Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada framtaget av Cecilia Norrbrink Med.dr. och leg. sjukgymnast Institutionen för kliniska vetenskaper Karolinska Institutet, Stockholm och Per Ertzgaard Överläkare och verksamhetschef Rehabiliteringsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping

Inledning Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma sensationer, spontana eller utlösta) efter en ryggmärgsskada är ett välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga och svårbehandlade1,2. Smärtproblematiken kan debutera omedelbart efter ryggmärgsskadan eller uppstå med en latens på flera månader. Ca 2/3 får smärtor p.g.a. ryggmärgsskadan varav 1/3 får svåra smärtor1. Personer med ryggmärgsskador drabbas både av neuropatiska smärtor och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen dominerar de neuropatiska smärtorna, som är de mest invalidiserande3. Bortåt hälften av alla som får en ryggmärgsskada kommer att få neuropatisk smärta2. Möjligheten till förbättring är liten4 och många upplever istället en ökande smärta med tiden. Många av de som får en förvärvad ryggmärgsskada upplever att den neuropatiska smärtan är det primära problemet och inte funktionshindret i sig5.

Ryggmärgsskaderelaterad smärta* + Lokaliserad i region med normal känsel - Nociceptiv Se flik 2:0 Neuropatisk Se flik 3:0 Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet - Relaterad till visceral funktion,lokaliserad till buken - Lokaliserad ovanför neurologisk funktionsnivå - Lokaliserad i övergångszonen - Lokaliserad nedom neurologisk funktionsnivå + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå neuropatisk I skadenivå neuropatisk Under skadenivå neuropatisk Inventera psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). * En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper varför varje smärta får analyseras separat. Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm9 och modifierad med tillstånd från författarna. 1:0

Nociceptiv - - - - + + + + + - - - - + + + + + + 2:0 Muskuloskelettal Ryggm ä rgsskaderelaterad sm ä rta* + med normal k Lokaliserad i region ä nsel - Nociceptiv Se flik 2:0 Neuropatisk Se flik 3:0 Relaterad till position, somatisk aktivitet, r ö ö mhet relse, - funktion,lokaliserad Relaterad till visceral - Lokaliserad ovanf ö r - Lokaliserad i till buken funktionsniv neurologisk å ö verg å ngszonen - Lokaliserad nedom neurologisk + + + + funktionsniv + å Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk å Nociceptiv neuropatisk I skadeniv å Under skadeniv neuropatisk å Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet - Lokaliserad till buken och/eller relaterad till visceral funktion - Lokaliserad ovanför skadenivån - Lokaliserad i skadenivån - Lokaliserad nedom skadenivån + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå neuropatisk I skadenivå neuropatisk Under skadenivå neuropatisk Dold smärta Instabilitet eller strukturell förändring vid RTG - Relaterad till upprepad belastning - Ökad muskeltonus Huvudvärk Obstruktiva symptom patologi vid RTG, ultraljud CT, MRT - Feber, förhöjda LPK, CRP, SR, positiva odlingar - + + + + + + Fraktur/dislokation/ subluxation ”Överbelastnings- syndrom” Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion Infektion/ inflammation Se flik 2:1 Behandling se flik 2:2 Sedvanlig behandling Se flik 2:3 Se flik 2:4 Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm9 och modifierad med tillstånd från författarna. 2:0

Fraktur/dislokation/subluxation Nociceptiv Relaterad till position, aktivitet, r ö relse, somatisk mhet Lokaliserad till buken och/eller relaterad till visceral funktion Lokaliserad ovanf r skadeniv å n Lokaliserad i Lokaliserad nedom Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk I skadeniv Under skadeniv + - Instabilitet eller strukturell f ä ndring vid RTG Relaterad till upprepad belastning kad muskeltonus Huvudvärk Obstruktiva symptom patologi vid RTG, ultraljud CT, MRT Feber, f rh jda LPK, CRP, SR, positiva odlingar Fraktur/dislokation/ subluxation ”Ö verbelastnings syndrom ” Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion Infektion/ inflammation Se flik 2:1 Se flik 2:3 Sedvanlig behandling Behandling se flik 2:2 Se flik 2:4 Dold sm rta Fraktur/dislokation/subluxation Besvär relaterade till skelettala förändringar är relaterade till hur förändringen ligger i förhållande till den neurologiska funktionsnivån. Pga. den nedsatta eller förändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man vara generös med radiologisk kontroll även vid modest misstanke på skada. Symptomen är ofta diffusa och indirekta (se dold smärta, flik 2:4). Några viktiga områden att tänka på är: Instabilitet i ryggfraktur Felställning i fraktur (kyfosering innebär ökad risk för smärta) Degenerativa förändringar i närliggande segment Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos) Luxation eller subluxation i höft (relaterat till spasticitet) 2:1

”Överbelastnings- syndrom” Nociceptiv Relaterad till position, aktivitet, r somatisk mhet ö relse, ö - och/eller relaterad till Lokaliserad till buken visceral funktion - Lokaliserad ovanf skadeniv å n ö r - Lokaliserad i skadeniv å n - Lokaliserad nedom skadeniv å n + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk å neuropatisk I skadeniv å Under skadeniv neuropatisk å sm Dold ä rta ”Överbelastnings- syndrom” strukturell f Instabilitet eller ö ä r ndring - vid RTG Relaterad till belastning upprepad - muskeltonus ö kad Huvudvärk Obstruktiva symptom ultraljud CT, MRT patologi vid RTG, - LPK, CRP, SR, positiva odlingar Feber, f ö rh ö jda - + + + + + + Fraktur/dislokation/ subluxation ”Ö verbelastnings syndrom ” - Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion inflammation Infektion/ Se flik 2:1 se flik 2:2 Behandling behandling Sedvanlig Se flik 2:3 Se flik 2:4 Leddegeneration Tendalgi Impingement Muskelsmärta Symptomatisk behandling Kurativ behandling Kirurgisk behandling Prevention, regim Icke-farmakologisk behandling Hjälpmedel Farmakologisk behandling Dekompression Led- rekonstruktion Artrodes Sittställning Körergonomi Förflyttnings- teknik Viloställingar Fysisk aktivitet/ träning Daglig aktivitet Stretching TENS Akupunktur Nerv-Mobilisering Fysisk aktivitet/ träning Manuell rullstol Elektrisk rullstol Drivaggregat Förflyttnings- hjälpmedel Gånghjälpmedel Bostads- anpassning Paracetamol NSAID´s/ Cox-2-hämmare Cortison- injektion Opioider 2:2

Patologi från inre organ Nociceptiv Relaterad till position, somatisk aktivitet, r mhet ö ö relse, - och/eller relaterad till Lokaliserad till buken visceral funktion Lokaliserad ovanf skadeniv å n ö r Lokaliserad i skadeniv n å - Lokaliserad nedom skadeniv å n + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk å neuropatisk I skadeniv å Under skadeniv neuropatisk å sm Dold ä rta strukturell f Instabilitet eller vid RTG ö ä ndring Relaterad till - belastning upprepad muskeltonus ö kad Huvudvärk Obstruktiva symptom - ultraljud CT, MRT patologi vid RTG, positiva odlingar LPK, CRP, SR, Feber, f ö rh ö jda Patologi från inre organ + + + + + Fraktur/dislokation/ + subluxation ”Ö verbelastnings syndrom ” - Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion inflammation Infektion/ Se flik 2:1 se flik 2:2 Behandling Sedvanlig behandling Se flik 2:3 Se flik 2:4 – obstruktion, inflammation, infektion En person med ryggmärgsskada kan precis som vem som helst drabbas av sjukdomar i inre organ. Det största problemet är diagnostiken då symptombilden ofta kan vara diffus och smärtbeskrivningen atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt fördröjd med onödigt lidande för patienten, men också risk för bestående sequelae. Vissa åkommor är även mer frekventa. Uppenbart rör detta förstoppning och urinvägspatologi såsom urinvägsinfektioner och stenar i urinvägarna. Utredningsgången skiljer sig inte från den för icke ryggmärgsskadade förutom att en lägre grad av kliniska fynd krävs för att initiera undersökning. 2:3

Nociceptiv Relaterad till position, somatisk aktivitet, r mhet ö ö relse, - Lokaliserad till buken och/eller relaterad till visceral funktion Lokaliserad ovanf skadeniv å n ö r Lokaliserad i skadeniv n å - Lokaliserad nedom skadeniv å n + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk å neuropatisk I skadeniv å Under skadeniv neuropatisk å sm Dold ä rta Dold smärta strukturell f Instabilitet eller vid RTG ö ä ndring Relaterad till upprepad - belastning muskeltonus ö kad Huvudvärk Obstruktiva symptom patologi vid RTG, - ultraljud CT, MRT positiva odlingar Feber, f LPK, CRP, SR, ö rh ö jda + + + + + + Fraktur/dislokation/ subluxation ”Ö verbelastnings syndrom ” - Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion inflammation Infektion/ Se flik 2:1 se flik 2:2 Behandling Sedvanlig behandling Se flik 2:3 Se flik 2:4 Vår definition på begreppet dold smärta är; en patologisk process i område med sensorisk nedsättning som vid normal sensorik skulle ha genererat smärta och där indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem är aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse av smärta. Vid ett smärtsamt stimuli nedanför skadenivån vilket kan vara en fraktur, urinvägsinfektion, sår med mera sker ett inflöde av signaler via de perifera smärtbanorna. Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet i det somatiska nervsystemet med ökad spasticitet som följd och/eller en ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi). Det sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt om Th 6 och kan vara mycket allvarligt med livshotande blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på autonom dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador. Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning och/eller tecken på autonom dysreflexi ska tolkas som tecken på att en akut smärta kan ha uppkommit och orsaker till denna ska eftersökas. 2:4

Neuropatisk - - - - + + + + + - + + + + 3:0 Muskuloskelettal Visceral Ryggm ä rgsskaderelaterad sm ä rta* + Lokaliserad i region med normal k ä nsel - Nociceptiv Neuropatisk Se flik 2:0 Neuropatisk Se flik 3:0 Relaterad till position, aktivitet, r - Relaterad till visceral - Lokaliserad ovanf ö r - Lokaliserad i - Lokaliserad nedom somatisk ö ö mhet relse, funktion,lokaliserad till buken funktionsniv neurologisk å ö verg å ngszonen neurologisk + + + + funktionsniv + å Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk å neuropatisk I skadeniv å Under skadeniv neuropatisk å - Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet Relaterad till visceral funktion,lokaliserad till buken - Lokaliserad ovanför skadenivån - Lokaliserad i skadenivån - Lokaliserad nedom skadenivån + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå neuropatisk I skadenivå neuropatisk Nedom skadenivå neuropatisk Nervrotskompression CT / MRT Neurofysiologisk undersökning med påverkad nervfunktion Myelopati, cystisk eller icke cystisk MRT Autonom dysfunktion - + + + + Nervrots- kompression Perifer nervskada Progredierande myelomalaci Sympatikus- medierad smärta Kirurgisk dekompression Lösning av fjättrad märg Shuntning av cysta Sympatikus- blockad Symptomatisk behandling se flik 3:1 Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. 3:0 Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm9 och modifierad med tillstånd från författarna.

Neuropatisk smärta Möjliga andra icke- farmakologiska behandlingar: Relaterad till position, aktivitet, r ö relse, somatisk mhet Relaterad till visceral funktion,lokaliserad till buken Lokaliserad ovanf r skadeniv å n Lokaliserad i Lokaliserad nedom Muskuloskelettal Visceral Ovan skadeniv neuropatisk I skadeniv Nedom skadeniv + - Nervrotskompression CT / MRT Neurofysiologisk Unders kning med p verkad nervfunktion Myelopati,cystisk eller icke cystisk MRT Autonom dysfunktion Nervrots kompression Perifer nervskada Progredierande myelomalaci Symptomatisk behandling se flik 3:1 L sning av fj ä ttrad m rg Shuntning av cysta Kirurgisk dekompression Sympatikus medierad sm rta blockad Neuropatisk smärta Farmakologisk behandling (se 3:1.1) Icke-farmakologisk behandling (se 3:1.2) TCA* (amitriptylin) Gabapentin Pregabalin Kognitiv beteendeinriktad behandling TENS** Akupunktur Fysisk aktivitet Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. Kombination TCA + gabapentin Möjliga andra icke- farmakologiska behandlingar: Massage Ryggmärgsstimulering Tramadol eller annan svag opioid Möjliga andra farmaka: SNRI*** Andra antiepileptika Stark opioid * Tricykliska antidepressiva ** Transkutan Elektrisk Nervstimulering *** Serotonin och noradrenalin återupptagshämmare Intrathekal behandling 3:1

Farmakologisk behandling vid neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens för behandling av neuropatisk smärta i allmänhet och ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk smärta i synnerhet. Primär variabel är smärtintensitetsreduktion men vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet vid val av läkemedel. Vid farmakologisk behandling rekommenderas i första hand antingen tricykliska antidepressiva (TCA)8-10, t.ex. amitryptilin, eller gabapentin8-12 alternativt pregabalin8,10, 13 (båda anti-epileptikum). God evidens finns för behandling med TCA men bör användas med försiktighet i den äldre populationen. Generellt sett bör behandling med gabapentin prövas före pregabalin men i särskilda fall kan behandling med pregabalin inledas direkt. Om dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande smärtlindring kan behandling med TCA i kombination med gabapentin prövas. För detta finns dock ingen tillgänglig evidens. Som tredjehandsval föreslås behandling med tramadol13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock kan biverkningar vara ett problem vid behandling med tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av medicinen redan efter kort behandlingstid och på låg dos16. Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring kan starka opioider prövas. Det finns dock inga rekommendationer på val av substans vid behandling av neuropatisk smärta men i första hand bör långverkande opioider användas. Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens finns idag för dessa substanser17,20 (venlafaxin och duloxetin). Behandling med lamotrigine21 och topiramate22 (båda anti-epileptikum) har rapporterats ha vissa positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer med ryggmärgsskador. Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci ej ger optimal smärtlindring kan andra administreringsförfarande övervägas, t.ex. intrathekal behandling med morfin ev. i kombination med klonidin23. 3:1:1

Icke-farmakologisk behandling vid neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada Det finns idag få studier som undersökt behandling av neuropatisk smärta med icke-farmakologiska metoder. Det finns ändock anledning att överväga olika behandlings-alternativ. Behandling med Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats ha god effekt på perifera nervsmärtor24,25 och moderat effekt på ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk smärta26,27. Akupunktur som behandling vid neuropatisk smärta är dåligt studerat. Inga kontrollerade studier finns publicerade men ett par mindre studier28,29 rapporterar positiva resultat. Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid långvariga smärtproblem10 men ingen evidens finns när det gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad smärta med träning. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har rapporterats vara effektivt vid kroniska smärt tillstånd och ländryggsbesvär10, 30. När det gäller neuropatisk smärta har man sett effekter på nivåer av ångest och depression på patienter med ryggmärgsskada31 och det finns rapporterat från andra kohorter att beteendeinriktad behandling kan reducera ångest och depression oaktat smärtproblem32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet på patienter med ryggmärgsskada34. Behandling med massage i smärtlindrande syfte för neuropatisk smärta finns hittills inte studerat men har rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression35. Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering (SCS) på ryggmärgsskade-relaterad neuropatisk smärta och de flesta av dessa visar nedslående resultat36. 3:1:2

Referenser 1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain following spinal cord injury: Clinical features, prevalence, and taxonomy, IASP newsletter. 2000:3. Finns på http://www.iasp-pain.org/TC00-3.html. 2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz, A., Hultling, C., Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T. Pain in a Swedish spinal cord injury population. Clin Rehabil 2003;17:685-90. 3. Beric,A., Central pain: "new" syndromes and their evaluation., Muscle Nerve 1993; 16:1017-1024. 4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher, K., Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W., Walker, N., Zimmerman, M. & Paeslack, V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: 446-55. 5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study: 2. Associations between clinical patient characteristics and post-acute medical problems. Paraplegia 1995; 33, 585-94. 6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The acutely affected abdomen in paraplegic spinal cord injury patients. Ann Surg.1990;212:561-6. 7. Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:704-6. 8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;5;118:289-305. 9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury. Spinal Cord 2005;44:67-77. 10. SBUs rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta. en systematisk litteraturöversikt. SBU 2006. 11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. J Spinal Cord Med 2002;25:100-105. 12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC, Uğurlu H. Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in spinal cord injury. Spine 2004;29:743-751. 13. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: A placebo-controlled trial. Neurology 2006;67:1792-800. 14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain (review). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003726. 15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic pain following spinal cord injury; a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Inskickad till vetenskaplig tidsskrift. 16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B. Withdrawal reactions from tramadol – a larger problem than expected? (Swedish). http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5449.aspx. 17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen TS. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial. Neurology. 2003;;60:1284-9. 18. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004;10:697-706. Erratum in: Pain. 2005;113:248. 19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ, , Lee TC, Iyengar S. Duloxetin vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-118. 20. Wernicke JF, Pritchett YL, D´Souza DN, Waninger A, Tran P, Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology2006;24:141..20. 21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge Johannesen I, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002;96:375-383. 22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate in the management of spinal cord injury pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ (eds). Spinal Cord Injury Pain: assessment, mechanisms, management. Progress in Pain research and Management. Vol 23. Seattle:IASP Press, 2002, pp 393-407.

Referenser (forts.) 23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB, Cousins MJ. The efficacy of intrathecal morphine and clonidine in the treatment of pain after spinal cord injury. Anesth Analg 2000;91:1493-8. 24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical evaluation of pain treatment with electrostimulation: a study on TENS in patients with different pain syndromes. Clin J Pain 1994;10-22.27. 25.Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes Care 1997;20:1702-1705. 26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6:335-347. 27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode d’électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie 1980;26:153-157. 28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S, Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture effective in treating chronic pain after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82:1578-86. 29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a long-term study. Diabetes Res Clin Pract 1998; 39:115.21. 30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002014. 31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational, cognitive and behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80. 32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H. Immunizing against depression and anxiety after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):375-7. 33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping effectiveness training reduces depression and anxiety following traumatic spinal cord injuries. Br J Clin Psychol 2003;42(Pt 1):41-52. 34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive restructuring intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities. Rehabil Psychol 2004;49(3):254-258. 35. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Hart S. Spinal cord patients benefit from massage therapy. Intern J Neuroscience 2002;112:133-142. 36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation in chronic pain syndromes. Spinal Cord 1998;36:671-682.

Framtagandet av denna algoritm har finansierats av Arvsfonden