Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter Senkomplikationer 2017-10-04 Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter Majhail Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2012 ; 5(1): 1–30

Allmänt • Pt bör handläggas på en speciell BMT-mottagning, åtm år 1 • Kontinuitet, dvs placering 1 månad i taget • Dominerande problem är relaterade till cGvHD • Utvalda kolleger; tandläkare, oftalmolog, gynekolog, dermatolog • Utvald sjuksköterska

Kronisk GvHD, incidence Arai S BBMT 2015

Kronisk GvHD, incidence (Arai S BBMT 2015)

Kronisk GvHD, komplikationer, organ Symptom Risk Död? Behandling Ögon Sveda, torrhet Hög Nej Lokal Mun Gyn* Smärta, fibros Lokal + Hud Klåda inflammation fibros, Måttlig Skelett osteporos Vit D + bisfosfonater Trötthet Uttalad Kortison Infektioner Virus, svamp, PCP Vanliga Ja Profylax Lungor Lungfibros Ovanlig Hjärta, njurar Lever Maligniteter Hud, gyn, munhåla GI Dysfagi, viktnedgång Hjärta/kärl BT, diabetes, blodfetter etc *Infertilitet, både kvinnor och män Carpenter P, BBMT 2015

Kronisk GvHD, Allmänna råd, åtgärder Organ Avsikt Kontroller. Åtgärder Hud Symptomlindring Upptäcka maligniteter Vid åb + pt själv. Remittera flitigt Undvik UV, voriconazol Mun Tdl-kontroller: lokal beh+ biopsier Gyn Symptomlindring Förhindra fibros HPV. Upptäcka maligniteter Intresserad gynekolog, täta kontroller år 1 Lokala steroider + Tacrolimus Systemiska steroider? Infektioner Relevant profylax, beh ACV länge, länge. Kolla CD4+. Trim-Sulfa ≥1 år + vid cGvHD, steroid-beh. Lungor Förhindra lungfibros Kolla FEV, spirometri, lung-konsult När systemisk kortison? Vid cGvHD-progress, organpåverkan, trots lokalbehandling Vid olidliga symptom och/eller påtagligt sänkt livskvalitet Omhändertagande. BMT-läkare + ssk + kunniga kolleger Carpenter P, BBMT 2015

Hjärta/kärl och metabolt syndrom (MetS) • Mortaliteten är dubblerad efter HCT, • Suicidrisk ökad • MetS i ≈40% av pts (US) Åtgärder • Information, screening (BT, glukos, B-fetter) • Mät! Väg! Åtgärda! Litt: DePhilippe BBMT 2016. Tichelli A, Cancer 2013

Gyn, fertilitet, endokrint, CNS Infertilitet (kvinnor och män), men inte alltid Gyn-GvHD vanligt hos kvinnor, kontroll v3:e månad Endokrint • Hypothyreos 10% • Testosteronbrist hos män och kvinnor • Långvarigt släckta binjurar efter kortison

Androgena hormoner hos kvinnor efter alloSCT Björk Y, BMT 2017

Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT Tvärsnittstudie (follow-up median 80 mån) Genital cGvHD, n=22 No Genital GvHD, n=20 Age 47 37 n.s. Tid efter alloSCT 57 87 Tid akut GvHD 12/10 13/7 Donator (MSD/MUD) 15/7 4/16 P=0.002 Konditionering (RIC/MAC) 6/16 7/13 Systemisk kortison pågår 13/9 2/18 P=0.001 Övrig pågående cGvHD 17/5 9/11 P=0.055 Smith Knutsson 2014

Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT Prospektiv studie Metod: Gynekologbesök var 3:e månad Alla fick HRT Intensiv lokalbehandling steroider, tacrolimus salvor, dilator Färre stenoser (men kortare f-u) Slutsatser av två studier Genital cGvHD vanligt Hängiven gynekolog nödvändig Behandling lokalt bättre än ingen behandling Men inte tillräckligt bra… Bra kommunikation essentiell Mer systemisk steroidbehandling? Smith Knutsson E, manus 2017

Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT Prospektiv studie Smith Knutsson 2017

Munhåla & Lever & Hud &CNS • Skivepitelcancer • Kronisk GvHD med torrhet, smärta Åtgärd: Tandläkare, lokala steroider LEVER Leverprover höga • Kronisk GVHD (ALAT, ALP) • Hepatit B, C, or iron overload HUD (cGvHD) • Depigmentering • Hårlöshet • Nageldystrofi • Sclerodermi Åtgärd: Hud dr CNS • Kognitiva problem, depression • Svår trötthet (oftast cGvHD) • Neuropathier • Ocular sicca syndrome cGvHD)

Muskler & Skelett MYOPATHI • Svaghet, atrofi (kortison) • Stelhet som vid PMR • Scleros pga cGvHD Åtgärd: svårt SKELETT • Osteopeni, osteoporos pga D-vitaminbrist, ingen motion, cGvHD, CyA, kortison Åtgärd: kolla täthet, ge Ca/D-vit, bisfofonater vid peni eller långvarig kortison-beh AVASCULAR NECROSIS Lednära skelett, smärtor Patol frakturer, assoc med cGvHD Oftast höfter, sällan knän Åtgärd: rtg, ev op

Sekundära maligniteter • Ökad risk x2-3, alla organ, hud vanligast • basaliom, melanom, skivepitelcancer • Faktorer: Strålning, cyt, cGvHD, immunsuppression • Gyn (HPV-relaterat), vaccination?, • Bröst (mammografi) • PTLD (även sent!)

Infektioner • Bakterier. Pneumokocker, G+bakt Trim-Sulfa ≥1år (lång tid om cGvHD o/e kortison) • Svamp (PCJ, candida, aspergillus) Monitorering Fluconazol ≥1 mån, ev längre. Om kortison voriconazol • Virus CMV, EBV (monitorering ≥3mån), beh! HSV/HZV (profylax >1 år) • Sinuiter; lågt IgG?

Varför så mycket kronisk GvHD? Kronisk GvHD w/wo ATG Arai 2015

Hur ska vi bli av med kronisk GvHD? Gå tillbaka till BM?? ATG till alla?? Registerdata RICTs F-u ≈2 år BM, n=837 PB, n=9011 PBSC Bättre OS Mindre återfall BM Mindre akut GvHD Mindre kronisk GvHD Savani, PB Hemotologica 2016