Lung- och allergisektionen LUNGSJUKDOMAR Elisabeth Bernspång Specialistläkare Lung- och allergisektionen Akademiska sjukhuset

Lungsjukdom - symtom Hosta Dyspné Slem ”Pip” i bröstet Hög andningsfrekvens

Lungsjukdom - utredning Anamnes - avgör övrig utredning Status Lungfunktion - spirometri Bilddiagnostik Lungröntgen DT-thorax Syresättning Saturation Artärgasprov

Lungsjukdom - indelning Obstruktiva lungsjukdomar – nedsatt luftflöde (astma, KOL) Restriktiva lungsjukdomar – för små lungvolymer (lungfibros mm) Hypoventilation Tumörer

Astma - variabel KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom Irreversibel komponent kan förekomma Reversibel komponent kan förekomma ACOS – asthma-chronic obstructive pulmonary overlap syndrome = Astma med signifikant kronisk obstruktion eller KOL med reversibilitet

Astma - symptom Attacker eller perioder med ökade symptom – dyspné, hosta, slem Flera utlösande faktorer Både in- och utandning kan vara tung Känns trångt i bröstet eller halsen Förlängt expirium Ronki

Astma Bronkiell hyper- reaktivitet Arv Infektion Ansträngning Kyla Fukt Lukt Tobaksrök Bronkiell hyper- reaktivitet Allergi Astma Psyke Föda Hormoner Läkemedel

Astma - förlopp Kan debutera i alla åldrar Astma som debuterar i barnaåren förbättras ofta Vid debut i vuxen ålder är prognosen sämre men fortfarande god Ju svårare astma, desto svårare att bli av med den

Astma – diagnostik Anamnesen avgör Spirometri med reversibilitetstest stärker Ökning i FEV1 med 12% och 200 ml Lungröntgen normal

Astma - behandling Farmakologisk Icke-farmakologisk Träning Undvika utlösande faktorer

Astma - underhållsbehandling Kortverkande beta-2-stimulerare - luftrörsvidgare Lågdos inhalationssteroid - inflammationsdämpare Långverkande beta-2-stimulerare samt öka inhalationssteroid Kortison oralt - inflammationsdämpare Leukotrienantagonist - inflammationsdämpare

Akut astma Sänkt PEF – kan dock finnas stora intrapersonella variationer även annars Puls och andningsfrekvens ökar initialt men kan minska vid mycket svårt anfall Ronki vid auskultation Nedsatta andningsljud vid mycket svårt anfall

Akut astma - behandling Inhalation av kortverkande luftrörsvidgare Dubbla dosen inhalationssteroider Perorala steroider Inhalation av antikolinergika Intravenösa steroider Teofyllamin Respirator – mycket ovanligt efter att inhalationerna kom

Nebulisering bronkdilaterare Beta-2-stimulerare Ventoline Ökad mucociliär clearence - ”slemmobilisering” Effekt inom 2-5 min, max efter 30-60 min, effekt i 4 timmar Biverkningar Tremor, hjärtklappning, muskelkramper, hypoxi, överkänslighetsreaktioner, bronkoskpasm

Nebulisering bronkdilaterare Antikolinergikum Atrovent Lokal verkan Ej mucociliär clearence Effekt efter 2-5 min, max efter 1-2 timmar, effekt i 6 timmar Biverkningar Muntorrhet, retningskänsla i hals och svalg, bronkospasm

Nebulisering bronkdilaterare Vanligast i kombination – Combivent eller Ipramol

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Kronisk bronkit Inflammation i luftrör (bronkit, bronkiolit) med ökad slembildning och ökat luftvägsmotstånd Delvis åtkomligt med läkemedel Emfysem Destruktion av lungvävnad Försämrat gasutbyte Dyspné Påverkas ej av läkemedel

KOL - riskfaktorer Rökning!!! Hereditet Socioekonomi Kön Yrkesexponering Luftvägsinfektioner Luftföroreningar Små lungor

KOL - diagnostik och stadieindelning KOL = FEV1/FVC<70% FEV1 av förväntat värde baserat på kön, längd och ålder används för spirometrisk stadieindelning

KOL – Stadieindelning efter spirometri Stadium FEV1 i % av förväntat värde 1 >80 2 50-80 3 30-50 4 <30 eller <50 + kronisk respiratorisk insufficiens, cirkulationspåverkan, BMI<22 eller kronisk hypersekretion

KOL – Stadieindelning efter GOLD Exacerbation history >2 or >1 leading to hospital admission 0 or 1 (not leading to hospital admission) (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Symptoms © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 22

MMRC Dyspnea scale GradeDescription of Breathlessness 0: I only get breathless with strenuous exercise. 1: I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill. 2: On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace. 3: I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground. 4: I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.

COPD assessment test (CAT) Sinnesstämning Hosta Slem Tryck över bröstet Symptom i uppförsbacke Symptom vid hushållsarbete Trygghet Sömn Energi

Normal lungröntgen Hyperinflation som vid emfysem

KOL – mål med behandling Minska symptomen Förbättra livskvaliteten Förebygga exacerbationer Förbättra den fysiska prestationsförmågan Bibehålla lungfunktionen

KOL - farmakologisk behandling Läkemedelsboken

KOL - icke-farmakologisk behandling Rökstopp Träning Näringsintag Andningsteknik Slemmobilisering

Fletchers KOL-kurva

KOL - sjukdomsförlopp Mer dyspné allt eftersom åldern stiger och lungfunktionen minskar Enstaka luftvägsinfektioner Hosta med slemproduktion Tätare luftvägsinfektioner Andnöd i uppförsbackar (MMRC I-II) Andnöd vid mindre ansträngningar (MMRC III) Andnöd vid mycket liten ansträngning (MMRC IV) Respiratorisk insufficiens

KOL-exacerbation Oftast infektionsutlöst försämring med minst 3 av följande: Mer hosta Rikligare sputum Sputumpurulens Ökad dyspné Ökade upphostningssvårigheter Lika ofta bakteriell som virotisk, CRP kan vara förhöjd vid båda

Andra orsaker till exacerbation Lunginflammation Hjärtsvikt Pneumothorax Felaktig oxygentillförsel Läkemedel (hypnotika, diuretika) Metabola sjd (diabetes, elektrolytrubbn.) Dåligt nutritionsstatus Andra sjukdomar Slutskede av COPD

KOL-exacerbation - behandling Bronkdilaterare (som vid astma) Perorala steroider (iv om pat är för påverkad) Antibiotika (doxyferm eller amoxicillin) Teofyllamin

KOL-exacerbation - behandling Syrgas Målsaturation 88-90% med pulsoximeter Kontrollera pCO2 med artärgas Tilltagande trötthet kan vara tecken på koldioxidretention Non-invasiv ventilator-behandling Om saturationen ej kan hållas utan koldioxidretention Vid lågt pH Respirator

Respiratorisk insufficiens Artärgas krävs för diagnostik pCO2 >6,5 kPa och eller pO2 <8 kPa Etiologi KOL Lungfibros, sarkoidos Status post tbc Svår kyfoscolios Status post polio Neuromuskulär sjd, t.ex. ALS, Mb Duchenne Exacerbation behandlas efter grundsjukdom

Respiratorisk insufficiens - symptom Hypoxi Trötthet Intellektuell nivåsänkning Sekundär polycytemi Njurpåverkan Högersvikt med perifera ödem

Respiratorisk insufficiens - symptom Hyperkapné Oro, agitation, eufori Morgonhuvudvärk Njurpåverkan Perifera ödem Kramper Acidos, slöhet, koma, död

Syrgasterapi i hemmet LTOT = long-term oxygen therapy Vid kronisk hypoxi (pO2 <7-7,5 kPa) hos optimalt behandlad pat Förebygger högersvikt, förbättrar livskvalitet, förlänger överlevnad men påverkar ej dyspné Rökning är kontraindikation Får ej användas vid någon form av eld

Syrgasterapi i hemmet Ordineras av lungläkare Inställning på lungklinik Behandling 16-24 tim/dygn Regelbundna kontroller inkl artärgas Syrgaskoncentrator, flytande syrgas, portabla tuber Inte alltid livslång

Hypoventilation Lungfriska med bristande andningsfunktion Nedsatt kraft i andningsmuskulatur Post polio Muskeldystrofier ALS Inskränkt lungkapacitet Skolios Extrem fetma hypoventilation (Pickwicksyndrom)

Hypoventilation - förlopp Kommer smygande under år Först nattetid/i sömn Mindre lungvolymer i liggande Generell muskelavslappning Sämre kompensation av andra muskler Först störs CO2-utsöndringen, sedan intaget av O2 – hyperkapné och hypoxi Med tiden respiratorisk insufficiens även dagtid – andningscentrum påverkat

Hypoventilation - symptom Trötthet, orkeslöshet Morgonhuvudvärk Perifera ödem – vätskeretention, högerkammarsvikt Patienten kan inte sova plant på rygg

Hypoventilation Utredning Behandling NARK - Nattlig andningsregistrering med koldioxidmätning, även saturation mäts Behandling Non-invasiv ventilering (NIV) Ventilator

Hemventilator LTMV – långtids mekanisk ventilation I Uppsala län vanligaste indikation OHS (obesitas hypoventilationssyndrom), lungsjukdom och ALS Via mask eller via tracheostomi

Tracheostomi

Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) Ej lungsjukdom Upprepade andningsuppehåll under sömn trots bibehållet andningsarbete Beror på obstruktion i svalget Riskfaktorer: övervikt, alkohol, rökning, trångt svalg, thyreoideasjukdom

Mjuka gommen Hårda gommen Näshålan Gomspenen Tungan Bakre svalgväggen Tungbenet Struplocket Stämband Luftröret Matstrupen

INANDNING = NEG. TRYCK UTANDNING = POS. TRYCK

OSAS – symptom i sömn Kraftiga snarkningar Andningsuppehåll Dålig sömnkvalitet med uppvaknanden Livliga kroppsrörelser Nykturi Svettning Refluxesofagit

OSAS – symptom dagtid Onormal sömnighet Koncentrationssvårigheter Personlighetsförändringar Minnestörning Irritabilitet Depression Restless legs

OSAS - konsekvenser Sömnighet leder till olycksfall och sänkt livskvalitet Ständiga uppvaknanden gör att puls och blodtryck inte får sjunka som de borde på natten Ökad belastning på hjärtat leder till hjärt- kärlsjukdom med ökad dödlighet – hjärtinfarkt, förmaksflimmer, stroke

OSAS - utredning NAR - nattlig andningsregistrering

OSAS - behandling CPAP – continuous positive airway pressure Bettskena – drar fram underkäken så att svalget hålls öppet Viktnedgång

Apparatur

Patientfall kvinna 56 år Socialt - gift, bor i villa, eget företag med maken Tobak – aldrig rökt Tidigare hälsoproblem – upprepad erysipelas på benen Nuvarande hälsoproblem – hypertoni Aktuellt 14 juli – har fallit hemma och kan inte ta sig upp

Patientfall forts Status AT: extrem adipositas, mycket svullna ben BMI: 59 Saturation: 82% på 3 liter syrgas Hjärta: Regelbunden rytm, 95 slag/min Blodtryck: 175/105 Lab: Hb 170, CRP 22, B-glukos 12.7, Na 130, K 4.6.

Patientfall forts A-gas på 3 liter syrgas: pO2 6,7, pCO2 12.5, pH 7.24 Efter att syrgasen höjts: pO2 12.4, pCO2 >17,5, pH 7,07

Patientfall forts Respirator 1 dygn Röntgen lungor: ”Inga hållpunkter för grova, utbredda lungförändringar” Framkommer att patienten suttit och sovit sedan lång tid för att orka andas. Snarkar kraftigt Djupa saturationsdippar, svårväckt, förvirrad, CPAP provas 2 gånger Åter i respirator 22-23 juli

Patientfall forts 30 juli förs patienten över till lungkliniken för utprovning av NIV. Hjärtultraljud: Ingen hjärtsvikt. Spirometri: FVC 1,85 L (46% av förväntat), FVC 1,79 L (63% av förväntat) Får Bilevel med IPAP 15 och EPAP 5 cmH2O, LTOT 1,5 L/min. A-gas: pO2 8,2 kPa, pCO2 7,7 kPa

Koll på syret Perifer saturationsmätare bra vid ren hypoxi SaO2 90% motsvarar ca 8 kPa på artärgas Oduglig vid koldioxidretention Försiktighet med syrgastillförsel Syrgas sänker andningsdriven 1-2 L/min kan accepteras Behöver patienten ventileras?

Sputum - orsak Bronkiektasier – vidgade bronker KOL Astma Infektioner

Sputum - behandling Sputumodling – bakterier ska behandlas Slemmobilisering – patienten ska träffa sjukgymnast Slemlösande – beta-2-stimulerare och ibland natriumklorid En av få indikationer för nebulisator i hemmet Inga brustabletter ”who-must-not-be- named”

Lungcancer Ca 3500 nya fall per år Rökning orsakar 90% av alla fall av lungcancer Minskar något hos män, ökar mer hos kvinnor Andra orsaker Asbest Radon – radioaktiv strålning Krom, arsenik, nickel, kisel …

Lungcancer - utredning Anamnes Lungröntgen Datortomografi thorax och övre del av buk Bronkoskopi EBUS Transtorakal biopsi PET Andra undersökningar om misstanke om metastaser

Lungcancer - behandling Kirurgi Radioterapi Cytostatika och biologiska läkemedel Träning ökar välbefinnandet både under och efter behandling samt minskar upplevelsen av smärta Den totala 5-årsöverlevnaden är <15%

Rökare? >45 år? Hosta? KOL? Lungcancer?

TACK!

TACK www.somnkongress09.se 73

Treatment of spasmodic asthma: - Opium and ether in combination is a useful remedy in the fit. - Strong coffee has been strongly recommended... - When a fit approaches a patient may sometimes ward it of by an emetic, or by smoking stramonium or tobacoo. Guy WA. Hooper's Physician's vade mecum. London 1856.

FEV1 100 90 80 70 60 Ej KOL 50 KOL 40 Rökstopp 30 20 10 Ålder 30 40 50 60 70