Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Ny lag fr o m 2018-01-01 Hans Ny lag från 2018-01-01 – Ersätter betalningsansvarslagen. Som titeln på den nya lagen anger är nu fokus på samverkan/samarbete. Lagen omfattar alla patienter som efter slutenvårdsinsats bedöms vara i behov av öppenvård eller kommunal omvårdnad – även psykiatripatienter omfattas av lagen – inom psykiatrin gäller övergångsbestämmelser när det gäller betalningsansvar under 2018 – samma rutiner för alla fr o m 2019.

VARFÖR? Mycket har hänt sedan ÄDEL reformen 1992 och psykiatrireformen 1995 Möjligheterna att bedriva god och säker vård i hemmet har förbättrats Sjukhus är en riskmiljö för sköra äldre Idag får personer med fortsatt behov av vård och omsorg vänta i genomsnitt 4 dagar på att få komma hem Den landstingsfinansierade öppnavården ska bli en dirigent för samverkan och säkra den fortsatta vården utanför sjukhuset Eva-Lena Varför ny lag - 2018-09-17

LAG OM SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO-OCH SJUKVÅRD Syftet med den nya lagen är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppen vård och omsorg Målbilden är att åstadkomma en god vård där ledtiderna mellan slutenvård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt som möjligt kan undvikas. Befintliga bestämmelser i HSL och SoL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP, ska tillämpas. Primärvård slutenvård Kommunen slutenvård Kommunen Eva-Lena 2017-09-13

LOKAL ÖVERENSKOMMELSE DALARNA Huvudprincip för samverkan Den enskildes livskvalitet står i centrum för överenskommelsens parter. Vård och omsorg utgår från den enskildes behov och situation Patientens och närståendes resurser tas tillvara genom en god dialog Huvudmännen är varandras förutsättningar för att åstadkomma goda insatser ur ett helhetsperspektiv för den enskilde. Förhållningssätt: Positiv samspelskultur råder Tillit till varandra präglar möten och andra kontakter på alla nivåer Förtroende finns för varandras kompetens Insatser som ska ges av annan huvudman utlovas inte Lojalitet mot fattade beslut och gällande rutiner är en självklarhet Syfte att säkra den enskildes rätt till trygghet, delaktighet och inflytande när vård, omsorg och stöd planeras och genomförs att åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå, där ledtiderna är så korta som möjligt samt en säker utskrivning från sluten vård till fortsatt öppen hälso- och sjukvård och kommunal vård och omsorg/Socialtjänst. Hans Samtliga kommuner och landstinget har ställt sig bakom såväl den lokala överenskommelsen som riktlinjerna. Under 2017 har en arbetsgrupp kopplad till chefsnätverket på Region Dalarna arbetat med att ta fram en lokal överenskommelse och tillhörande riktlinjer kopplad till den nya lagen. Den lokala överenskommelsen i Dalarna bygger givetvis på lagen men vi har som en hel del andra landsting en annan ekonomisk lösning på betalningsansvaret för kommunerna jmf lagförslaget – lyfter frågorna kring ekonomisk reglering från personerna som arbetar med patienten till en administrativ nivå . Arbetet med framtagande av den lokala överenskommelsen och de tillhörande riktlinjerna har arbetats fram via 5 st workshops där ca 800 personer har deltagit från såväl länets kommuner som landstinget. Huvudprinciper – Patienten i fokus – vård och omsorg utifrån den enskilde patientens behov/situation Förhållningssätt – positiv samspelkultur, tillit och förtroende för varandras kompetens Syfte – Säkerställa den enskildes rätt till trygghet, delaktighet – åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå 2017-09-13

LOKAL ÖVERENSKOMMELSE FORTS.  Mål Överenskommelsen ska bidra till följande gemensamma målsättningar för parterna den enskilde känner sig trygg och delaktig i den fortsatta planeringen genomsnittligt antal dagar i sluten vård efter utskrivningsklar/hemgångsklar ska minimeras genom gott samarbete undvikbar sluten vård ska minska oplanerade återinskrivningar ska minska Parternas ansvar Alla parter har ansvar för att genomföra effektiva planeringsprocesser. Parterna ska tillhandahålla resurser, säkra kontaktvägar och informations-överföring så att individen kan komma hem på ett tryggt sätt efter en slutenvårdsvistelse. Det är parternas gemensamma ansvar att avsätta tillräckliga resurser så att patienten får de insatser som behövs för att utskrivning från sluten vård kan ske på ett tryggt och effektivt sätt. Eva-Lena Mål * patienten känner sig trygg och delaktig * Minimera antalet dagar från utskrivningsklar till utskrivning * Undvikbar slutenvård och oplanerade återinskrivningar skall minska 2017-09-13

Länsnätverket förvaltningschefer RIKTLINJER – FÖR ALL SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING AV PATIENTER I SLUTENVÅRDEN I DALARNAS LÄN Riktlinjer avser stödja en trygg och effektiv utskrivning för patienter som vid utskrivning från den slutna vården bedöms ha behov av hälso- och sjukvård och/eller vård- och omsorgsinsatser från kommunen och/eller landstingets öppna vård och gäller patienter som har eller kan komma att behöva insatser från någon eller några av nedanstående: kommunens socialtjänst kommunens hälso- och sjukvård landstingsfinansierad öppenvård Eva-Lena Målsättningen är att den enskilde ska garanteras en trygg och säker vård genom hela vårdkedjan. Ingen ska behöva vänta på att få komma hem från sjukhuset. Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer DEN ENSKILDES LIVSKVALITET STÅR I CENTRUM FÖR ÖVERENSKOMMELSENS PARTER. Vård och omsorg utgår från den enskildes behov och situation Patientens och närståendes resurser tas tillvara genom en god dialog Huvudmännen är varandras förutsättningar för att åstadkomma goda insatser ur ett helhetsperspektiv för den enskilde. Eva-Lena Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

EN TRYGG OCH SÄKER UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN VÅRD SKA BYGGA PÅ DELAKTIGHET OCH SAMTYCKE FRÅN PATIENTEN KLARGÖRA DET SAMLADE BEHOVET AV INSATSER VILKEN ENHET SOM ÄR ANSVARIG FÖR RESPEKTIVE INSATS. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet ska fungera och ge önskat resultat. Personalen ska särskilt beakta anhörigas delaktighet, utifrån samtycke från patienten. Hans Lagens och den lokala överenskommelsens syfte Trygg och säker utskrivning från slutenvården – Bygga på delaktighet och samtycke från patienten - vad händer härnäst Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer INFORMATION OM PATIENTENS BEHOV AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH SOCIALTJÄNST Ska överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten. Förutsättning är att det inte finns hinder för detta enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrift 2009:6 Bedömningen om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård samt samverkansrutiner för hantering av egenvård i Dalarna. Utskrivningen ska göras effektivt och med bibehållen patientsäkerhet. Hans Lagen, vår lokala överenskommelse och riktlinjerna trycker på informationsöverföring mellan parterna. Verksamheterna utbyta information mellan varandra – Vad behöver nästa instans känna till om patienten för att kunna göra ett bra arbete vid omhändertagandet och vården av patienten. Det som är enkelt ska göras enkelt och det som är mer komplicerat förtjänar mer tid och noggrannhet. För att underlätta bedömningen av hur utskrivningen ska göras beskrivs i våra riktlinjer processen i tre olika steg beroende på komplexitet, grön, gul och röd utskrivningsprocess. Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer ARBETSSÄTT Grön process Patient som går hem från sjukhuset med samma eller likartade insatser som innan sjukhusvistelsen eller som har mindre nytillkomna insatser som inte behöver startas samma dag som hemgång. Gul process Patient som går hem från sjukhuset med insatser som ska startas upp samma dag som hemgång. Röd process Patient som går hem med insatser med stor komplexitet eller behov av mycket omfattande insatser. Eva-Lena Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

GEMENSAMT FÖR ALLA TRE PROCESSERNA ÄR ATT: Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar eller så snart behov uppmärksammats till den landstingsfinansierade öppna vården och kommunen. Den landstingsfinansierade öppna vården utser fast vårdkontakt inom 24 timmar eller senast nästkommande vardag. I löpande dialog med patient och berörda parter under sjukhusvistelsetiden beslutas vilken utskrivningsprocess patienten tillhör. Vid oenighet har slutenvården mandat att besluta detta. Eva-Lena Om patienten bedöms kunna planeras ut enligt grön eller gul process ska patienten vanligtvis få gå hem samma dag som den är utskrivningsklar. Samordnad individuell plan (SIP) - vård- och omsorgsplan som beskriver en persons insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. SIP avser att skapa en helhetsbild över insatser och ansvarsfördelning. Huvudmännen har ansvar för att kalla till och delta i SIP enligt gällande lagstiftning. Dokumentation - Samordnad individuell plan (SIP) är en journalhandling. Varje enskild part ansvarar för sin egen journalföring. SBAR (Situation, bakgrund, aktuellt, rekommendation) - fastställd struktur för hur kommunikationen och informationsöverföringen ska gå till. Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer UTSKRIVNINGSKLAR Med utskrivningsklar avses att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. Hans Begreppet ”Utskrivningsklar” – Finns kvar ingen skillnad jmf tidigare rutiner – När en patient är utskrivningsklar beslutas av behandlande läkare i slutenvården Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer HEMGÅNGSKLAR Betyder att patienten är utskrivningsklar samt nedanstående kriterier är uppfyllda. Patienten har fått skriftlig information innehållande: (Ur ett patientperspektiv) Vad är viktigt för mig innan jag är klar för hemgång Vad har hänt under vårdtiden Vad händer härnäst Om jag har några frågor eller om något inte fungerar - vart jag vänder mig Säkerställa obruten läkemedels samt rehabkedja inklusive hjälpmedel Hans I våra riktlinjer finns inskrivet ett ”nytt” begrepp ”Hemgångsklar” – ur ett patientperspektiv – Vad behöver patienten känna till när han/hon lämnar slutenvården. Vad är viktigt för mig Vad hänt under slutenvårdsvistelsen Vad händer härnäst Var vänder jag mig med frågor om sådana skulle uppstå Se till att läkemedels- och rehabkedjan förblir obruten Skriftlig information ny del i patient lagen. Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer PROAKTIVT ARBETSSÄTT Innebär att aktivt förutse framtida situationer med fokus på att förebygga ohälsa hos individen. Att vård och omsorg i första hand erbjuds och utformas så att onödiga sjukhusvistelser undviks. Att patienten ska vara delaktig så att vård- och omsorgsinsatserna från kommunen och landstinget kan utformas och samordnas på ett trygghetsskapande sätt. Att anhöriga ska ses som en viktig resurs och, med individens samtycke, ska även anhöriga erbjudas delaktighet i utformning och samordning av vård- och omsorgsinsatser i hemmet. Eva-Lena Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

TRYGG, SÄKER OCH SAMORDNAD VÅRD- OCH OMSORGSPROCESS 2018 Samverkan mellan landsting och kommuner vid in- och utskrivning av patienter i sluten hälso- och sjukvård Arbetssättets övergripande mål är att utveckla ett proaktivt arbetssätt, samordning och samverkan inom vård- och omsorgsprocessen för patienter/brukare där sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt vårdansvar. Eva-Lena Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

Länsnätverket förvaltningschefer ARBETSGRUPP 2017/2018 Katarina Johansson Region Dalarna, Utvecklingsledare Eva-Lena Zachrisson Falu kommun Processansvarig för länets kommuner, MAS Moa Nordlund Borlänge kommun, MAR Marie van Geffen Leksands kommun, Avdelningschef ordinärt boende VHC HSR Cathrin Flodström Ludvika kommun, Verksamhetsutvecklare Sonja Eriksson Mora kommun Eva Jondelius IFO Säters kommun Hans Liljeberg Landstinget, Områdessamordnare Victoria Lindmo Landstinget, Verksamhetsutvecklare Karolina Estman Landstinget, Primärvården, Avdelningschef Åsa Gustafsson Landstinget, Psykiatrin, Vårdsamordnare Marita Björkman, Öppenvårdspsykiatrin Carina Morin Landstinget Primärvård, verksamhetsutvecklare Marie Jones Landstinget, MIT, Systemförvaltare (adjungerad till - gruppen vid behov av diskussioner kring IT-frågor Annika Olofsson Processtöd Hans Den arbetsgrupp som tillsattes av chefsnätverket i början på 2017 och som arbetat fram förslagen till lokala överenskommelsen och riktlinjer kommer att fortsätta sitt arbete under 2018 med att implementera överenskommelsen och riktlinjerna. Uppdraget för arbetsgruppen är: Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15

IDENTIFIERADE UPPDRAG 2018 Ekonomisk uppföljning – Hur den ekonomiska modellen fungerar, rätt indikatorer, hur slår den ekonomiska fördelningen. Avvikelser kopplat till den ekonomiska processen. Uppföljning av överenskommelse och riktlinjer – Hur blir det för patienten. Anpassa, revidera och utveckla riktlinjerna utifrån identifierade bristområden. Supportfunktion/Stödfunktion – Stöd till verksamheten i processutveckling och vid samverkanstvister. Stöd i implementeringsarbetet. Hålla ihop helheten. Proaktivflödet/akutflödet – fortsatt utvecklingsarbete, olika arbetsflöden/områden – ta fram checklistor som stöd i processer. Revidering av riktlinjer och rutiner, revidering av SIP-dokumentet. Hjälpmedelsfrågor – i samarbete med hjälpmedelsnämnden. Bereda frågor till länsnätverket förvaltningschefer. ViSam – en del i de nya arbetssätten. Samarbete med Högskolan Dalarna Omvärldsbevakning/nätverkande med SKL Eva-Lena och Hans Processer kring vårdtagaren Tydliggöra vilka urvalskriterier som gäller i de olika flödena samt när och hur undantag kan göras. Kvalitén i information kopplat till processen Uppnår vi de syften som processen ska lösa? Hur fungerar uppdraget som fast vårdkontakt? Rutiner för planeringsmöten/SIP i hemmet med vårdtagaren hur fungerar det. Behöver det utvecklas, tydliggöras och göras känd för fler professioner, samarbetspartners? Logistiken kring transporter, hjälpmedel, läkemedel konsekvenser i ekonomin? Hur upplever hemtjänsten att flödet fungerar Huvudhandläggaren hur blev det? Egenvårdsbedömningar och aviseringar om ej fungerande egenvård, vem kom i kläm Patientsäkerhet och eller arbetsmiljö, blev det som vi tänkte? Blev det en trygg och säker samverkan vid utskrivning från slutenvården? Vi behöver verksamheternas input hur det samverkan/samarbetet fungerar – Vi planerar att inom kort öppna en funktionsbrevlåda kopplat till Region Dalarna. Fram till dess gäller: Supportfunktion Teknisk support – 023 -44 000 It-frågor (Behörigheter Siths-kort m.m.) Handhavandefrågor och fel Maria Jones, Victoria Lindmo, Carina Morin, Åsa Gustafsson Länsnätverket förvaltningschefer 2017-12-15