Postoperativ smärtbehandling Et patientfall ANOPIVA/NUS

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen PERSON UPPGIFTER Kvinna, årgang 71, gift, 2 barn, sambo, jobbar som USK natt på serviceboende BMI/Längd/Vikt 32,68/ 1,65 m / 89 kg Gör en värdering av patientens riskfaktorer för kronisk smärta: Ålder, social utsatthet Kön (Kvinnor är mera smärtkänsliga) Yrke (social sektor, tunga lyft)

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen AKTUELLT Kvinna med mångåriga besvär från hela rörelseapparaten som gått igenom många operationer. Kronisk ryggbesvär och ryggskott x flera de senaste åren. Tilltagande radikulit-besvär i åtminstone 7-8 år som hon har sökt för sedan 2013. Har nu korsett i 6 månader på grund av klinisk försämring. Många operationer/traumer med smärtsamma resttillstånd Mångåriga ryggbesvär

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Se på radiologi – försök att förstå hur operatören tänker RÖNTGEN Remiss till MR från ortopeden Kvinna med olisthesis L5/S1 på basen av sponylolys L5. Har haft ryggsmärta en längre period men nu tilltagande lumbalgi och även ben smärta i form av rizopati närmast L5 dermatom. På MR ingen uppenbar nervrotpåverkan men dock inga belastande undersökning. Finns väl förutsättninagr att L5 nervrötter kommer i kläm stående. Har nu mycket besvär och det kan blir aktuell med kirurgi. 2017 augusti: Ländryggrad - belastning/provokation Spondololys L5. Olistes av L5 i förhållande till S1 som i framåtböjning uppgår till 6 mm i bakåtböjning till ca 7 mm. 2017augusti: DT ländryggrad Som tidigare påvisats finns en lys bilateralt i L5-bågarna och en ringa olistes, med kotkroppen L5 framåtgliden cirka 4 mm i förhållande till S1. Degenererad och låg disk L5-S1. P.g.a. ovanstående finns en viss rotkanalstenos L5-S1 bilateralt.

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Har patienten även en kronisk buksmärta? TIDIGARE OPERATIONER Laparoskopisk galla 06, diagnostisk laparoskopi 10, hysterektomi 14, fotoperationer x flera 05-07, PONV MEDICINSTATUS T Candesartan 8 mg 1 x 1 T Salures 2,5 mg 1 x 1 Rhinocort nässpray 64 mikrogram/dos, 2 doser dagligen T Duroferon 100 mg 1 x 1 T Behepan 1 mg 1 x 1 T Omeprazol 20 mg 1 x 1 T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB T Primperan 10 mg 1 x 3 VB T Atarax 25 mg VB T Saroten 25 mg 1 x 2 TN T Propavan 25 mg 1 x 1 TN T Alvedon Forte 1 g x 4 T Cetirizin 10 mg VB T Paraflex 250 mg 1 x 3-4 VB T Tramadol 50 mg 1 x 3 VB

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Gör en grundig medicingenomgång. MEDICINSTATUS Hypertension T Candesartan 8 mg 1 x 1 T Salures 2,5 mg 1 x 1 Nästäppa/Allergi Rhinocort nässpray T Cetirizin 10 mg VB Anemi T Behepan 1 mg 1 x 1 T Duroferon 100 mg 1 x 1 Huvudvärk/Migrän Sumatriptan 50 mg VB IBS T Omeprazol 20 mg 1 x 1 T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB T Primperan 10 mg 1 x 3 VB Sömnproblem T Atarax 25 mg VB T Saroten 25 mg 1 x 2 TN T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Smärta T Alvedon Forte 1 g x 4 T Paraflex 250 mg 1 x 3-4 VB T Tramadol 50 mg 1 x 3 VB

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Bruk av VB medicin kan eskalera och ett odokumenterat förbruk! MEDICINSTATUS Hypertension T Candesartan 8 mg 1 x 1 T Behepan 1 mg 1 x 1 T Salures 2,5 mg 1 x 1 Nästäppa/Allergi Rhinocort nässpray T Cetirizin 10 mg VB Anemi T Duroferon 100 mg 1 x 1 Huvudvärk/Migrän Sumatriptan 50 mg x 2/månad IBS T Omeprazol 20 mg 1 x 1 T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB x 3/vecka T Primperan 10 mg 1 x 3 VB Sömnproblem T Atarax 25 mg VB T Saroten 25 mg 1 x 2 TN T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Smärta T Alvedon Forte 1 g x 4 T Paraflex 250 mg 1 x 4 T Tramadol 50 mg 1 x 3 ibland 6

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen En grundig anamnes avslöjar tidigare olämplig medicinanvändning och smärttillstånd. ANNAN MEDICINSK STATUS CNS: Migrän utan aura sedan tonåren, har anfall x 1 månad, perioder med kronisk huvudvärk, sjuskriven i en period på grund av utbrändhet. ÖNH: Allergier, samt kronisk nästäppa, haft överförbrukning av nässpray. GI: Reflux, utredd för kroniska buksmärtor efter galloperation, gastro- och koloskopi u.a., har förbättrats efter mjölallergien konstaterats, utreddes på kvinnokliniken på grund av mensbesvär. Diagnostisk laparoskopi visade ingen endometrios, hysterektomi på grund av myom. CIRKULATION: Hypertension, EKG u.a. MET 4

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Kolla för hereditär disposition för smärttilstånd mönster för smärt handtering bruk av rekreativa/legala droger ALLERGI Pollen, kornmjöl, penicillin ALKOHOL Helgförbrukning – en flaska vin TOBAK Rökare 10/dygn – fundera sluta, snusar HEREDITET Mamma förtidspensionist på grund av ryggvärk, pappa långtidsskjukskriven på grund av ryggvärk.

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Försök värdera vilka smärtor finns och vilken karaktär dem har. BEDÖMNING lämpligt för att försiktig standardförfarandet vid ryggkirurgi. kronisk ryggsmärta samt neuropatisk smärta båda i form av spondylopati men också tydlig rotaffektion. Patienten sjukdomhistorie tyder på att hennes smärtupplevelse har en tendens till sensitering. RISKFAKTORER? Kronisk, nociceptiv/akut, neuropatisk, nociplastisk?

Preoperativ optimering ANOPIVA/NUS Preoperativ optimering Användning av alkohol och tobak är kontraproduktiv i relation till smärta och tillfriskning. Patienten är mottagligt för råd i det svaga ögonblicket när hen ska bedöms som lämpligt för kirurgi och anestesi. Försök klarlägga om patienten är motiverat för ett rökstopp före under eller efter operation. Motiver patienten att göra ett försök. ALKOHOL Alkoholabstinens 4-6 veckor TOBAK rökstop 6 veckor Champix?

Preoperativ optimering ANOPIVA/NUS Preoperativ optimering MEDICINOPTIMERING? Alvedon F 1 g x 4 – Alvedon 665 mg 2 x 3? T Tramadol 50 mg x 3 -6 – T Gemadol 100 mg x 2 T Gabapentin 300 mg x 3 T Paraflex 250 mg x 4 Gör en omläggning/nertrappning av VB medicin till långtidsverkande preparat som ofta leder till en reduktion i konsumtion av smärtmedel. Fungerar insatt medicin? Kan den avsluttas innan ingreppet?

En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen PREMEDICINERING Hypertension T Candesartan 8 mg 1 x 1 T Salures 2,5 mg 1 x 1 Nästäppa/Allergi Rhinocort nässpray T Cetirizin 10 mg VB Anemi T Behepan 1 mg 1 x 1 T Duroferon 100 mg 1 x 1 Huvudvärk/Migrän Sumatriptan 50 mg VB IBS T Omeprazol 20 mg 1 x 1 T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB x 3/vecka T Primperan 10 mg 1 x 3 VB Sömnproblem T Atarax 25 mg VB T Saroten 25 mg 1 x 2 TN T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Smärta T Alvedon Forte 1 g x 4 T Paraflex 250 mg 1 x 4 T Gemadol 100 mg x 2

Premedicinering Paracetamol loading? T Oxycontin? T Gabapentin? ANOPIVA/NUS Premedicinering Paracetamol loading klan övervägas om patienten inte tar drogen alls och ingen risk för leverpåverkan finns. Ordiner smärtmedel i relation till aktuell förbrukning. Sätt in en pain modifier i fast dosering. Finns en emotionell komponent eller inslag av katastrofiering? Ordiner lugnande om lämpligt. Paracetamol loading? T Oxycontin? T Gabapentin? T Omeprazol? Lugnande? Propavan, cetrizin, atarax? PONV? profylax

Per/Postoperativ smärtmedicinering ANOPIVA/NUS Per/Postoperativ smärtmedicinering Lågg en bra postoperativ smärtplan: Framordinera alla smärtmedicin som vanligt Undvik Remifentanil (hyperagesi) vid sövning, om EJ möjligt ladda även med Fentanyl. Ordiner lugnande (bara på UVA) PONV är mycket obehagligt. Paracetamol? T Oxycontin/Oxynorm? T Gabapentin? Inf. Esketamin? Inf. Remifentanil? Annan smärtmedicin? T Gemadol? Lugnande? PONV?

8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren Patienten har sssssssss……….. ont! Fått Inj. Morfin 5 mg x 4 UTAN effekt BEDÖMNING/PLAN? Ordinera och ladda patienten postoperativt med adekvate doser smärtstillande.

8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren MEDICINSTATUS T Paracetamol 665 mg 2 x 3 T Oxycontin 15 mg x 2 /Oxynorm 5 mg VB Inj. Morfin 2,5-5 mg VB T Gabapentin 300 mg x 3 Inf. Esketamin 0,09 mg/kg/t T Gemadol 100 mg x 2 Inj. Ondansetron 4 mg x 4 VB Inj. Dridol 0,625 mg x 3 VB Inj. Betapred 4 mg x 2 VB

8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren BEDÖMNING Det rinner ymnigt i ett av dränaget… Patienten rullar runt i sängen och berättar att det kramper i benen….. PLAN/ORDINATIONER Undersök patienten! Har patienten en blödning/hematom som trycker? Beställ radiologi! Konsultera operatör! Kolla koagulationstatus och optimer!

8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren Gör en ”liten” opioidrotation. Ketogan i en enkelt dos kan göra skillnad Ondansetron er smärtmodiferande. Esketamin kan ge oro och mardrömmar samt obehag. ÄNDRINGAR MEDICINSTATUS Inf. Paracetamol 1g x 4 T Oxycontin 20 mg x 2 /Oxynorm 10 mg VB T Gabapentin 600 mg x 3 + 300 mg extra Inj. Morfin 5-10 mg VB Inj. Ketogan 5 mg VB Inf. Esketamin 0,07 mg/kg/t T Gemadol 200 mg x 2 Inj. Ondansetron 4 mg x 4 VB Inj. Dridol 0,625 mg x 3 VB Inj. Betapred tas bort…..

8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ÄNDRINGAR MEDICINSTATUS – cont. Inj. Toradol 30 mg x 1– avböjs efter konsultation med ryggkirurgen Inj. Stesolid 5 mg VB ANNAT? Man kan överväga…. T Paraflex T Propavan T Saroten Inj. Magnesium 20-40 mmol Inj. Calcium 20-40 mmol Inf. Xylocard Överväg krampstillande och lugnande medicin! Användning enbart i begränsat mäng och enbart på UVA.

12 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ANOPIVA/NUS 12 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren BEDÖMNING Blödningen i dränaget har stannat av… Patienten rullar fortfarande runt i sängen….. PLAN/ORDINATIONER Gör en ny bedömning! Oro ångest är ofta ett inslag! Överväg inj. Haloperidol och antihistamin. Kroniska smärtpatienter har alltid ont! Fråga i stället om patienten håller på ”att få distans” till sin smärta

Videofilmen som vistes ANOPIVA/NUS Videofilmen som vistes MEDSCAPE https://www.medscape.com/viewarticle/888902?nlid=119482_3842&src=WNL_mdplsfeat_171212_mscpedit_anes&uac=122209HR&spon=46&impID=1506865&faf=1