Beroendetillstånd – klinisk handledning Markus Boman, Överläkare Beroendecentrum Beroendecentrum

Beroendecentrum Länsuppdrag, konsultstöd Beroendeavdelning LABO-mottagning CM-team Beroendecentrum

LABO-mottagningen Expanderande verksamhet senaste 3 åren Från 1 till 4 mottagningar Från 17 inkluderade till 65 patienter 35 patienter väntar på inklusion Sjuksköterskebrist begränsande faktor Beroendecentrum

LABO-mottagningen Framgångsrik behandling 40% i sysselsättning (i linje med övriga landet) 77% drogfria (bättre än genomsnitt för landet) 20% besöker mottagningen som mest 1 ggr/vecka Beroendecentrum

LABO – Verksamhet i förändring Injektionsmissbrukare, socialt utsatthet, narkotikarelaterad brottslighet Etablerade socialt, arbetsliv/karriär, iatrogent missbruk Vem är i störst behov av behandling? Vem innebär störst utmaningar i behandling? Vem får lättast tillgång till behandling? Beroendecentrum

Utblick Beroende av förskrivna opioider är ett växande problem internationellt   Beroendecentrum

Utblick ”Amerika ligger 10 år före Sverige.”   Beroendecentrum

Utblick   Beroendecentrum

Opioidepidemi i Sverige? Förskrivningen har nationellt ökat med 22% under åren 2000-2006, därefter legat relativt konstant Antal individer som förskrevs opioider var konstant 2006-2015 Minskad förskrivning av tramadol, ökad förskrivning av Oxikodon Ännu ingen uttalad ”opioidepidemi” nationellt Beroendecentrum

Situationen i Norrbotten Beroendecentrum

Situationen i Norrbotten Beroendecentrum

Situationen i Norrbotten Lågt antal patienter DDD/1000* invånare och dygn: Medel för män Högt för kvinnor Yngre kvinnor i Norrbotten får högre dos och/eller längre behandling än i övriga landet * Definierade dygnsdoser: Förmodad genomsnittlig dygndos Beroendecentrum

Situationen i Norrbotten Mycket allvarlig situation för unga vuxna Kraftigt ökad förskrivning till kvinnor 25-29 från VC Svindlande förskrivning från privatläkare till kvinnor 20-24 år (ökning med 4000* DDD från privatläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning) Privatförskrivning spås öka med 8000 DDD för 2017! * Definierade dygnsdoser: Förmodad genomsnittlig dygndos Beroendecentrum

Oxikodon Oxykodon, OxyContin, OxyNorm, Targiniq ”Hillbilly-Heroin” Mycket kraftigt beroendeframkallande Beroendecentrum

Framtiden? ” The face of the prescription opioid epidemic in the US is a white young – middle aged woman”  Medelklassens opioidepidemi Inkörsport till illegala droger Markant ökning av heroinrelaterade dödsfall Fler dödsfall av opioder än av trafikolyckor i USA Beroendecentrum

Vad är beroende ICD-10: minst 3/6 kriterier senaste året: Starkt behov eller tvång att inta substansen Kontrollförlust Abstinens Toleransökning Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador Beroendecentrum

Överväganden Substansberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög mortalitet. Beroendetillståndet innebär också att patienten kan vara beredd att överskrida gränser i syfte att få ett recept. Tydlighet viktigt för alla inblandade! Ordination: Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka. Val av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa och vattengympa. Beroendecentrum

Diagnostik och utredningsaspekter Röda flaggor Urinprover är centrala, måste vara övervakade. Se bilaga med rutin för provtagning. Positiva prover? Anamnes; uppfyller patienten kriterierna för beroende enligt ovan? Förskrivningshistorik, egen och andra vårdgivares förskrivning. Överförskrivning, många olika preparat? Borttappade tabletter? Bortslarvade recept? Kontrollera "varning" och "observation" i journalen, Föreligger blodsmitta (hepatit C) eller "cave opioider"? Många pat har flera av tillstånden, samt blandformer av smärta tex nocoeptiv smärta med neuropatiska inslag+ smärtsensitiering= försvårar smärtanalys och behandling. ÄTSTÖRNING också vanligt. BEROENDE- alkohol. Beroendecentrum

Handläggning Föreligger röda flaggor? ”Ja”: Överväg konsultativ remiss till Beroendecentrum ”Nej”: Försök trappa ned preparatet enligt schema   Beroendecentrum

Handläggning forts… Nedtrappningsschema dokumenteras i journalen och förmedlas till patienten (helst skriftligt och muntligt) Komplettera nedtrappningen med: Regelbunda urinprover Kontrollräkning av tabletter Helst daglig utdelning av läkemedel Beroendecentrum

Nedtrappningsschema opioider Nedtrappning med 10 % av totala dagliga dosen opioidanalgetika varje vecka. Om det blir för jobbigt för patienten kan man stå kvar på samma dos ett par veckor. Öka aldrig dosen! Tablett Tramadol 50 mg kan användas enligt följande schema: Trappa ned enligt ovan till motsvarande 400 mg Tramadol dagligen. Trappa därefter ned motsvarande 50 mg varje vecka. Tre administreringstillfällen dagligen. Vid uttalade abstinenstecken eller uttalade smärtgenombrott som inte kan kuperas med icke-opioidbaserade farmaka utvärderas om vidare nedtrappning är möjlig/nödvändig. Beroendecentrum

Särskilda hänsyn Substansberoende går ofta med psykiatrisk samsjuklighet. Personlighetsstörning av typen antisocial personlighetstörning eller Borderline personlighetstörning är vanligt förekommande. Beroendecentrum

Personlighetsstörning S.k. kluster-B personlighetsstörningar innebär problematisk impulsivitet och dysfunktion i mellanmänskliga relationer. Behandlingsöverenskommelser riskerar brytas och behandlaren kan utsättas för såväl manipulation och påtryckningar som att bli föremål för patientens känsloutbrott. Beroendecentrum

Rekommendationer För att patientarbetet ska upplevas tryggt och meningsfullt kan följande rekommendationer vara till hjälp vid personlighetsstörningar och beroendeproblematik: Utöva lågaffektivt bemötande i kontakt med patienten. Skapa en miljö präglad av lugn och positiva förväntningar. Träffa inte patienten ensam, gäller i synnerhet karismatiska, hotfulla eller sexuellt utmanande personer. Var tydlig och lämna inte utrymme till förhandling. Hänvisa gärna till regelverk eller policydokument. Beroendecentrum

Urinprover Urinscreening är ett värdefullt hjälpmedel. Förutom nyttan som behandlingsinsats och stöd för att upprätthålla rutiner för patienten, kan provet även ge värdefulla testsvar om det tas på korrekt sätt GABAPENTINOIDER- nej calciumkanal. DULOXETIN (CYMBALTA) och VENLAFAXIN Beroendecentrum

Urinprover Grundförutsättningar: Urinprov för drogscreening ska alltid lämnas övervakat Ska alltid föregås av ID-kontroll Glöm inte att drogscreeningen är en del av bedömningen, och ett komplement till samtal och status OBS att resultatet kan vara både falskt positivt, och falskt negativt. Korsreaktioner förekommer. Låt därför aldrig ett icke-verifierat prov ligga till grund för beslut Beroendecentrum

Urinprover Rekommenderat arbetssätt: Kort förberedelsetid (för patienten) Ytterkläder, onödiga kläder lämnas utanför toaletten, långärmat kavlas upp, byxor drages ner Handtvätt, med enbart vatten. Eller med tvål, följt av ordenlig vattensköljning Urinvolymen ska uppgå till  minst en halv mugg Kontrollera att urinen är kroppstempererad! Kontrollera att urinen har normal färg och lukt Vid misstanke om falskt prov – kräv nytt Beroendecentrum