Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA

Central fortledning Limbiska strukturer Cortex Thalamus Hypothalamus PAG Hjärnstam Formatio reticularis NRM

Nedåtgående bansystem Cortex Hypothalamus PAG Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Hjärnstam NRM

Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral Neuropatisk smärta -Perifer -Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta

Smärthämmande faktorer: Lugn, förtröstan, glädje, hypnos, suggestion, positiv förväntan Akupunktur, lågfrekvent TENS, muskelarbete, opioider, antidepressiva Högfrekvent TENS, massage, vibration, värme, kyla opioider Prostaglandinsynteshämmare (NSAID), lokalbedövning, hämmare av fria syreradikaler (Paracetamol), opioider, guld Hjärnbarksnivå Hjärnstamsnivå Ryggmärgsnivå Perifer nivå

Bredspektrum analgesi Opioider Icke- opioider Adjuvans

55-årig man med prostatacancer Skelettmetastaser i mellersta halsryggen. Panodil 1g x 4 samt Dolcontin 30 mg x 2 Smärtfri i vila Svår smärta i sittande/stående eller vid rörelse Biverkningar vid ökad morfindos

C-fiber Makrofag Venol Vävnads-skada Br Hi Mastcell NGF SP Lymfo-cyt PG Plasma Br Hi Mastcell

Vävnadsskada Fosfolipider i cellmembran Fria radikaler Arakidonsyra Fosfolipas A2 Arakidonsyra Lipooxygenas Cyklooxygenas, I & II Prostaglandiner Leukotriener

Behandling vid skelettmetastaser Analgetika Strålbehandling Hormonbehandling Bifosfonater Glukortikoider och annan ad juvans PVP o/e kirurgi o/e andra stabiliserande åtg

Behandling Remitterads för palliativ strålbehandling I väntan på strålning 50 mg Diclofenac x 3 samt mjuk halskrage.

32-årig kvinna med postoperativ smärta Kvinna med mångårig problematik från urinvägar. Panodil i premedicineringen Svår smärta postoperativt Morfin iv postoperativt Svåra kolikartade smärtor

Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral Neuropatisk smärta -Perifer -Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta

Visceral nociceptiv smärta Smärta från inre organ Diffus lokalisation Refererad smärta Ökad autonom och muskulär aktivitet

Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi

Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi

Behandling Spasmolytikum: Atropin (Dilauid-Atropin®) Papaverin (Spasmofen®) Butylskopolamin (Buscopan®) Glöm inte NSAID!

Smärta efter thoracotomi 60-årig man som op för benign lungtumör för 1 år sedan Kvarstående smärtor kring operationsärr Nedsatt känsel i området Svåra smärtattacker Ingen lindring av Panodil eller Voltaren

Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak

Projicerad smärta

Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak

Behandling av neuropatisk smärta Förstahandsval: Tricykliska antidepressiva (TCA) Gabapentin/Pregabalin Tramadol Opioid Ev kombinationer av ovanstående

Behandling TCA i lådos till natten Tramadol 50 mg x 4 TENS TCA sätts senare ut pga biverkningar Behandling med gabapentin

55-årig kvinna med cervixcancer Recidiverande cancer Svåra bäckensmärtor Initialt välinställd på Dolcontin 50 mg x 2 Efter ett tag snabb dosökning till 600 mg x 2!

Andra ordningens neuron AMPA=Amino Methyl Propion Acid NMDA=N-Methyl-D-Aspartat Excitatoriska aminosyror NMDA AMPA

Wind-up

Central sensitisering A-beta NS WDR WDR A-delta C-fiber NS = Nociceptivt Specifika WDR = Wide Dynamic Range

Central sensitisering Upprepad och/eller långvarig perifer nociceptiv retning Central sensitisering A. Funktionell (neurohumoral) överretbarhet Aktivering (depolarisering) av NMDA-receptorer Ökad smärtintensitet (allodyni, hyperalgesi) Abnorm latens B. Struktuell (neuroanatomisk) överretbarhet Expansion av bakhornsneuron Dendrittillväxt Synapsutveckling Smärtspridning Överförd smärta

Behandling Optimerad smärtbehandling, även mot neuropatisk smärta NMDA-antagonister: Ketalar Metadon Tramadol TCA

55-årig man med akut ryggsmärta Arbetat med dräneringsarbete i trädgården Akut diffus smärta i thoracalryggen Pirrningar i benen Neurologisk undersökning ua Akut CT bröst- och ländrygg

Lissauers bana

Refererad smärta

Behandling CT visar akut dissekerande aortaaneurysm Avlider innan han hinner till operation

55-årig man med analcancer Cutana metastaser Smetig illaluktande sårbildning i underlivet Svår smärta Otillräcklig effekt av morfin

Behandling Opioid Terapi mot neuropatisk smärta Ev NSAID Glöm inte antibiotika! Får senare intratekal kateter med LA/morfin

42-årig kvinna med generell värk Arbetat på sillfabrik och som städerska Rygginsuff i 20-årsåldern För 10 år sedan allt mer värk i nacke och skuldror ”Inget hjälper” Allt mer sjukskriven

Primärt påverkad muskel

Hjärna Hypothalamus Leder Sympatiska nervsystemet Sekundärt påverkad muskel Primärt påverkad muskel

Nedåtgående bansystem Cortex Hypothalamus PAG Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Hjärnstam NRM

Behandling Läkemedelssanering Behandla komorbiditet Ev TCA Rehabiliteringsprogram innefattande: -Sjukgymnastik för att bibehålla funktion -Kognitiv beteendeterapi -Arbetsanpassning/omskolning

Neuropatisk smärta: Holistiskt omhändertgande Psyke Sömn Smärta Polyterapi Economy of treatment is also a key element in an era where polytherapy is commonplace. There are obvious reasons to streamline patient medication, including the avoidance of increased side effects, and potential drug-drug interactions. When patients present with multiple symptoms, every effort should be made to treat with as few drugs as possible. As we have seen, there are agents effective in alleviating painful neuropathies and at the same time improving sleep and mood. However, it must be recognized that in some cases there may be no alternative but to employ multiple agents. Thus, for example, benzodiazepines are commonly used in neuropathic pain patients to improve sleep. There are many benzodiazepines to choose from; selection can be individualized depending on the desired effect. For example, short-acting agents may be more appropriate for the patient with initial insomnia or an inability to fall asleep, whereas longer-acting agents may be more appropriate for patients with early morning awakening. While these agents markedly improve both induction and maintenance of sleep, they have many drawbacks. In fact, these drugs disrupt sleep architecture, and rebound insomnia has been described following withdrawal of these compounds after only short-term use. Funktion