Medvetslöshetsdiagnostik och vakenhetsgradering Är du verkligen vaken? Medvetslöshetsdiagnostik och vakenhetsgradering

Medvetslöshetsdiagnostik och vakenhetsgradering Medvetslöshetsdiagnostik och vakenhetsgradering, RLS- och GCS-skalorna Fredrik Ginstman Neurokirurg, Narkos- och Intensivvårdsläkare ANOPIVA, Universitetssjukhuset Vad är medvetande? Vad orsakar medvetslöshet? RLS/GCS-skalorna Smärtstimulering Stereotypa rörelser

Vem är vid medvetande? - Någon som kan uppfatta sinnesintryck och ge kontakt med omgivningen - Kommunicerar/pratar Följer med & fixerar blicken Följer uppmaning Avvärjer smärta

Vad kan orsaka medvetandesänkning? - många olika saker! Strukturella skador: Retikulära aktiveringssystemet (RAS) /Retikulära formationen – mesencefalon/pons Skada på thalamuskärnor - diencefalon Omfattande bilateral hemisfärsskada

Vad kan orsaka medvetandesänkning? Generell/Diffus cerebral påverkan/skada: septisk encefalopati hepatisk eccefalopati uremisk encefalopati hypoxisk/hyperkapnisk encefalopati hypo/hyperglykemisk encefalopati hyponatremi, abstinens, encefalit/meningit, ökat intrakraniellt tryck, hydrocefalus etc Icke akut - Neuronala nätverk Lateralt – externt medvetande Medialt – internt medvetande

Förenklad bild Retikulära aktiveringssystemet - hjärnstammen ”Medvetandets strömbrytare” = vakenhet Thalamus och corticala centra i kombinnation med neuronala nätverk ”Medvetandets operativsystem och varseblivning”? Skilj på vakenhet (arousal) och medvetenhet (awareness)

Pupiller, cornealreflexer och ögonrörlighet Oculomotorius Trochlearis Abducens Trigeminus

Varför medvetslöshetsskalor? Neurologstatus/Monitorering – hur ofta testa? Kommunikation Prognos Forskning Både RLS- och GCS-skalan är utprövade för skallskadade patienter. Används dock även för medvetslöshet av annan orsak men mer osäkert på t.ex.toxiska/metabola coma-tillstånd. Om osäkerhet - bättre beskriva reaktionsmönster än sätta siffra

Reaction Level Scale, RLS-85 Starmark och Stålhammar, 1988 Kontaktbar RLS 1 Vaken RLS 2 Slö eller oklar RLS 3 Mycket slö eller oklar/Avvärjer Okontaktbar RLS 4 Lokaliserar RLS 5 Undandragande RLS 6 Stereotyp böjrörelse RLS 7 Stereotyp sträckrörelser RLS 8 Ingen reaktion

RLS-85 RLS 1 Vaken RLS 2 Slö eller oklar Orienterad till person, plats och tid RLS 2 Slö eller oklar Slö: Kontaktbar vid lätt stimulering: tilltal, beröring, enstaka tillrop Oklar: Svarar fel på orienteringsfrågorna RLS 3 Mycket slö/oklar alt. Avvärjer smärta Mycket slö: Kontaktbar vid kraftig stimulering: tillrop, ruskning, → talar enstaka ord, följer uppmaning, ger blickkontakt alternativt Avvärjer prompt på smärtstimulering

RLS-85 RLS 4 Lokaliserar RLS 5 Undandragande Försöker finna smärtstimuli, men klarar inte avvärja. Når upp till hakan på central och till medellinjen på perifer smärtstimulering RLS 5 Undandragande Smärtstimulera ev. en sida i taget RLS 6 Stereotyp böjrörelse Decortikeringsmönster, tydligast armar RLS 7 Steretyp sträckrörelse Decerebreringsmönster RLS 8 Ingen reaktion

Smärtstimulera – hur? Väck först ev. sovande patient. Lyft av täcket. Smärtstimulera bilateralt (ev.ej samtidigt, om misstänkt RLS 5) Bästa respons räknas

Smärtstimulera – hur? RLS-skalan: Central smärtstimulering (CSS) inom kranialinnerverat område: retromandibulärt supraorbitalt (ev.) Perifer smärtstimulering (PSS) inom perifert innerverat område nagelbädden hand/fot https://www.youtube.com/results?search_query=reaction+level+scale+video

Smärtstimulera – hur? GCS-skalan: smärtstimulera i 10 sekunder med ökande tryck fingernageln m. trapetzius supraorbitalt

Stereotypa rörelser Stereotyp böjrörelse =”Decortikeringsmönster” Skada t o m diencefalon ger upphävd cortical inhibition av Nucleus Ruber. Ger ökad flexortonus via tractus rubrospinalis, ffa i övre extremitet, (flexorsynergism) Stereotyp sträckrörelse = ”Decerebreringsmönster” Skada t o m mesencefalon ger upphävd cortical inhibition av Nucleus Vestibularis Lateralis. Ger ökad extensortonus via tractus vestibulospinalis. (Faciliterar extensorsynergism: (T ex vid fall åt hö → ökad signalering från n. vestibularis dx. → nucl. vestibularis lat. dx. = sträckrörelse hö som stagar upp fallet).

Glasgow Coma Scale – GCS Teasdale and Jennett, 1974 Ögonöppning Verbal respons Motorrespons GCS kan användas hos barn över 5 år. Om yngre barn pGCS. Kan användas vid alla typer av medvetslöshet. Hos intuberade patienter kan inte verbal respons prövas.

Glasgow Coma Scale - GCS Ögonöppning Öppnar ögonen spontant 4 På ljud (tilltal/uppmaning) 3 På tryck (smärtstimulering) 2 Ingen respons 1 Bästa verbala respons Orienterad till person, plats, tid 5 Oklar, desorienterad 4 Osammanhängande tal, enstaka ord 3 Obegripliga ljud, (grymtar) 2 Bästa motorrespons Följer uppmaning 6 Avvärjer/Lokaliserar ovan klavikel 5 Normal böjrörelse/Undandragande (armbåge) 4 Abnorm böjrörelse 3 Abnorm sträckrörelse 2 Ingen respons 1 GCS-poängen är summan av poängerna från de enskilda delarna. Bästa svar = 15 Sämsta svar = 3

Glasgow coma scale – för barn (pGCS) modifierad Adelaide scale Ögonöppning Öppnar ögonen spontant 4 På ljud 3 På smärtstimulering 2 Ingen respons 1 Bästa verbala respons Pratar, ler, följer objekt eller ljud, interagerar 5 Ord eller gråter men avledbar 4 Ljud/gnyr, gråter men ibland avledbar 3 Skriker, (orolig), otröstlig 2 Ingen verbal respons 1 Bästa motorrespons Följer uppmaning 6 Lokaliserar smärta 5 Undandragande rörelse 4 Stereotyp böjrörelse 3 Stereotyp sträckrörelse 2 Ingen respons på smärtstimulering 1 GCS-poängen är summan av poängerna från de enskilda delarna. Bästa svar = 15 Sämsta svar = 3 Under 1 år uppnår som bäst 9-11

GCS GCS 13-14 mild hjärnskada GCS 9-12 måttlig hjärnskada GCS 3-8 svår hjärnskada If an 8 – intubate! Summationen är bara översiktlig – för prognos hos inneliggande patienter bättre att redovisa och följa delpoängen. Läs mer på www.glasgowcomascale.org

Hjärnstammen då? Båda skalorna riskerar undervärdera hjärnstamsfunktioner, (bevarad ögonöppning som mått på bevarad hjärnstamsfunktion). Finns andra skalor som kombinerar GCS med hjärnstamsreflexer (Glasgow-Liege m fl). Testar bl a pupillreflexer, ögonaxlar, ögonrörlighet, oculovestibulära, oculocardiella reflexen.

Jämförelse mellan skalorna GCS-skalan 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 RLS-skalan: 1 2 3 4 5 6 7 8 Vaken Medvetslös/ Okontaktbar Reaktionslös

Diskussion Svårt dementa = ”kroniskt RLS 2”? Sträckning i en fot – RLS? RLS 4 – varianter - lokaliserar till bröstkorg, navel, ljumske Pat med RLS 3 kan inte hålla sig vakna mer än kortvarigt Skillnad stereotyp böjrörelse vs försök till lokalisering - handleden Hur ofta reevaluera status? – beror på situationen men initialt var 15-30 minut om medvetandepåverkad patient.