Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Framtaget av Ann Sörbo Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus Borås och Jörgen Boivie Docent Neurologiska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala © RTP

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Systematisk smärtanalys är av grundläggande betydelse på vägen till en bra behandling. Smärta = värk En smärta kan vara direkt el. indirekt orsakad av traumat eller inte alls vara orsakad av traumat. Migrän är ett exempel på denna senare smärta. Det kan finnas flera olika smärtor - samtidigt eller vid olika tillfällen. Ev. krävs olika behandlingar för de olika smärtorna. Således kan en neuropatisk smärta med känselrubbning finnas tillsamman med nociceptiv smärta. I systematisk smärtanalys ingår bl. a. att fastställa smärtans lokalisation/utbredning, svårighetsgrad (lidande, påverkan på aktiviteter, mm), karaktär/kvalitet, hur den uppträder över tiden (tidsprofil), mm; försvåras om hjärnskadan påverkat kognition och minne.

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada (forts) Systematisk smärtanalys syftar till att förstå orsakerna till smärtan, dess mekanismer och att ge underlag för att söka behandlingar som visats kunna lindra smärtan; multimodala/multiprofessionella insatser viktiga i den ingår också att avgöra om det rör sig om nociceptiv eller neuropatisk smärta eller om det är en smärta av okänd orsak, och om det föreligger ett somatoformt/kroniskt smärtsyndrom. i differentialdiagnostiken mellan nociceptiv och neuropatisk smärta är distinkta känselrubbningar ofta av avgörande betydelse eftersom de talar starkt för neuropatisk smärta; upprepade undersökningar kan behövas. man bör skilja mellan ihållande paroxysmal smärta (sekundkorta attacker) och ihållande (icke-paroxysmal) smärta, pga. skillnader i behandling.

Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Smärta av oklar orsak Huvudvärk Smärta pga skada på skelett, muskler eller andra mjukdelar t.ex. - nacksmärta, huvudvärk pga nacktrauma - skuldersmärta pga armpares, tendinit, myalgi, m.fl. - ryggvärk till följd av insufficiens, hemipares, dålig sittställning - höft- och bäckensmärta pga dålig kroppshållning, - piriformissyndrom, trochanterit - muskelsmärta pga. spasticitet Neuropatisk smärta Central smärta pga hjärnskada Central smärta pga samtidigt skada på ryggmärgen Perifer neuropatisk skada på nervrötter, nervplexa eller perifera nerver (trigeminus, spinala nerver) Smärta av oklar orsak Svårdiagnosticerad smärta med oklar orsak Huvudvärk Vaskulär huvudvärk (migrän, Horton) Huvudvärk av spänningstyp Posttraumatisk huvudvärk Huvudvärk orsakad av smärtmediciner Nociceptiv huvudvärk pga hydrocefalus

Smärta som börjat efter skalltrauma Normal känsel enl. status och avsaknad av parestesi/dysestesi Förändrad känsel för smärta och/eller temperatur enl. status eller parestesi/dysestesi Nociceptiv smärta Se flik 2:0 Huvudvärk Se flik 3:0 Paroxysmal (neuropatisk) smärta Se flik 4:0 Smärta av oklar orsak Neuropatisk smärta Se flik 5:0 Utöver specifik smärtutredning vid långvarig smärta bör multimodal rehabilitering övervägas 1:0

Sm ä rta som b ö rjat efter skalltrauma status och avsaknad Normal känsel enl Förändrad känsel av parestesi/dysestesi parestesi/dysestesi enl. status el. Nociceptiv smärta Huvudvärk (neuropatisk) Paroxysmal oklar orsak Smärta av Neuropatisk smärta Se flik 3:0 smärta Se flik 5:0 Se flik 2:0 Se flik 4:0 Nociceptiv smärta Muskuloskelettal smärta Relaterad till position, aktivitet, rörelse, ömhet Instabilitet el strukturell förändring vid röntgen Relaterad till upprepad belastning Ökad muskeltonus Fraktur, dislokation, subluxation Överbelastnings-syndrom Spasticitet Sedvanlig behandling Behandling Se flik 2:1 Sedvanlig behandling 2:0

Överbelastnings- syndrom Sm ä rta som b ö rjat efter skalltrauma Överbelastnings- syndrom Normal känsel enl Förändrad känsel av parestesi/dysestesi status och avsaknad parestesi/dysestesi enl. status el. Nociceptiv smärta Huvudvärk (neuropatisk) Paroxysmal oklar orsak Smärta av Neuropatisk smärta Se flik 5:0 Se flik 2:0 Se flik 3:0 smärta Se flik 4:0 Leddegeneration Tendiniter Impingement Muskelsmärta Kurativ behandling Symptomatisk behandling Kirurgisk behandling Prevention, regim Hjälpmedel Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Dekompression Led- rekonstruktion Artrodes Sittställning Körergonomi Arbets-ergonomi Lyftteknik Viloställingar Fysisk aktivitet/ träning Manuell rullstol Elektrisk rullstol Drivaggregat Förflyttnings- hjälpmedel Gånghjälpmedel Bostads- anpassning Sjukgymnastisk behandling Taktil stimulering Avslappning Hypnos KBT Multimodal rehabilitering Paracetamol NSAID´s/ Cox-2-hämmare Cortisoninjektion Opioider 2:1 * Denna flik är baserad på SCI algoritmen av C. Norrbrink Budh och P. Ertzgaard

Huvudvärk (HV) Vaskulär huvudvärk HV av spänningstyp Sm ä rta som b ö rjat efter skalltrauma status och avsaknad Normal känsel enl Förändrad känsel av parestesi/dysestesi parestesi/dysestesi enl. status el. Nociceptiv smärta Huvudvärk Huvudvärk (HV) Se flik 3:0 (neuropatisk) Paroxysmal oklar orsak Smärta av Neuropatisk smärta smärta Se flik 5:0 Se flik 2:0 Se flik 4:0 Vaskulär huvudvärk HV av spänningstyp Lokaliserad huvudvärk Minskar successivt efter traumat. Ej behov av specifik behandling Kvardröjande Migrän (med/utan aura) Hortons huvudvärk Ej orsakade av trauma Spännings-huvudvärk Nackutlöst huvudvärk Huvudvärk orsakad av smärtmediciner Post-traumatisk efter skelettskada Behandling som vid spänningstyp av HV dvs sjukgymnastik, ev tricykliska antidepressiva temporärt. Behandling avgiftning, övrigt stöd Behandling som vid nociceptiv smärta Sedvanlig behandling 3:0

Paroxysmal smärta (neuropatisk smärta) rta som b ö rjat efter skalltrauma Normal känsel enl Förändrad känsel av parestesi/dysestesi status och avsaknad parestesi/dysestesi enl. status el. Nociceptiv smärta Huvudvärk (neuropatisk) Paroxysmal Smärta av Neuropatisk smärta Se flik 3:0 smärta oklar orsak Se flik 5:0 Se flik 2:0 Se flik 4:0 Paroxysmal smärta (neuropatisk smärta) Normal känsel Förändrad känsel + ihållande smärta Trigeminus-, glossofaringeus-neuralgi Partiell epilepsi (mkt sällsynt) Posttraumatisk neuralgi Behandling av paroxysmal neuropatisk smärta: epilepsimedicin, främst karbamazepin/oxkarbazepin 4:0

Neuropatisk smärta (icke-paroxysmal) rta som b ö rjat efter skalltrauma Normal känsel enl Förändrad känsel av parestesi/dysestesi status och avsaknad parestesi/dysestesi enl. status el. Nociceptiv Neuropatisk smärta (icke-paroxysmal) smärta Huvudvärk Paroxysmal Smärta av Neuropatisk smärta Se flik 2:0 Se flik 3:0 (neuropatisk) smärta oklar orsak Se flik 5:0 Se flik 4:0 Regional smärta (stort el. litet smärtområde) Smärta motsv. nervrötter, plexa Smärta motsv. enskild nerv Ensidig Dubbelsidig Central smärta av hjärnskada Hjärnstamsskada Ryggmärgsskada Polyneuropati Rotsmärta (posttraumatisk) Neuralgi inkl. kranialnerver Behandling icke-paroxysmal neuropatisk smärta: Depressionsmedicin av tricyklisk el. möjligen SNRI-typ epilepsimedicin, främst gabapentin och pregabalin Smärtstillande medicin av typen tramadol, kodein, morfin/oxykontin TENS; i svåra fall ev. elektrisk stimulering av hjärna el. ryggmärg 5:0

Framtagandet av denna algoritm har finansierats av Arvsfonden