Biverkan av vacciner -praktisk hantering Bernice Aronsson Barnallergisektionens Höstmöte 080919 Jönköping

Specialistmottagningen för Barnvaccinationer Sachsska Barnsjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm Bernice Aronsson Margareta Blennow Gunnar Lilja Från år 2001 vaccinerades allt färre barn mot Mä På RöH i Sverige och det var faktiskt så att i hälften av landets kommuner låg vaccinationstäckningen mot MPR under 90%. För att få bättre kunskap om risker med vaccination startade vi en specialistmottagning för barnvaccinationer på Sachsska barnsjukhuset och uppbyggnade skedde i samarbete med allergimottagningen, dagvården och barnhälsovården Gunnar Lilja Margareta Blennow och jag

Slutenvårdsavdelning Organisation Allergimottagning Dagvårdsavdelning Slutenvårdsavdelning 3 barnsjuksköterskor (deltid)

Syfte Utreda Barn som haft svåra eller ovanliga symtom i samband med vaccination Barn med skäl som kan utgöra hinder för vaccination Barn vilkas föräldrar har stor oro för vaccination Ta ställning till När, var och hur kommande vaccination bör ges för dessa barn Utföra säker vaccination Skäl: neurologbarn, allergiska barn Oro allmän svår oro, med prioritering på föräldrar vars oro bottnar i att syskon till abrnet eller annan när anhörig haft oväntade och allvarliga symtom i samband med vaccination.

Syfte med utredning av barn med svåra eller ovanliga symtom i samband med vaccination -noggrant kartlägga symtom och förlopp som kan utgöra hinder för fortsatt vaccination av barn med annan sjukdom - noggrant bedöma om det pga. barnets sjukdom kan finnas KI för vaccination av barn med hereditet för svår vaccinreaktion - noggrant bedöma om det hos barnet självt finns skäl att inte vaccinera

Arbetsmetod Remiss från; BVC BM Skola VC Besök på specialistmottagningen/allergimottagningen Genomgång av journaler Anamnes Undersökning Provtagning Pricktest Remisser gäller ffa symtom efter vaccination inom det allmänna vaccinationsprogrammet men även frågeställningar om andra vacciner kan förekomma. Ofta provtagning serologi för att se om man kan avvakta vaccination Ofta provtagning serologi för att se om man kan avvakta vaccination Viktigaste instrumentet är att ta noggrann anamnes Tar tid 45 minuter

Arbetsmetod Fallkonferenser Tvärprofessionellt Nätverk SMI, Allergologer, Producent, Immunologer Referenslitteratur ↓ Bedömning och råd inför framtida vaccinationer delges remittent och föräldrar Mottagningens huvudsakliga uppgift är att utreda möjligheterna till fortsatt vaccination Informera föräldrar om detta Bedömning om det föreligger direkt orsakssamband lämnas till BIverkningsenheten

Rutiner för fortsatt vaccination Vårdnivå BVC Skola BM Specialistmottagning Dagvårdsavdelning Slutenvårdsavdelning

Rutiner för fortsatt vaccination Administrationssätt Fulldos Fraktionerad dos 2 dos 1/10 av totala volymen avvakta 45 minuter därefter ges resterande dos 3 dos Total volym 0.5ml; 0.05 ml → 0.15ml → 0.35ml Total volym 1.0ml; 0.05ml → 0.15ml → 0.3ml → 0.5ml

Rutiner för fortsatt vaccination Premedicinering Allergiska symtom vid revaccination kan ej helt uteslutas Antihistamin 2 dygn före vaccination och på morgonen före vaccination Besvärlig smärtreaktion vid revaccination kan ej helt uteslutas Paracetamol 20 mg/kg före vaccination Lokalreaktion Ibuprofen Undvika smärta feber fortsatt medicinering paracetamol 1.5 dygn efter vaccination

På sjukhuset vaccineras barnet av barnsjuksköterska och standardiserat protokoll används Scannas i Journal!! Särskild vikt har lagts vid rutiner och miljö så att barn och föräldrar ska känna sej trygga. Stannar kvar så att man täcker in tidsförloppet för när föregående reaktion uppstod. Föräldrarna blir alltid uppringda dag 2 och dag 7 eller dag 14. Protokollet scannas in i journalen!!!

Resultat 2001-2007 196 barn totalt (2007, 64 nybesök varav 46 kom från Sachsska’s upptagningsområde där 120 000 barn bor) 154 barn sökte för oväntade symtom i samband med vaccination 42 barn var helt eller delvis ovaccinerade eftersom de hade skäl som kan utgöra hinder för vaccination Presentrar här resultet för de 196 barn som utreddes vid mottagningen 2001-2007

Resultat Barn som varit helt eller delvis ovaccinerade Neurologisk sjukdom 9 Annan sjukdom 14 Hereditet för svår vaccinreaktion 13 Föräldrars allmänna oro 5 Övrigt 1 Totalt 42

Oväntade symtom i samband med vaccination DTP-polio-Hib 77% (118 barn) Dos I > Dos II > Dos III DTP-polio-Hib-HBV 12% Priorix ca 10% Dos I Dos II enstaka InfanrixHexa 2006 För MPR ligger frågeställningarna framförallt på bedömning inför vaccination ex allergi neurologi Reumatisk sjukdom

Oväntade symtom i samband med vaccination (154 barn) Vanligast förekommande Symtom Antal Feber (≥39°) 44 Okontaktbarhet 29 Uttalad hypotoni 29 Lokalreaktion 27 Blekhet 21 Otröstlig gråt 13 Utslag 12 OBS 1 barn kan ha haft fler än ett symtom i medeltal 1.6 symtom per barn Totalt 44 barn med feber och 21 av dessa hade haft temp mer än 40 grader Samtliga barn med LR hade haft en reaktion som var större än 5x5 cm eller lokalreaktion tillsammans med något annat symtom

Hypotonisk hyporesponsiv episod barn < 10 år 1990-96 Rapporterat till Läkemedelsverket HHE 22 Varav vacc mot DTP 10 vacc mot HIB 9 vacc mot DT 2 vacc mot polio 1 Ca 3 HHE-rapporter per år

HHE Hypotonisk hyporesponsiv episod Plötsligt insättande 1) slapphet och ”som en trasdocka” 2) bristande kontakt och 3) blekhet eller cyanos Debut median 3-4 tim (0-48 tim) Duration median 6-30 min Bonhoeffer J et al. Vaccine 2004;22:563-8.

HHE Förekomst Efter pertussisvacc (w) 36-250/100 000 Efter pertussisvacc (a) 4-140/100 000 Vanligast efter Dos 1 Förekommer även efter DT vacc Totalt 11 barn utreddes för symtomtriaden blekhet slapphet okontaktbarhet. Sammanlagt 7 barn efter dos I DTP-poio-Hib given vid 3 månaders ålder, 1 barn efter dos II given vid 5 månaders ålder. Alla utom 1 barn fick kombinationsvaccin ett barn fick uppdelat eftersom föräldrar absolut inte ville ha kombinationsvaccin. Ytterligare 3 barn bedömdes ha fått HHE efter DTP-polio-Hib-HBV. Revacc u.a. kombvaccin. Övriga barn i tabell I uppvisade endera eller två av symtomen blekhet, slapphet och/eller okontaktbarhet eller ett av ovanstående spt i kombination med annat symtom.

HHE liknande symtom Om barnet haft HHE liknande symtom ibland i kombination med kräkning, ospecifika utslag/flush inom 30 minuter efter vaccination kan det ibland vara svårt att helt utesluta att barnet haft en begynnande allergisk reaktion Strategi vid revaccination Fraktionerad dos Premedicinering Vaccination på sjukhus/mottagning med beredskap

Symtom som vid allergi Symtom Antal Utslag 12 Urtikaria 5 Spridd rodnad 2 Eksem 1 Barn som haft mer tydliga allergiska symtom Bland gruppen med utslag kan det ha förekommit urtikaria men det har inte klart gått att fastställa. De utslag som är klart definierade som urtikaria uppgår till 5. (MPR I 1, DTP-Polio-Hib II 2, DTP-polio-Hib-HBV I 1, DTP-polio-Hib-HBV dos II 1)Urtikaria Bland de 5 barn som fått urtikaria efter vaccination hade den uppstått inom 30 minuter efter vaccination hos 3 av barnen. Alla har revaccinerats utan att nya symtom uppstått. Grundprincip för revacciantion vid urtikaria = premedicinering med Tavegyl och fraktionerade doser på sjukhus

Revaccination Vårdnivå Administrationssätt Fulldos Fraktionerad dos Totalt antal barn BVC Skola BM 59 Specialistmottagning 15 2 17 Dagvårdsavdelning 79 33 112 Slutenvårdsavdelning 7 160 35 195 136 barn revaccinerats på sjukhus 70%. 59=30% 17=9% 112=57% 16.9% fått fraktionerad dos 1 barn ej revaccinerats

Resultat 196 barn totalt som utretts 2001-2007 43 barn utretts inför vaccination 154 barn utretts oväntade symtom efter vaccination 136 barn (70 %) har revaccinerats på sjukhuset Fyra av dessa barn har fått ny eller liknande reaktion, som gått helt i regress och inte varit allvarlig 1 barn har ej revaccinerats Australien M Gold 469 barn med AEFI 421/469 revaccinerades, ett barn hade neurologiska symtom som gick i regress

Fallpresentation 1 Anamnes 3 månader gammal flicka Gallskrik fyra timmar efter att första dosen DTP-Polio-Hib, BVC Uttalad blekhet, irritabilitet och en stor kräkning Akutmottagningen; fortfarande irritabelt, uttalat blekt, försämrad perifer cirkulation (hela tiden kontaktbar) Bedömdes vara i prechock, fick akutbehandling och lades därefter in för vidare observation på avdelning (meningit, encephalit) Inom ett par timmar mådde barnet helt bra 3 månader gammal flicka Gallskrik fyra timmar efter att första dosen med kombinationsvaccin DTP-Polio-Hib getts på BVC. I samband med att barnet skrek uppstod uttalad blekhet, irritabilitet och en stor kräkning. Vid inkomst till akutmottagningen var barnet fortfarande irritabelt, uttalat blekt och hade försämrad perifer cirkulation. Barnet bedömdes vara i prechock, fick akutbehandling och lades därefter in för vidare observation på avdelning. Inom ett par timmar mådde barnet helt bra. Med tanke på den allvarliga symtombilden vaccinerades barnet därefter med monovalenta vacciner givna var för sig med fraktionerade doser. Inga liknande eller nya symtom uppstod. Efterföljande vaccination, dos tre, gavs som kombinationsvaccin mot DTP-Polio-Hib på dagvårdsavdelningen. Barnet fick en liten kräkning men var i övrigt opåverkat. Nästkommande vaccinationer rekommenderas enligt sedvanligt vaccinationsprogram att ges på BM.

Utredning Bedömning Anamnes; Eksem, allergi mjölk, ägg, banan Kräkts vid intag av Dalacin Pricktest vaccin negativt Otröstlig gråt, kräkning, blekhet, allmänpåverkan HHE-liknande reaktion Annat? Allergi?

Revaccination Med tanke på allvarlig symtombild vaccinerades barnet därefter med monovalenta vacciner givna var för sig med 3 fraktionerade doser, Tavegyl Inga liknande eller nya symtom uppstod Dos III, kombinationsvaccin mot DTP-polio-Hib på dagvårdsavdelningen. En liten kräkning men var i övrigt opåverkat Nästkommande vaccinationer rekommenderas enligt sedvanligt vaccinationsprogram i öppenvård Detta var 2004 Idag skulle detta barn ha fått femvalent kombinationsvaccin

Fallpresentation 2 Anamnes 5 månaders gammal flicka med infektionsutlöst obstruktivitet, hereditet för jordnötsallergi Dos II DTP-polio-Hib på BVC 15 minuter efter vaccinationen rodnad under vänster öga, rodnad och svullnad av höger öra, blekhet och trötthet. Adrenalin subkutant, ambulans tillkallades Kort efter adrenalininjektion, mera blekt, kallsvettigt, läppcyanos. Tippades med låg huvudända, började skrika, återfick fin färg. I ambulansen urtikaria på bål och rygg På akutmottagningen; kortison och antihistamin p.o., obs ett par timmar greyson

Utredning Bedömning Dropptest och pricktest med kombinationsvaccinet var negativt. RAST soja, ägg, fisk, paprika, total IgE neg. Under observationstiden efter pricktesten, upphöjda utslag där huden utsattes för tryck. Uttalad dermografism. Modern berättade att hon vid vaccinationen på BVC tröstat barnet genom att hålla barnet tätt mot kroppen samt klappat barnet på huden Tryckurtikaria kunde vara en möjlig genes men akut generell urtikaria av vaccinet kunde inte uteslutas Kontroll RAST soja, ägg, fisk, paprika, total IgE u.a. Hudtest vaccin u.a.

Revaccination Premedicinering med antihistamin Vaccination med kombinationsvaccin mot DTP-polio-Hib på dagvårdsavdelningen i 3 fraktionerade doser Inga liknande eller nya symtom uppstod Lärdom? Anamnes och observation av barnet är viktig.

Fallpresentation 3 Pojke 2 år med eksem, astma, allergi mot ägg MPR vaccin dos I gavs som fraktionerad dos, 0,1ml, på BM 15 minuter efter vaccination urtikaria, behandlades med antihistamin p.o

Utredning Bedömning I anamnesen framkom att barnet fick klåda, utslag och försämrat eksem vid vistelse i rum där ägg förvarades eller om kycklingkött exponerades mot huden IgE för ägg var 1.9 kU/L, negativt kyckling Luftburen äggprovokation (enkel-blind) -negativ Dropptest, pricktest MPR vaccin –negativt Akut urtikaria efter testdos MPR vaccin hos barn med lindrig äggallergi Allergenspecifikt IgE för ägg var 1.9 kU/L (>0,8 kU/L positivt värde) Barnet fick vistas i rum där ägg vispades under 20 minuter och inga symtom uppstod.

Revaccination Astma- och eksembehandling optimerades Premedicinering med antihistamin MPR vaccin med tre fraktionerade doser gavs på allergimottagningen Tolv timmar efter vaccinationen uppstod ökad klåda och lätt försämring av eksemet men i övrigt inga allergiska eller andra symtom Lärdom? Anamnes stämmer inte alltid. Urtikaria i nära tidssamband till vaccination Bedöm graden och ev andra symtom Premedicinera med antihistamin fraktionera doser på mottagning med beredskap

Fallpresentation 4 Anamnes 12 årig flicka söker för bedömning inför MPR vaccination dos II MPR vaccin vid 18 lite feber i övrigt u.a. Några år därefter utvecklade kraftiga kräkningar, feberkänsla vid intag av mycket små mängder ägg, kyckling, kalkon. Klåda, svullnad i hals vid intag av nötter, jordnötter I ett fall har revaccination inte kunnat rekommenderas.

Utredning Höga nivåer av allergenspecifikt IgE mot äggvita (33), kycklingkött (30), kalkonkött (42), ankafjäder (14) och gåsfjäder (55) Pricktest med MPR vaccin visade 1+ Antikroppsnivåer mot morbilli och rubella visade skyddande nivåer Pricktest 1+ (histamin 3+, hönsäggvita 3+, priorix 1+

Bedömning Revaccination 12 årig flicka med svår allergi mot ägg, kalkon kyckling Pricktest MPR svagt positivt Skyddande ak nivåer mässling röda hund Ej revaccination MPR Ny antikropps bedömning (röda hund) inför fertil ålder Lennart pratar om intradermaltest Jag säger här att negativt pricktest tolkas med försiktighet Positivt pricktest ger tillsammans med anamnes och övrig utredning vägledning i beslut

Fallpresentation 5 Pojke 20 månader gammal Tid ospec urtikaria efter intag av torsk med äggsås. Pricktest: 2+ ägg Kommer för bedömning inför Priorix. Äter bulle på mottagningen. Avvaktar 30 minuter efter bullintag Vaccineras därefter med fulldos Priorix Ta noggrann anamnes, sluta aldrig ta anamnes

Sammanfattning Anamnes Optimera grundsjukdom innan revaccination Uteslut pågående infektion vid revaccination Revaccinera Protokoll och standardiserade rutiner Dokumentera revaccination Aktiv uppföljning efter revaccination Undvik uppdelade vacciner (monovalenta) Fraktionera när allergisk reaktion ej helt kan uteslutas vid revaccination Premedicinera vid behov Skapa rutiner som ger trygghet Tvärprofessionellt nätverk Optimal krampsituation Progressiv encepjalopati är utesluten Optimera barnets allergiska symtom Ej vaccinera under pågående pollensäsong Vara helt frisk vid vacciantion