Läkemedelsbehandling av rinosinuit Rekommendationer från expertmöte oktober 2004 i samarbete med STRAMA

Huvudbudskap Rinosinuit: inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem. Etiologin är av avgörande betydelse vid val av behandling. Diagnosen bakteriell rinosinuit kan inte förutsägas/ uteslutas enbart utifrån symtom och kliniska undersökningsfynd. Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig.

Huvudbudskap, forts Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling.

Huvudbudskap, forts I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och ev. punktion ge vägledning om etiologi. Ensidiga besvär > 3 veckor bör föranleda utredning. Vid recidiverande eller persisterande rinosinuiter bör utredningen inriktas på bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom (tex allergi, näspolypos eller hyperreaktivitet). Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotikabehandlas.

Rinosinuit - definition Rinosinuit ofta samlingsbegrepp för inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem oavsett genes. Definition som upplyser om bakomliggande genes viktig. Diagnostiken bör innefatta identifiering och journaldokumentation av trolig etiologi. Vid ÖLI med olika luftvägsvirus förekommer ofta slemhinnesvullnad och/eller vätska i bihålorna. En ÖLI är alltså i praktiken ofta en viral rinosinuit.

Rinosinuit – definition, forts Bakterier koloniserade i näsa och nasofarynx kan i samband med virusinfektion i enstaka fall etablera sig i sinus och utveckla en bakteriell rinosinuit. De flesta fall involverar mer än ett sinus, vanligen ethmoidal- och maxillarsinus. Symtomgivande rinosinuit kan uppträda sporadiskt eller återkomma 3-4 gånger per år. Tillstånd som kvarstår > 3 månader benämns persisterande rinosinuit.

Sporadisk rinosinuit Epidemiologi Årlig incidens av virala ÖLI med rinosinuit uppskattas till 2-3 för vuxna och 6-8 för barn. Allmänläkare diagnostiserar årligen ca 150 000 akuta maxillarsinuiter, varav nästan alla antibiotikabehandlas. 2/3 av patienterna är kvinnor. I studier tillfrisknar eller förbättras betydligt 2/3 av patienter med förmodad bakteriell rinosinuit 10-14 dagar efter diagnos utan antibiotikabehandling.

Diagnostik av rinosinuit med misstänkt bakteriell etiologi hos vuxna Bakteriell sinuit diagnostiseras säkrast med punktion/aspiration och odling från aspiratet. Positiv bakterieodling (främst Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae) ses i ca 60% av de fall som bedömts ha sannolik bakteriell etiologi. Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae antas kunna svara för en del fall. Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde. Falskt negativ odling förekommer i alla provtagningssituationer.

Diagnostik av rinosinuit med misstänkt bakteriell etiologi hos vuxna, forts Fynd av vätska i maxillar- och ev. i frontalsinus vid slätröntgen och ultraljud talar för rinosinuit men klargör inte etiologin. Ovanstående metoders specificitet för bakteriell genes är ca 60%. Enbart fynd av slemhinnesvullnad vid röntgen ger inte belägg för bakteriell rinosinuit medan frånvaro av patologiska röntgenfynd utesluter bakteriell rinosinuit. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga eller utesluta bakteriell rinosinuit.

Diagnostik av rinosinuit med misstänkt bakteriell etiologi hos vuxna, forts Klassiska men ospecifika symtom: långvarig färgad snuva, huvudvärk, perkussionsömhet över sinus, smärta vid framåtböjning och smärta i sinusområde eller tänder. Klinisk undersökning bör ske efter avsvällande behandling med vanliga näsdroppar. Fynd av vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx är en sällan förekommande men stark indikator för bakteriell rinosinuit. Fynd av purulent sekret i näsan kan ge vägledning. Normal SR eller CRP hos vuxna efter 10 dagars anamnes på ÖLI och misstänkt akut rinosinuit talar mot bakteriell etiologi.

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit görs på klinisk bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit). Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas. Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration. Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi genomföras. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla krävas för antibiotikabehandling. Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.

Fig 1 Algoritm – handläggning av rinosinuit hos vuxna och äldre barn, utifrån symtom och fynd.

Differentialdiagnostiska överväganden Patient med kvarstående ensidiga besvär efter 3 veckor från debut inklusive ev behandlingsförsök bör utredas (dental infektion, näspolypos eller tumör). Patient med upprepade bakteriella sinuiter (>3-4 per år) eller persisterande symtom, bör utredas för bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom (allergi, näspolypos, hyperreaktivitet etc). I utredningen kan ingå fördjupad anamnes, allergitestning, slätröntgen/CT och endoskopi, ev i samråd med ÖNH-specialist.

Mikrobiologi Den bakteriella flora som orsakar sporadisk rinosinuit är i Sverige densamma sedan länge. Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae utgör tillsammans 60% av framodlade patogener vid sinuspunktion. H influenzae har lägre grad av virulens än pneumokocker och har vid otit visat hög grad av spontanelimination. Okänt om samma förhållande råder vid rinosinuit. Moraxella catarrhalis ses också, särskilt hos barn, dock med osäker klinisk relevans. Vid rinosinuit av dentalt ursprung återfinns ofta anaerober, stafylokocker och enterokocker.

Antibiotikaresistens I Sverige ses ökad förekomst av pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet. Höggradigt resistenta isolat är dock ännu sällsynta jämfört med utanför Norden. Ökande resistens ses även för makrolider, tetracykliner och trimetoprim-sulfa. Ca 10% av H influenzae är betalaktamas-producerande, en nivå som länge varit stabil. Kännedom om det lokala resistensmönstret viktigt, då stora geografiska skillnader finns.

Fig 2. Resistens (R) eller nedsatt känslighet (I) mot antibiotika hos Streptococcus pneumoniae under de senaste elva åren. Cirka 3000 konsekutivt insamlade stammar per år är testade med lappdiffusion. Data från ResNet (www4.smittskyddsinstitutet.se/ResNet/)

Antibiotikabehandling Syftet är att förkorta sjukdomsförloppet. Komplikationer till rinosinuit sällsynta och kan inte säkert förebyggas med antibiotikabehandling. Placebokontrollerade studier med strikta objektiva inklusionskriterier har visat en poolad symtomförbättring på 81% vs 66% i placebogruppen, 10-14 dagar efter insatt behandling. Patienten bör ta aktiv del i beslutet om antibiotikabehandling på grund av hög grad av spontanläkning vid sporadisk bakteriell sinuit och biverkningar av antibiotika. Internationella studier har visat en klar relation mellan antibiotikaförbrukning och resistens.

Antibiotikabehandling, forts Det relativt gynnsamma resistensläget i Sverige kan sannolikt tillskrivas den nordiska ”PcV-modellen”. Nya data talar för att även korttidsbehandling med antibiotika påverkar normalfloran långvarigt på individnivå Därför bör antibiotikabehandling ske på strikta grunder med så riktat och smalt spektrum som möjligt. På basen av ny kunskap om farmakokinetik och farmakodynamik har Referensgruppen för antibiotikafrågor publicerat nya rekommendationer om att åtminstone initialt dosera PcV 3 gånger per dygn istället för 2 gånger. Ur resistentsynpunkt kan sannolikt kortare antibiotikakurer än 10 dagar vara att föredra vid rinosinuit.

Antibiotikabehandling Rekommendationer baserade på nuvarande resistensläge i Sverige Förstahandsalternativ: Penicillin V t ex 1,6 g x 3 eller 1,6-2 g x 2 under 7-10 dagar. Utvärdering av effekt bör ske tidigast efter 5 dagar, p g a långsamt läkningsförlopp. Tetracyklin vid pc-allergi. Vid terapisvikt eller recidiv (ny rinosinuit inom 4 veckor): Amoxicillin 500 mg x 3 eller 750 mg x 2 under 7-10 dagar. Det förstnämnda är farmakodynamiskt fördelaktigt. Amoxicillin bättre än PcV vid H influenzae och pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet. Vid odlingsverifierade betalaktamas-producerande patogener rekommenderas amoxicillin/klavulansyra eller en tetracyklin.

Antibiotikabehandling, forts Rekommendationer baserade på nuvarande resistensläge i Sverige Vid terapisvikt eller recidiv och penicillinallergi Trimetoprim-sulfa eller en makrolid (dock otillräcklig effekt på H influenzae) Vid komplikationer Sporadisk rinosinuit med tecken på komplikation (som spridning utanför sinus eller kraftig allmänpåverkan) skall hänvisas till ÖNH-specialist. Uppföljning Patient med röntgenverifierad frontalsinuit och övriga allvarligt sjuka rekommenderas återbesök. Övriga bör enbart ha återbesök vid utebliven effekt av antibiotikabehandling.

Kompletterande läkemedelsalternativ Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten). Punktion Punktion och spolning har diagnostiskt värde. Även terapeutisk effekt vid svikt på antibiotikabehandling. Upprepade spolningar kan underlättas genom inlagt spolrör.

Kompletterande läkemedelsalternativ, forts. Glukokortikoider Behandling med lokala glukokortikoider som alternativ till antibiotika saknar vetenskapligt stöd. Kan dock användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Pågående behandling med lokal glukokortikoid hos patienter med allergisk eller idiopatisk rinit bör fortsätta samtidigt med antibiotikabehandling av sporadisk rinosinuit. Nasala glukokortikoider kan även användas vid rinitis medicamentosa för symtomlindring vid sporadisk bakteriell rinit.

Persisterande rinosinuit Inflammation i näsans och bihålornas slemhinnor > 12 veckor. Patienten bör remitteras till ÖNH-specialist för utredning. Två eller fler av följande symtom under minst 12 veckor: nästäppa nedsatt luktsinne färgad snuva/baksnuva ansiktssmärta samt minst ett av följande kliniska fynd: mukopurulent sekret ödem/svullnad/inflammatoriska polyper i mellersta näsgången slemhinneförtjockning i bihålorna (CT). Ensidiga besvär bör utredas tidigt och talar för anatomiskt hinder, dental genes, tumör eller svampinfektion och ska i regel behandlas kirurgiskt.

Persisterande rinosinuit Patofysiologi Inflammationen vid persisterande rinosinuit kan vara orsakad av ett flertal olika tillstånd, vilka är av större betydelse än ostiefunktionen. Fig 3. Schematisk bild över möjliga bakomliggande eller associerade tillstånd vid persisterande rinosinuit.

Persisterande rinosinuit, forts Epidemiologi Prevalensen kan uppskattas till någon eller några % i den vuxna befolkningen, något vanligare hos kvinnor. Diagnostik - basal utredning: Grundlig anamnes (ökad infektionskänslighet, allergiska besvär, symtom från nedre luftvägarna) Odling av sekret från mellersta näsgången Basal allergiutredning Endoskopisk undersökning av näskaviteterna Behandlingen skall om möjligt inriktas både mot det bakomliggande tillståndet och inflammationen i slemhinnan.

Persisterande rinosinuit Behandling Persisterande rinosinuit utan säkra infektionstecken Nasal glukokortikoid & nässköljningar med koksaltlösning i 3 månader. Behandling med antibiotika (makrolid eller tetracyklin) kan prövas efter odling i terapirefraktära fall efter 3 månader. Persisterande rinosinuit med säkra infektionstecken Långtidsbehandling med antibiotika (makrolid el tetracyklin), ev nasal glukokortikoid samt nässköljningar med koksaltlösning. Vid positiv odling bör denna styra antibiotikavalet. Vid otillfredsställande resultat efter 3 månader bör CT genomföras och kirurgi övervägas.

Persisterande rinosinuit Behandling, forts Persisterande rinosinuit med samtidig generell polypos Initialt ges behandling med nasal glukokortikoid och nässköljningar. Vid utebliven effekt tillägg av systemisk steroidbehandling (tex 30 mg prednisolon dagligen med nedtrappning 5 mg var femte dag under 3 veckor) Vid uttalade besvär trots medicinsk behandling bör kirurgi föregången av CT övervägas tidigt.

Rinosinuit hos barn Barn har många ÖLI orsakade av olika agens, vilket är ett viktigt led i uppbyggnad av immunologiskt minne. Rinosinuit kan uppkomma i alla åldrar, då maxillarsinus är utvecklade redan vid födseln. Sällsynt att ÖLI hos barn utvecklas till antibiotikakrävande bakteriell rinosinuit. Barn kan ha missfärgad snuva även under lång tid utan att bakteriell rinosinuit behöver misstänkas. Några allvarliga former av rinosinuit & differential-diagnostiska tillstånd måste dock identifieras, varför läkarundersökning ibland är nödvändig.

Rinosinuit hos barn Differentialdiagnostik Hos barn < 4 år kan tjock färgad snuva, impetigo, såriga näsvinklar samt käkvinkeladeniter indikera infektion med Streptococcus pyogenes. Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva kan vara orsakad av en adenoid. Från förskoleålderna förekommer allergiskt betingad nästäppa och snuva. Vid ensidiga symtom, misstänk främmande kropp, diagnostiseras enkelt genom fiberendoskop. Persisterande rinosinuit eller näspolyper hos barn förekommer ibland vid cystisk fibros, samt immun- och ciliedefekter.

Rinosinuit hos barn Handläggning av akut okomplicerad rinosinuit hos barn upp till 18 år Ospecifika symtom vanliga hos barn i förskoleåldern; feber, snuva, hosta, gnällighet och nedsatt aptit. Normalt kan varken anamnes, status, röntgen, blodprover eller nasofarynxodling bekräfta eller förkasta diagnosen okomplicerad bakteriell rinosinuit. Vetenskapligt stöd saknas för att antibiotikabehandla okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern.

Rinosinuit hos barn Handläggning av akut okomplicerad rinosinuit hos barn upp till 18 år, forts Symtomlindring i form av lokala slemhinneavsvällare och analgetika, främst paracetamol, kan bli aktuellt. Perorala slemhinneavsvällare har ingen plats i terapin. Från skolåldern börjar symtomatologi, diagnostik och behandling mer och mer att likna den vuxnes.

Rinosinuit hos barn Handläggning av komplicerad akut rinosinuit En liten grupp barn med bakteriell rinosinuit – oavsett ålder – är allvarligt sjuka. Bedömning inom specialiserad vård med ställnings-tagande till akut CT samt antibiotikabehandling bör göras vid var och ett för sig av bland andra följande tecken: högfebrilitet allmänpåverkan inklusive slöhet och påtagliga fokala symtom, såsom svullnad över bihåla eller mediala ögonvrån.