Diabetessjuksköterskans roll i primärvården Rebecka Husdal, folkhälsovetare, med lic. doktorand Centrum för klinisk forskning, Västerås Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet 2018-04-20 Hej, jag vill först säga tack för att jag fick komma och presentera min forskning till er. Jag heter Rebecka Husdal och är doktorand vid centrum för klinisk forskning Västerås, institutionen för medicinska vetenskaper i Uppsala. Jag är tillskillnad från er folkhälsovetare i botten men brinner för att skapa en jämlik diabetesvård för alla personer som har typ 2 diabetes. Idag ska jag presentera diabetessjuksköterskans roll i primärvården som berörs till stor del i mitt doktorandarbete. Där jag hoppas att min kunskap tillsammans med era kliniska erfarenheter skapa en bättre vård.

Sverige: i toppen att bedriva diabetesvård i Europa Framgångsrik diabetesvård? Nationell plan Nationellt diabetes- register Diabetes- specialister Patientcentrerad vård Arbeta i team Patient- utbildning Regelbunden kontakt med vården Låt oss börja med att säga att Sverige är i toppen på att bedriva diabetesvård i Europa vilket till stor del grundas i att vi har subventionerade mottagningsbesök och subventionerade priser på läkemedel. Men utöver detta så har vi en stark primärvårdsstruktur jämfört med andra länder i Europa. Och detta baseras bland annat på dessa faktorer. Finns många många fler faktorer att titta på även. Men vi i Sverige har nationella riktlinjer, ….. JANETH: obs kom ihåg att nämna Nationella diabetesregistret är av stor betydelse för förbättringsarbetet och utveckling av diabetesvården, därtill är det en källa för ny evidensbaserad kunskap. Men den huvudsakliga frågan är egentligen om dessa faktorer underlättar och stöttar patienternas möjligheter att ta hand om sin sjukdom. Referens: Health Consumer Power House, 2014

Vårdstruktur i relation till utfall Allvarliga utfall Processer Surrogat utfall Organisering För att konkretisera detta lite ytterligare så kanske denna modell underlättar, som visar på hur det är tänkt att vården ska påverka patienternas utfall så som långtidsblodsocker, blodtryck och lipider. Vi har en organisering som består av system som ni använder, följt av processer som är viktiga för patienterna dvs screening för olika riskfaktorer och behandlingar. Dessa två dvs organisering och processer vill man helst ska förändra utfallet av riskfaktorer och i sin tur minska risken för allvarliga komplikationer och död. Inspirerad av: Donabedian model

Vad är problemet? Gap mellan den vård som förespråkas och aktuella utvecklingsarbeten (forskningen) Diabetesvården ojämlik inom landet Systematiska litteraturöversikter: Varierande resultat av diabetesvårdens betydelse för glykemisk kontroll Små effekter identifierats Heterogena studier Men då ställer vi oss frågan, vad är det egentligen som är problemet. Det finns idag ett gap om den vård som förespråkas och det aktuella utvecklingsarbetet. Vi vet att diabetesvården är ojämlik inom landet Vi ser i forskningen att , betydelsen av diabetesvården för uppnåendet av glykemisk kontroll varierar beroende på studie och det är endast små effekter hittats och studierna är väldigt heterogena i sina utformade pga olika vårdstrukturer samt att de inte justerat för hela vårdcentralens olika resurser osv samt på individnivå gällande socioekonomisk status och annan sjuklighet.

Övergripande syfte Att utöka den nuvarande kunskapen om hur Sveriges diabetesvård förändrats från 2006 till 2013 samt undersöka associationen mellan vårdcentralens personella resurser/arbetssätt och HbA1c-nivån för personer med T2DM Vilket vi då kommer över till det övergripande syftet som var att: Att utöka den nuvarande kunskapen om hur Sveriges diabetesvård förändrats från 2006 till 2013 samt undersöka associationen mellan vårdcentralens personella resurser/arbetssätt och HbA1c-nivån för personer med T2DM

Studie I Syfte Undersöka skillnader mellan år 2006 och 2013 gällande vårdcentralens personella resurser och arbetssätt för personer med T2DM Motiv Saknar nationell uppföljning av svensk diabetesvård Uppdaterade riktlinjer publicerades år 2015 Studie I syftade till att undersöka skillnader mellan år 2006 och 2013 gällande vårdcentralens personella resurser och arbetssätt för personer med T2DM. Anledningarna till att vi genomförde denna undersökning var att vi saknar en nationell uppföljning av svensk diabetesvård och att år 2015 skulle nya preliminära riktlinjer publiceras.

Longitudinell tvärsnittsstudie Studiepopulation 684 (74 %) vårdcentraler 2006 880 (76 %) vårdcentraler 2013 I denna longitudinella tvärssnittsstudie inkluderades 864 (74 %) av vårdcentraler år 2006 och 880 (76 %) år 2013.

Insamling av formulär År 2013 År 2006 Insamlad januari-juni år 2014 Formulär skickade via webben och post Fyra påminnelser År 2006 Insamlad januari-augusti år 2007 Formulär skickade via post Tre påminnelser Vi inkluderade vårdcentraler på följande sätt: År 2006 skickades ett formulär ut till alla verksamhetschefer mellan januari till augusti, för att besvara ett formulär om diabetesvårdens organisation och formuläret skickades via post och tre påminnelser. Medan år 2013 så skickades formuläret ut mellan januari till juni år 2014 till verksamhetscheferna. Men till skillnad från år 2006 skickades formulären först via webben och sedan en gång per post. Det som var gemensamt för båda tillfällena var att vi bad verksamhetschefer vårdcentraler att besvara formuläret tillsammans med de medarbetare som har den direkta patientkontakten. Verksamhetschefer på vårdcentraler uppmanades att besvara formuläret tillsammans med de medarbetare som har den direkta patientkontakten.

Frågeformuläret Personella resurser Arbetssätt Antalet heltidstjänster läkare och sjuksköterska Diabetesansvarig läkare och sjuksköterska Vidareutbildning inom diabetes för sjuksköterskor Tillgång till andra resurser inom vårdcentralen och utanför Arbetssätt Vårdprogram Screening Tid avsatt för patient Kallelsesystem System för att patienten deltagit i regelbundna kontroller Patientutbildning Diskussion och beslut om mål för behandling gällande HbA1c, blodtryck, lipider och livsstilsförändringar Formuläret baserat på andra formulär om astmavården (Lisspers m.fl., 2005) och kartläggningar av diabetesvården i Storbritannien (Pierce m.fl., 2000, Stewart m.fl., 2005)

Resultat: Studie I Delarbete 1 är publicerad i den internationella tid..skriften primary care diabetes. Och det vi kom fram till var att

Personella resurser År 2006 År 2013 N = 684 N = 880 P-värde dagsplock Personella resurser År 2006 År 2013 N = 684 N = 880 P-värde Liststorlek, median (IQR) 9000 (6000;12 000) 7746 (5199; 10 608) < 0,001 Antalet diabetespatienter, median (IQR) 294 (203; 390) 316 (191; 438) Sjuksköterska/500 diabetespatienter, median (IQR) 0,64 (0,40; 0,93) 0,79 (0,52; 1,12) Sjuksköterskornas vidareutbildning, n (%) Ingen utbildning 58 (8,7) 30 (3,6) 1-15 hp 494 (74,3) 406 (48,9) 16-30 hp 98 (14,7) 297 (35,7) >30 hp 15 (2,3) 98 (11,8) Detta är ett axplock av de resultat som redovisas i artikeln. Vi fann att vårdcentralerna har blivit allt fler i landet men att liststorleken blivit mindre, men samtidigt ser vi i enligt den ökade prevalensen av diabetes att antalet personer med diabetes fler allt fler på vårdcentralerna. Jämfört med 2006 har en heltidstjänst sjuksköterska ökat fast år 2013 är variationen i landet stor till en halvtjänst till över en heltidstjänst. Vi såg även att sjuksköterskornas vidareutbildning har ökat, nästan 30 procentenheter hade en sjuksköterska med vidareutbildning med minst 16 hp. Not: IQR, Interquartile range

Arbetssätt som inkluderar sjuksköterskan Användningen av kallelsesystem sjuksköterska har ökat från 2006 till 2013 Ingen förändring hade skett gällande att bedriva grupputbildning Låg frekvens av patientdeltagande i att sätta behandlingsmål Om vi går vidare till arbetssätten på vårdcentralen använder de i högre utsträckning kallelsesystem år 2013 jämfört med 2006. Det vi även hittade i vår uppföljningsstudie var att det inte skett någon förändring vad gäller att bedriva grupputbildningsprogram även om detta rekommenderas enligt riktlinjer. Överraskande hittade vi även att det var en låg frekvens av patientdeltagande i att sätta behandlingsmål för HbA1c, blodtryck, lipider och livsstilsförändringar med en variation från 30-50% beroende på indikator. Kallelsesystem Having a call-recall system for visits to GPs, 62 % till 79% 0.002 Having a call-recall system for visits to RNs, 88 % till 95 % 0.020

Studie II Syfte Undersöka associationen mellan vårdcentralens personella resurser/arbetssätt och HbA1c- nivån för personer med T2DM Motiv Nationellt: finns ingen motsvarande studie genomförd Internationellt: inte justerat för störfaktorer på vårdcentralsnivå samt på individnivå Om vi går vidare till studie II så var syftet att undersöka associationen mellan vårdcentralens personella resurser/arbetssätt och HbA1c nivån för personer med T2DM. Anledningen till att denna studie genomfördes var att den tidigare evidens som finns inte tagit hänsyn till störfaktorer på vårdcentralsnivå samt på individnivå och vissa faktorer vi studerar är inte eller fastställda enligt evidensen som framgångsrika.

Nationell tvärsnittsstudie 846 vårdcentraler 230 958 personer med typ 2 diabetes från Nationella diabetes registret Totalt av 880 vårdcentraler som besvarade formuläret kunde 869 kopplas till personer med typ 2 diabetes i NDR. Därefter exkluderades 23 vårdcentraler pga av att de rapporterat <30 patienter i NDR. Så slutligen inkluderade vi 846 vårdcentraler och 230 958 personer med typ 2 diabetes. Ej rapporterat till NDR, låg täckningsgrad. Nationella diabetesregistret 230 958 personer med T2DM 846 (73 %)

Frågeformuläret Personella resurser Arbetssätt Antalet heltidstjänster läkare och sjuksköterska Diabetesansvarig läkare och sjuksköterska Vidareutbildning för sjuksköterskor Tid avsatt för patient Kallelsesystem System för att patienten deltagit i regelbundna kontroller Grupputbildning Diabetesteam Beslut om mål för behandling för HbA1c I denna studie inkluderade vi följande personella resurser och arbetssätt:

Resultat: Studie II Denna studie skickades in till tidskriften diabetic medicin och kom tillbaka efter review att de tyvärr inte har möjlighet att publicera den.

Beskrivning av studiepopulation (år 2013) Demografisk data (individnivå) Ålder (år), medelvärde (SD) 68 (12) Diabetesduration (år), medelvärde (SD) 9 (8) Svenskfödda 81 % Gifta 52 % Utbildningsnivå: 10-12 år 48 % Sysselsättningsstatus: ej arbetande  65 år 60 % Personerna med typ 2 diabetes som inkluderades från NDR var 68 år, hade haft sin diabetes i 9 år. Majoriteten av de inkluderade var svenskfödda och gifta. Vad beträffande utbildningsnivå så hade flest 48% en utbildningsnivå på 10-12 år och majoriteten var inte arbetande. Not: SD, Standardavvikelse

Beskrivning av studiepopulation (år 2013) Kliniska data (individnivå) HbA1c (mmol/mol), medelvärde (SD) 54 (14) Systoliskt blodtryck (mm Hg), medelvärde (SD) 135 (16) Diastoliskt blodtryck (mm Hg), medelvärde (SD) 76 (10) Body Mass Index (kg/m²), medelvärde (SD) 30 (5) Glukossänkande behandling:   Kost 22 % Tablett 49 % Insulin 11 % Tablett + insulin 17 % Andra glukossänkande läkemedel 2 % Rökare 14 % Fysisk aktivitet Aldrig eller mindre än en gång i veckan 28 % 1–2 gånger/vecka 20 % 3–5 gånger/vecka 23 % Dagligen 29 % Socialstyrelsen föreslår ett behandlingsmål på: - HbA1c < 52 mmol/mol - Blodtryck < 140/85 mm Hg Vad gällande klinisk data på individnivå låg HbA1c nivån på 54 mmol/mol, Och ett systoliskt blodtryck på 135/76. BMI ligger på 30. De flesta har tablettbehandling flesta av kostbehandling. Vad beträffande livsstilsfaktorer så var det 15% som rökte och vad gäller fysisk aktivitet så var det så att antingen så tränade aldrig eller så var det dagligen. Not: SD, Standardavvikelse

Associationer mellan sjuksköterskeresurser och HbA1c-nivå Antal högskolepoäng i diabetesspecifik utbildning minskar HbA1c (-0.02mmol/mol). Tid avsatt för sjuksköterskebesök minskar HbA1c (-0.19 mmol/mol) Sammantaget så hittade vi en association mellan sjuksköterskornas vidareutbildning och minskad HbA1c nivå. Detta såg vi även för den tid sjuksköterskan hade för patientbesök medan HbA1c nivån ökade ju längre patienterna hade för läkarbesök.

Associationer mellan arbetssätt och HbA1c-nivå (mmol/mol) Diabetesteam –0,18 Grupputbildning –0,20 Kallelsesystem till sjuksköterskor, baserat på patientens behov –0,22 Datoriserat system till sjuksköterskor –1,10 Om vi tittar på arbetssätt och HbA1c-nivå så fann vi att både diabetesteam och grupputbildningsprogram minskade HbA1c-nivån. Vad gäller kallelsesystem till läkare så fann vi att de fick ökad HbA1c nivå. Vi genomförde även en subgruppsanalys eftersom det är inte så att alla använder ett kallelsesystem och vi ville undersöka om det fanns en skillnad att ha ett kallelsystem som baseras på patienten behov jämfört med ett standardiserat system. Och detta fann vi för sjuksköterskor och att ett datoriserat system minskade HbA1c nivån. Men återigen så fann vi motsatta association vad gäller kallelsesystem som är datoriserat för läkare. Not: Samtliga ovannämnda variabler är signifikant associerade med HbA1c nivå

Faktorer vi måste ta hänsyn till Självskattat formulär för vårdcentralsdata Frågorna inkluderade inte definitioner Svaren för 2006 kunde inte matchas med samma vårdcentral år 2013 Missvisande resultat om endast vårdcentraler som har en framgångsrik diabetesvård har besvarat formuläret Vårdcentralsdata generaliseras till individnivå Med självskattat formulär finns alltid risken att svar förskönas eller att man inte kommer ihåg. Men frågeformuläret är reliabilitetstestat år 2006 där 10 ssk och 10 verksamhetscehefer fick fylla i formuläret i 10 olika vårdcentraler i Västmanland. Frågeformuläret vi använde baserades på formuläret år 2006 som har reliabilitets-testat. Frågorna i formuläret inkluderade inte definitioner vilket kan påverka att deltagare uppfattar svaren olika. En annan svaghet eller begränsning var att vi inte hade möjlighet att matcha svaren med samma vårdcentral år 2013, anledningen vi inte gjor de det var att vårdcentraler bytt namn eller avvecklats mellan de båda åren. Det finns även en risk att vi inte studerat de vårdcentraler som har det sämst. Den sista svagheten är att vårdcentralsdata generaliserats till individnivå dvs om vårdcentralen uppgav att de bedrev grupputbildningsprogram så har detta generalierats på indibvidnivå vilket inte behöver vara fallet. Sist, så var det komplexit att särskilja effekten av dessa olika mått eftersom det att alla dessa variabler påverkar varandra.

Styrkor Delstudie I Första uppföljningsstudien som genomförts Inkluderar över 70 % av Sveriges vårdcentraler Omfattande formulär Datainsamling via webb och post Delstudie II Totalundersökning Stort stickprov Justering för störfaktorer på individ- och vårdcentralsnivå Styrkor med våra studier är att detta är den första uppfölljningsstudien som genomförts och inkluderar över 70% av Sveriges vårdcetraler. Det var även så att fomuläret vi skickade ut var väldigt omfattande och kan ge en helhetsbild av diabetesvården i Sverige. Det var äve nen styrka att både kunna samla in data via webben och sedan med post. Vad gäller delstudie II så är det en totalundersökning som innefattar alla vårdcentraler i Sverige och alla personer med typ 2 diabetes i NDR. Vilket medför att vi har ett stort stickprov. Sverige är ett registerland och tack vare det hade vi möjligheten att justera för ett flertal störfaktorer på individnivå. Samt även på vårdcentrals nivå.

Huvudfynd Studie I Ökad sjukskötersketjänst/500 diabetespatienter men variationen i landet är stor Även om utbildningsnivån ökat kvarstår den låga frekvensen av grupputbildning Studie II Sjuksköterskans utbildningsnivå och sjuksköterskans tid avsatt för patienter är viktiga för HbA1c-nivån Arbetssätt: arbeta i team och grupputbildning betydelse för HbA1c Slutligen våra huvudfynd. Ett dagsplock av vad som framkom I studie I var att vi fann att ssk vidareutbildning har ökat på vårdcentraler men det kvasrstår en låg frekvens som bedriver grupputbildnisnprogram vilket även har visat effekt på HbA1c nivån och rekommenderas enligt nationella riktlinjer. Det vi även fann var en låg involvering av patienten i att sätta behandlingsmål För studie II så fann vi att det fans en asssocation mellan olika personnela resuerser/arbetessätt och HbA1c nivån men att denna effect var marginell.

= motsvarar en timme patienten tillbringar med sin egenvård För att hantera sin diabetes- sjukdom tillbringar en person varje år 1,5 timme med sin läkare/sjuksköterska och 8758,5 timmar med egenvård = motsvarar en timme patienten tillbringar med sin egenvård tillbringar med läkare/ sjuksköterska För att visualisera den marginella effekten vi sett så vill jag visa er denna bild. Jag har personligen räknat dessa punkter och det är 8760 punkter. En blå punkt motsvarar en timme som patienten tillbringar med sin egenvård och den röda punkten längst upp till höger visar hur manga timmar patienten tillbringar med sin läkare/sjuksköterska. Denna bild talar för sig själv och det jag vill saga är att för att hantera sin diabetessjukdom tillbringar en person varje år 1,5 time med sin läkare/sjuksköterska och 8758,5h med sin egenvård. De marginella effekterna vi funnit kanske inte är oförståligt när vi tittar på denna bild. Men den visar även betydelsen av hur viktigt motet mellan läkare och sjuksköterska är och att personene med diabetes ska få verktyg och kunskap för att kunna hantera alla de andra timmarna. Inspirerad av Sara Riggare 2014

Kommande studier Studie III: Undersöka associationen mellan vårdcentralens kvalitetsarbete och HbA1c- nivån för personer med T2DM Studie IV: Undersöka associationen mellan vårdcentralens personella resurser/arbetssätt och totalmortalitet för personer med T2DM

Tack för ni lyssnade! Kontakt: Rebecka.husdal@regionvastmanland.se