Eskilstuna, Mälarsjukhuset Karin Lundberg AT-läkare 081113 Skalltrauma Eskilstuna, Mälarsjukhuset Karin Lundberg AT-läkare 081113

Vad ska vi då prata om? Introduktion Patofysiologi Olika typer av hematom Handläggning av trauma Forskning SLUT

Vanligaste dödsorsaken i åldrar <40 år. Introduktion Vanligaste dödsorsaken i åldrar <40 år. Vid olycksfall står skallskador för dödsorsaken i 50% av fallen

V tot= V hjärnan+ V blod+ V liqvor+ expansivitet Patofysiologi ”DET SLUTNA RUMMET ” V tot= V hjärnan+ V blod+ V liqvor+ expansivitet Blodflödet minskar vid expansivitet - om halveras är vävnaden viabel ca 4h - om totalt bortfall inträffar irreversibel skada på 5min

Medellinjeöverskjutning >5mm, reagera!! Klassifikation Radiologisk; Normal DT; Utesluter inte primär skada om göres akut Diffus skallskada; Små punktformade blödningar men < 25ml. Medellinjeöverskjutning <5mm Diffus skallskada med ödem; Ödem med komprimerade liqvorrum. Större kontusionsområden men <25 ml. Medellinjeöverskjutning <5mm Fokal expansiv lesion; Medellinjeöverskjutning >5mm. EDH, SDH, ödem el intracerebral blödning. Akta luras om bilaterala fokala lesioner Klinisk; Lätt; RLS 1+inga neurol.bortfall Måttlig; RLS 2-3 el. vaken+neurol. bortfall Svår; RLS 3B-7 (Medvetslös) ”Terminal skada”; RLS 8 Nedsatt reaktionsgrad, reagera!! Medellinjeöverskjutning >5mm, reagera!!

RLS 1 Patient 1 Fritt intervall ca1h 3B Patient 2 Olycka Akuten epiduralhematom Utgör endast 10 % av alla svåra skallskador. Barn och unga vuxna, lågenergivåld. Oftast fraktur temporalt som ger avslitning av a.meningea media, snabbt kliniskt förlopp. Beläget mellan dura mater och skallben. Fritt intervall, ”talk and die” (ofta <1h) DT, akut op behandling! Kraniotomi <2h. RLS 1 Patient 1 Fritt intervall ca1h 3B Patient 2 Olycka Akuten

Blödningen är linsformad(konvex) för att den respekterar suturerna Blödningen är linsformad(konvex) för att den respekterar suturerna. Kan gå över medellinjen.

subduralhematom Delas in i akut, subakut och kroniskt Beläget mellan dura mater och arachnoidea. AKUT- symtom inom 3 dagar Kraftigt våld. Intracerebrala kontusioner med venös/artärskada eller avslitning av bryggvener. Symtom på sekundär hjärnstamsskada uppstår snabbt, nedsatt reaktionsgrad /medvetslös initialt. DT, akut op behandling! Kraniotomi <4 h Dålig prognos, hög mortalitet.

Subduralhematom forts. SUBAKUT- symtom inom 2-14 dagar Symtom av ökat intrakraniellt tryck KRONISKT- symtom inom månader Äldre. Obetydligt skalltrauma. Mindre blödning från skadad bryggven som läcker under längre tid. Efter ca 3v, hemtomnedbrytning samt att färdigbildad vaskulariserad kapsel. DT- ofta kroniskt koagulerat blod med färska blödningsinslag. Utrymning med drän. Hög recidivrisk. Respekterar inte suturer utan ”fläker ut sig”

Kontusionshematom Accelerations-decelerationsvåld av stor kraft vilket påverkar hjärnstammen. Medvetslös minuter, timmar eller veckor. Ofta hjärnödem. Om blödningen är > 25 ml ska den utrymmas annars konservativ behandling.

INKLÄMNING Initialt tecken på ICP; illamående, slöhet, kräkningar, desorientering samt huvudvärk. Staspapiller. Därefter ipsilateral ljusstel pupill, RLS >3B. Senare bilateralt. Vidare tonsillär inklämning i foramen magnum med tryck mot medulla oblongata , cushing reflex. Därefter andningsstillestånd och cirkulatorisk kollaps. DÖD. ”Neurokirurger behöver bara känna till en kranialnerv - n oculomotorius!”

Handläggning av trauma ATLS Anamnes- förändringar i medvetandegrad? Uppskatta kraft i våldet. Om äldre patient söker för balanssvårigheter, huvudvärk, förvirring, falltrauma sista veckorna? Neurologi- Utföres parallellt med ABC. RLS gradering, pupillstorlek och deras reaktioner samt pareser. Kranialnerver. Upprepa! (Om kroniskt- staspapill?) Exponering- Inspektera skalle, finns tecken till skallbasfraktur? Ögonskador? Organskada? Halsryggskada? (4-20%)

Sammanfattning handläggning VIKTIGT! Sammanfattning handläggning Akut DT visar hematom; 1. Tidig kontakt med neurokirurg för beslut om handläggning och övertransport, neurokirurg tar beslut om mannitol och hyperventilationsbehandling. 2.Respirator,(hyperventilera pCO2 3,5-4 kPa). 3.Syrgas 10-12 L på mask, pO2 10-12 kPa. 4.Om hypotension, ge Ringer med extra NaCl . Systoliskt BT >100mmHg. 5. (Mannitol 1g/kg i.v under 30 min). 6.Vid kramper, 10 mg Stesolid i.v. x3. 7. Paracetamol supp om temp >37 grader. Om väldigt varm patient, kyl ner. 8. Mät glukos och administrera insulin om hyperglykemi. Glu <8mmol/L. 9.KAD 10. Kraniotomi på landsortssjukhus om det krävs annars neurokirurgen.

Glöm inte bort att en tidigt utförd DT-skalle efter minuter upp till en timme efter traumat kan vara falskt negativ även på en svårt skallskadad patient. Tänk inte att det är lugnt, lägg in och ordinera observation!!!

Operation? Hematomstorlek, medellinjeöverskjutning, liqvorrummens utseende samt RLS gradering. En intracerebral blödning > 25ml måste tömmas. Expansiva blödningar åtgärdas alltid ffa om de är lokaliserade lobulärt el i cerebellum.

Forskning Procent 100 80 0-2 timmar 2-4 timmar 60 God funktion Död Svåra handikapp /Vegetativt tillstånd 40 N = antal patienter 20 4-6 timmar >6 timmar 0 20 N=11 40 60 N=24 80 100 N =22 N=19 Eng J Med J M Seeling

SLUT äntligen…