosering Uppföljning av resultat av profylax Infektionsregistrering - uppföljning av patienten efter utskrivning från sjukhuset, eftersom 1/3-2/3 av infektionerna i annat fall ej observeras Resistensbestämning 10

Val av antibiotika Antimikrobiellt spektrum Kunskap om vanligaste etiologin Reducera mängden patogena bakterier i operationsområdet. Farmakokinetik och farmakodynamik Adekvata koncentrationer i blod, vävnader och vävnadsvätskor under hela ingreppet. Profylaxen påbörjas så nära operationen att adekvata vävnadskoncentrationer föreligger vid incisionen. Koncentrationer över MIC behöver ej alltid eftersträvas 11

Val av antibiotika Profylaxens längd Dos och administrationssätt Enkeldos eftersträvas. Dos och administrationssätt Dosen bör vara lika stor som normaldosen för behandling. Antibiotika som har hög biotillgänglighet kan ges peroralt om mag-tarmfunktionen är normal. Olika preparat bör väljas för profylax och terapi Beta-laktamantibiotika ej lämpliga för p.o. profylax.

Gastro-intestinal kirurgi Laparoskopisk och öppen bukkirurgi: Oral administrering kan övervägas (normal mag-tarmfunktion). Enkeldos tillräcklig. Karbapenemer och tredje eller fjärde generationens cefalosporiner reserveras för terapi. 13

Gastrointestinal kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi Gallvägskirurgi Kolorektal kirurgi Akut laparotomi 14

Gastrointestinal kirurgi Esophagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax 20-35%. Med profylax kan den reduceras till under 5%. Bakteriologi: - S. aureus Övre luftvägsflora, mer sällan bakterier tillhörande Enterobacteriaceae Preparatval: Första eller andra generationens cefalosporiner, piperacillin, trimetoprim-sulfa. Tillägg av specifikt anaerobmedel är ej nödvändigt. Obs dock achyliker. 15

Gastrointestinal kirurgi Gallvägskirurgi - ej okomplicerad Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: cirka 15%. Med profylax: 6-9% Bakteriologi S. aureus, streptokocker. Enterobacteriacea, enterokocker. Anaeroba bakterier (vanliga vid stent och obstruktion) Preparatval Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa. När risk för anaerob infektion: kombinera med metronidazol eller tinidazol. 16

Gastrointestinal kirurgi Kolorektal kirurgi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: 30-60%. Med profylax: 5-10% Bakteriologi Enterobacteriacea anaerober som B. fragilis. S. aureus Preparatval Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa, cefoxitin. Kombineras alltid med ett anaerobmedel. 17

Gastrointestinal kirurgi Akut laparotomi I.v. Profylax som vid kolorektal kirurgi. Operationsfyndet avgör om man fortsätter med antibiotikaterapi.

Gastrointestinal kirurgi Pankreas kirurgi Kontrollerade studier saknas. Både tarm och gallvägar öppnas ofta, varför antibiotika-profylax är indicerad. Samma preparat som vid gallvägskirurgi. 18

Urologisk kirurgi Preoperativ urinodling med art- och resistensbestämning bör alltid utföras. Patienter som har bakteriuri behandlas. Patienter med KAD har alltid bakteriuri; motiverar antibiotikabehandling Profylax är i allmänhet inte indicerad för patienter som har steril urin, eftersom infektionsrisken är liten. 19

Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika- profylax är dokumenterad och indicerad Transuretral eller transvesikal prostataresektion Bakteriologi: Gram-negativa enterobakterier Preparatval: Cefuroxim, kinoloner eller trimetoprim-sulfa 20

Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas eller är sparsam Kirurgi med användning av tarmsubstitut Proteskirurgi med användning av implantat Transrektal grovnålsbiopsi av prostata 21

Urologisk kirurgi Kirurgi med användning av tarmsubstitut Profylax bör ges som vid öppen tarmkirurgi Bakteriologi Aeroba och anaeroba tarmbakterier Preparatval Som vid kolorektal kirurgi med undantag av doxycyklin. 22

Urologisk kirurgi Proteskirurgi med användande av implantat Eftersom en infektion kan spoliera operations-resultatet bör antibiotikaprofylax ges Bakteriologi S. aureus och Gram-negativa enterobakterier Preparatval Cefuroxim 23

Urologisk kirurgi Transrektal prostatabiopsi Frekvensen septiska komplikationer är mycket låg. Vid upprepade grovnålsbiopsier ökar risken. Vid finnålsbiopsi är komplikationsrisken mycket liten och profylax rekommenderas ej. Bakteriologi Enterobakterier, anaerober Preparatval Kinoloner eller trimetoprim-sulfa 24

Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar Endoskopisk undersökning av urinvägar Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar Rekonstruktiv uretrakirurgi 25

Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad Total hysterektomi Kejsarsnitt 26

Gynekologisk kirurgi Abdominell hysterektomi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: cirka 21%. Med profylax: cirka 9%. Postoperativa infektioner är tre gånger vanligare hos kvinnor med bakteriell vaginos (BV). Bakteriologi Vaginalflora, Gram-negativa enterobakterier och S. aureus. Målgrupp för profylax Alla vid Wertheim-Meigs hysterektomi eller vaginal hysterektomi. Vid total hysterektomi om BV, kraftig övervikt och/eller nedsatt immunförsvar. Preparatval Cefuroxim, metronidazol eller piperacillin 27

Gynekologisk kirurgi Kejsarsnitt Infektionsrisk Vid akut sectio: upp till 29%, vid elektivt sectio 4-6%. Med antibiotikaprofylax: under 3%. Bakteriologi Vaginalflora, S. aureus. Målgrupp för profylax Alla som genomgår akut sectio. Vid elektivt sectio kan antibiotikaprofylax övervägas till patienter med BV eller långvarig vattenavgång Preparatval Cefuroxim eller piperacillin 28

Gynekologisk kirurgi Legal abort Kvinnor med BV eller klamydia-infektion utgör högrisk. Bör behandlas innan aborten genomförs. Antibiotikaprofylax rekommenderas annars ej. 29

Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas Subtotal hysterektomi Inkontinenskirurgi Laparoskopisk kirurgi Koniseringar Adnexkirurgi Manuell placentalösning 30

Ortopedisk kirurgi Risk för djupa infektioner 31

Ortopedisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad Totala ledplastiker Osteosyntes av trokantära femurfrakturer Amputation Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Ryggradskirurgi med metallimplantat 32

Ortopedisk kirurgi Bakteriologi: S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker orsakar mer än 90% av infektionerna. Preparatval och profylaxtid: Kloxacillin, cefalotin. Effekten är dokumenterad för 3-4 doser. Vid allergi är klindamycin ett (odokumenterat) alternativ. Gentamicincement vid ledplastik. 33

Kärlkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad Artärrekonstruktion med eller utan syntetiskt material med undantag av karotiskirurgi. Amputation Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas Aortastentgraft Antibiotikaprofylax är i allmänhet inte indicerad vid PTA med eller utan stent, vid anläggande av AV-fistlar med autolog ven eller vid inläggning och byte av subkutana injektionsportar. 34

Kärlkirurgi Infektionsrisk: Utan profylax: 7-25%. Med profylax: 1-9%. Bakteriologi S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Gram-negativa tarmbakterier. Preparatval och profylaxtid: Cefalosporiner. Kloxacillin (dokumentation saknas). Ciprofloxacin kan inte rekommenderas för profylax: dålig effekt på stafylokocker risk för ytterligare resistensutveckling. 35

Thoraxkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad All hjärtkirurgi Lungkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax ges men dokumentation saknas Pacemakerinläggning (beroende på klinikens infektionsfrekvens) Implantable Cardioverter - Defibrillator (ICD). 36

Thoraxkirurgi Hjärtkirurgi Infektionsrisk: Utan profylax: 20-25%. Med profylax: 4-5%. Bakteriologi: S. aureus, koagulasnegativa stafylokocker och Gram-negativa bakterier. Preparatval: Isoxazolylpenicilliner, cefalosporiner. 37

Thoraxkirurgi Lungkirurgi Infektionsrisk: Utan profylax: 3-18%. Med profylax: 0-4%. Bakteriologi: S. aureus, luftvägspatogener och Gram-negativa bakterier. Preparatval: Bensylpenicillin. 38

Thoraxkirurgi Inläggning av pacemaker eller ICD Infektionsrisk: Utan antibiotikaprofylax: cirka 1-4% varierande effekt av profylax. Bakteriologi: S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker dominerar. Preparatval: Kloxacillin eller cefalotin. Vid allergi klindamycin (dokumentation saknas). 39