Tecken på allvarlig infektion hos barn

Källor: Data till sammanställningarna är hämtade från Statistiska centralbyråns historiska statistik, Bidrag till Sveriges officiella statistik (BISOS), Demografiska databasen (tabellverket), kyrkböcker och Gunnar Samuelsson: Lantvärnet 1808-09, Uppsala 1944.

Omaha beach 1944

De vanligaste infektionerna hos både barn och vuxna är övre luftvägsinfektioner orsakade av virus

Lunginflammation är den vanligaste dödsorsaken bland barn i världen enligt WHO. Omkring 1,4 miljoner barn under fem år dör årligen, fler än dödsfallen i AIDS, tuberkulos och malaria tillsammans. (Läkare utan gränser)

Riktlinjer finns nu för behandling av bakteriell öroninflammation (AOM) från 2000 (reviderat 2010) tonsillit från 2001 (revideras 2012) bihåleinflammation (sinuit) från 2004 Mjukdelsinfektioner från 2009

Watchful waiting – aktiv expektans

Minskad risk för resistensutveckling Minskad risk för biverkningar och negativ påverkan på immunsystemet Sänkta kostnader Bättre ekologi

Ökad risk för morbiditet Ökad risk för komplikationer Ökad risk för smittspridning Osäkerhet bland patienter/föräldrar och kollegor Ökade kostnader

Förbättrad diagnostik och ökad kännedom om orsaker till sjukdomar och komplikationer kanske kan ge oss det bästa av två världar! Om vi är ”pros” blir det bara ”pros”

Allvarliga infektioner hos barn är sällsynta!

Source: R. A. Adegbola et al Source: R.A. Adegbola et al., "Elimination of Haemophilus Influenzae Type B (Hib) Disease from The Gambia after the Introduction of Routine Immunization with a Hib Conjugate Vaccine: A Prospective Study," Lancet 366 (2005): 144-50.

Serogroup of S pneumoniae recovered from middle ear fluid of North American children.

Hög risk: Akut till sjukhus Ett rött symtom räcker för rött ljus Medelhög risk: Hem med säkerhetsnät eller till sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus Låg risk: Kan åka hem med eller utan behandling

Låg risk: Kan åka hem med eller utan behandling Föräldrarna och barnet kan gå hem (med eller utan antibiotika). Ge allmänna råd om vätska och/eller febernedsättande.

Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om: de upplever att barnet försämras de är oroliga för att de inte kan ta hand om sitt barn

Medelhög risk: Hem med säkerhetsnät eller till sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus Ibland remiss till barnakut eller handläggning i samråd med barnläkare. Om handläggning sker enbart i primärvård bör primärvården ansvara för uppföljning oavsett om antibiotikabehandling initieras eller inte.

Klart besked om hur uppföljningen ska ske Information om symtom och tecken som var avvikande vid den initiala bedömningen Muntlig (och helst också skriftlig) information om varningssymtom samt hur de vid behov kan få snabb kontakt med vården igen

Ge barnet vätskeintag nog för att kissa (2-4 ggr/d) Vara vaksam på att barnet inte blir slöare Väcka barnet: Vaknar det helt? Ger det god kontakt?

Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om: De upplever att barnen försämras Nytillkomna symptom Oro för barnets allmäntillstånd

Hög risk: Akut till sjukhus Ett rött symtom räcker för rött ljus Kontakta alltid barnklinik om allvarligt sjukt barn ska transporteras till sjukhus

Vid livshotande urakuta tillstånd (osäker/ofri luftväg, sänkt medvetande eller medvetslöshet): Ring 112 och begär vägambulans eller helikopter till sjukhus.

Allmäntillstånd Låg risk Svarar normalt på sociala signaler Lättväckt Alert Nöjd/Ler Starkt normalt skrik eller skriker inte

Allmäntillstånd Medelhög risk Svarar inte normalt på sociala signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt aktivitetsnivå Missnöjd

Allmäntillstånd Hög risk Reagerar inte på undersökningen Vaknar inte eller väcks men somnar igen Allvarligt sjuk enligt föräldrarna Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr

Vitalparametrar På febrila infekterade barn, mät följande: Temperatur (feber) Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Kapillär återfyllnadstid Mät också eventuellt POX (pulsoximetri)

Feber = kroppstemperatur ≥ 38 Feber = kroppstemperatur ≥ 38.0o C oavsett tid på dygnet eller mätmetod. Vid feber kommer värmen inifrån kroppen, vid hypertermi utifrån Hypotermi = kroppstemperatur < 36.0o C oavsett orsak. Allvarlig infektion hos de minsta barnen kan ge hypotermi.

Akut till sjukhus: Spädbarn < 3 månad med feber ≥ 38oC Barn i alla åldrar med feber > 41.0oC (hyperpyrexi) Spädbarn (<1 år) med temp < 36oC (hypotermi)

Andningsfrekvens Ålder Takypné Normal <2 månader >60 30-50 >50 25-45 1-2 år >40 20-35 3-5 år >35 16-24 ≥6 år >30 14-20

Hjärtfrekvens Ålder Takykardi Normal <1 >160 80-140 1-2 >150 75-130 3-4 >140 70-115 5-12 >120 65-110

Kapillär återfyllnadstid Normalt < 3 sekunder ≥ 3 sek indikerar försämrad perifer cirkulation och kan ses t.ex. vid dehydrering eller chock

CRT = Capillary Refill Time Pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över nagelbädden) Släpp snabbt Mät tiden tills blodet kommit tillbaka

POX = pulsoximetri POX = ”saturation” = SaO2. Barn med förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan. Normalvärde ≥ 95 % Om POX ≤ 92 % till sjukhus med O2 under resan Sträva efter att hålla POX > 92 % Misstänker du att pulsoximetern visar fel? Pröva den på ditt eget finger! Alla vårdcentraler ska ha en barnsensor till sin POX!

Syrgasmättnaden kan vara god trots ett högt luftvägshinder

Sammanfattning vitalparametrar Normal färg på hud, läppar och tunga Normal andning Normalfuktig munslemhinna Dricker/ammar Normal hjärtfrekvens

Sammanfattning vitalparametrar Anamnes på blekhet Näsvingespel Takypné Torra slemhinnor Dricker/ammar dåligt CRT 2- 3 sek Kissar lite Tillfällig takykardi

Sammanfattning vitalparametrar Blek, askgrå, marmorerad, blå Gruntning Takypne Måttliga eller svåra indragningar Torra slemhinnor Dricker/ammar mycket dåligt CRT ≥ 3 sek Kissar lite/inget Nedsatt hudturgor Ihållande takykardi

Diagnostiska test Vid påverkat allmäntillstånd eller hotande komplikationer kan CRP ge vägledning men vid okomplicerade infektioner utan allmänpåverkan har testet ringa värde. LPK tillför sällan något i den akuta situationen.

Allvarliga infektioner

Nedre luftvägsinfektion Feber, hosta, takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan dock saknas!

Urinvägsinfektioner med feber Barn med feber ≥ 38.0 °C och oklar infektion eller symptom på UVI ska testas med urinsticka Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temp > 38,5 och förhöjd CRP (> 20-30). Allmänpåverkade barn bör remitteras till sjukhus. Febril UVI bör utredas på barnklinik.

Skelett/ledinfektion Feber och fokal belastnings- och rörelsesmärta. Svullnad av led eller extremitet ses ibland. Barnen har feber och förhöjt CRP. Osteomyelit kan ge skador på det växande skelettet och även ge sepsis. Alla barn med feber och fokal skelettsmärta bör remitteras till sjukhus.

Svåra hudinfektioner och feber Hudinfektion med akut insjuknande ,svår smärta och pulsstegring kan vara tecken på begynnande djup streptokockinfektion och ska till sjukhus. Svår smärta är ett alltid ett viktigt observandum vid hudinfektioner och bör föranleda extra vaksamhet. Akut remissfall!

Meningit Spädbarn irritabilitet, ovilja att äta tecken till dålig perifer cirkulation med blekgrå hudfärg högt skrik som uttryck för smärta eventuellt nackstelhet och buktande fontanell (senare tecken) vid meningokockinfektion, bensmärtor (tidigt tecken) och petekier (sent tecken)

Meningit Äldre barn - ospecifika symtom som feber, huvudvärk, kräkningar, diarré, irritabilitet och aggressivitet. - varierande vakenhets- och uppmärksamhetsgrad kan göra att sjukdomsbilden ofta är svår att tolka

Allvarliga ÖNH infektioner

Mastoidit Vanligaste komplikationen till AOM. Observera att framförallt hos små barn kan en otitkomplikation uppträda så snabbt att aktuell AOM diagnostiseras samtidigt som komplikationen! Akut remiss till öronklinik (ev. barnklinik om öronjour saknas).

Ethmoidit - medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre i kombination med purulent snuva och ansiktssmärta ibland men inte alltid feber - initialsymptomen kan vara förvånansvärt lindriga men kan progrediera snabbt - operation kan krävas inom ett par timmar vid visuspåverkan - misstänkt ethmoidit remitteras till ÖNH eller barnklinik även om status är beskedligt

Peritonsillit cellulit eller abscessbildning peritonsillärt ensidiga tilltagande halssmärtor, sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber ochgapsvårigheter obehandlad infektion kan snabbt leda till andra livshotande komplikationer Vid misstänkt peritonsillit skall barnet remitteras till ÖNH

Epiglottit, krupp och laryngotracheit diagnostik av larynx krävs för att snabbt ställa diagnosen. Hib-orsakad epiglottit är numera mycket sällsynt hos vaccinerade barn krupp är vanligt vi flertalet virusorsakade övre luftvägsinfektioner som para-influensa, RS-virus, influensa etc. Dessa barn har inte en septisk bild och är inte allmänpåverkade i övrigt.

Mjukdelsinfektioner i ansikte kan dels ge upphov till intrakraniell spridning och dels ge svullnader som påverkar sväljning och andning antibiotikabehandling kan behöva kombineras med kirurgi tandinfektioner kan orsaka svullnader och abscesser med allmänpåverkan. Remissfall till barnklinik.

Triagering Rådgivningsstödet 1177 (www.1177.se) Det nationella systemet för sekundärtriage av sjuka barn, retts-p, har som syfte att prioritera barnen i väntan på läkarbedömning. Används på sjukhusens akutmottagningar. Anpassning i syfte att primärtriagera är gjort på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Länk: http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Vardgivare/metts-p/ ”Feverish illness in children” (http://www.nice.org.uk/CG047) från det brittiska NICE är huvudkälla för dessa rekommendationer