När en person avviker från avdelningen analys av en verklig händelse…

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Provsvar om hudcancer blev liggande i fyra månader
Advertisements

Lasarettet Trelleborg C:a 600 medarbetare
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
ANGÅENDE PERSONALNEDSKÄRNING PÅ NATTEN (HELGEN) Eva och Jessica
Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar.
Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades
Patient vistades ensam i sjukhusets
Kort information om lasarettets brandskydds- & säkerhetsarbete,
Agenda Utbildning för verksamhetschef
Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan
Förbättrad livskvalitet och arbetssituation på Resmilans Servicehus
Vårdplanering Liselott Sjöqvist Västmanlands Sjukhus.
Risktudie nr. 3 | Artikelnr: | ISSN
© CSN 2008 Nils P. Christensen Tekniken.
Socialstyrelsens termbank
Förbättringsarbete AVA-H. A-TUR vardagar Läsrapport Avstämning med nattpersonal Sitting utgår Dagdriften lägger ut placeringslistor på varje.
Du ska nu starta bildspelet för övningsuppgiften. För att göra detta leta upp på din sidan symbolen som visas nedan och klicka på den. Klicka var som helst.
Fördröjt återbesök efter tumör i ett öga
Årjäng Årjängs kommun har invånare.
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Ärendeöversikt VIS-utb Gruppera på status VIS-utb
Samordnad vårdplanering Regelverk och konfiguration Mats Forsberg Ingrid Joustra Enquist.
Du ska nu starta bildspelet för övningsuppgiften. För att göra detta leta upp på din sidan symbolen, som visas nedan och klicka på den. Klicka var som.
Vårdhygien vid virusgastroenterit Vad är nytt 2015?
Lars Asteborg, Medicinteknisk samordnare Tillsynsavdelningen
Landstingets kansli Resultat säkerhetskulturenkät 2009.
Team Fyren Luleå kommun
Meddix och samverkansrutiner
Rutiner kring inskrivningsmeddelande i Meddix
Planering inför verksamhetsförändringen på Helsingborgs Akutvårdsavdelning.
Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare
AVVIKELSER.
Felanmälan Lex Maria Avvikelse Reklamation Garanti Olycka
Version 1.2 Övningsuppgift Lägg till aktiv deltagare Du ska starta bildspelet för övningsuppgiften. Klicka var som helst för att börja. Version 1.2.
Guide till Punktprevalensmätning Trycksår och Fall
Version 1.2 Övningsuppgift Ansvarsöverflytta patientärende Du ska starta bildspelet för övningsuppgiften. Klicka var som helst för att börja. Version 1.2.
Ortopedavd 6 Karlskoga lasarett Vårt arbetssätt
Initiera nätverket med nollflöde. Kapaciteterna i svart ovan bågarna och flödet i grönt nedan bågarna. Skicka igenom ett enhetsflöde genom nätverket. Flödesvägen.
BVForum - en genomgång för revisorer Sören Thuresson.
Version 1.2 Övningsuppgift Lägg till deltagare med läsbehörighet Du ska starta bildspelet för övningsuppgiften. Klicka var som helst för att börja. Version.
Version 1.2 Övningsuppgift Lägg till deltagare med läsbehörighet Du ska starta bildspelet för övningsuppgiften. Klicka var som helst för att börja. Version.
Ett system är perfekt designat för att nå precis det resultat det alltid givit…Gäller det förbättringsarbete också?
Version 1.11 Du ska nu starta bildspelet för övningsuppgiften. För att göra detta leta upp på din sidan symbolen, som visas nedan och klicka på den. Klicka.
Kartläggning av Patientens Väg I Tidig Samordning Start kartläggning Aktivitet Patientens kontakter och behandlingar Ärendets arbetsgång Händelseinformation.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Rapport OM MISSFÖRHÅLLANDE ELLER RISK FÖR MISSFÖRHÅLLANDE ENLIGT LEX SARAH 14 kap.3 § SoL 24b § LSS Gäller hela socialtjänsten samt all verksamhet vid.
Hand i hand för tryggare utskrivningar Ett samverkansprojekt mellan Region och Norrköpings kommun Geriatriska kliniken ViN, Sigbritt och Susanne.
”Patientsäkerhet för Alla” Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! ”Patientsäkerhet för Alla” Grundläggande utbildning ”Patientsäkerhet.
Meddelanden Panel-PC Co-Driver 3.0, version 1.0.
Lex Maria.
Avvikelsehantering En säker verksamhet = en säker arbetsmiljö!
Avvikelsehantering Vad blir nytt i MedControl?
Projekt Mobila team/lösningar
Direktlinje Trombolys Blekinge
Syftet med avvikelserapportering?
Övergripande uppföljningar 2017
Grundläggande utbildning
”Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård”
När det värsta har hänt - Fallbeskrivning av en lex Maria
Uppdrag Ta fram länsgemensam rutin för avvikelsehantering
Avvikelser 2018 Nuläget i maj.
Tillsammans för ökad patientsäkerhet
Nitha analys och kunskapsbank
Avvikelser 2018 har det inkommit 158 avvikelser varav 53 är besvarade.
Avvikelser 2018 Nuläget i april.
Lex Sarah – en möjlighet till bättre kvalitet
Information till verksamhetschefer
MedControl Instruktion för ärendeansvarig
Lex Sarah – en möjlighet till bättre kvalitet
Presentationens avskrift:

När en person avviker från avdelningen analys av en verklig händelse… 2018-12-10 Birigtta Andersson 20091125

Verksamhet/ Patient organisation På avdelningen med 17 vårdplatser bedrivs palliativ-, psykogeriatrisk, allmängeriatrisk samt akutgeriatrisk vård Under nattetid har en ssk och en usk ansvar för alla enhetens 17 patienter Entrédörren till vårdavdelningen är öppen under dagtid och låses automatiskt kl.22.00 fram till 06.00 nästa dag Sidodörren i trapphuset ska alltid vara låst förutom om brandlarm uppstår, då denna dörr öppnas och sedan ska stängas automatiskt Praxis: då pat. med BPSD, vandringsbeteende vårdas på enheten beslutas i teamet, för att skydda patienten och förhindra att denne avviker från enheten, att avdelningens entrédörr ska vara låst även under dagtid. Detta verkställs då av Bravida En patient med demens förvirring och vandringsbeteende läggs sin på härvarande klinik den 10 januari. Detta pga. att hemsituationen blivit ohållbar och personen hittats utomhus iförd endast nattkläder 2018-12-10 Birigtta Andersson 20091125

Negativ Händelse Händelseanalys Resultat av analys 1. Den negativ händelsen rapporterades som avvikelse i Synergi av nattpersonalen 2. Avvikelseansvarig påbörjar analys och då hon bedömde risken för upprepande av inträffad händelse som stor och konsekvens för patient som katastrofal visas i Synergi ett rött trafikljus. 3. Ärendet skickades då enligt ”Basenhetens lokala rutin för Avvikelsehantering” vidare till verksamhetschef som beslutar om händelseanalys Negativ Händelse Natten mellan den 17-18 januari 2009 tar sig patienten ut genom en olåst dörr och är försvunnen i ca. 8 tim Händelseanalys Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi förhindra att det händer igen? Analys team bildas Resultat av analys 2018-12-10 Birigtta Andersson 20091125