Autoimmun hematologi Cytopenier: Koagulationssystemet: Hemolytisk anemi Autoimmun neutropeni (barn) ITP Koagulationssystemet: TTP /HUS (Vissa former med antikroppar mot ADAMTS13) Autoimmun faktor VIII-brist Stamceller: Aplastisk anemi (Den andel som svarar på immunsuppression) Perniciös anemi (Parietalcellssjuka, IF)

ITP Immunologisk trombocytopen purpura & trombocytopeniutredning

Autoimmuna sjukdomar med multifaktoriell genes Martin J, Andreas B Torsdagsmöte 090409

Dr Harrington 1951 Transfunderade sig själv med plasma från en ITP-patient och fick uttalad men övergående trombocytopeni ITP kan medieras av antikroppar mot trombocyter

De vanligaste antikropparna vid ITP är riktade mot: gp IIb/IIIa (fibrinogenreceptorn) gp Ib/IX (von Willebrandreceptorn) gp Ia/IIa (kollagenreceptorn) m.m.

Antikroppsmedierad ITP N-PIP-001-2008-C In ITP, T and B cells that react with platelet autoantigens are responsible for the production of autoantibodies These autoantibodies recognize and bind to platelet glycoproteins (PGPs) (GPIIb-IIIa, GPIb-IX, GPIa-IIa, etc) on healthy platelets The autoantibody-coated platelets are recognized by macrophage Fcγ receptors (primarily in the spleen), causing their phagocytosis and degradation Any eTPO bound to these healthy platelets is lost with their destruction Reference Cines DB, McMillan R. Management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.

T-cellsmedierad ITP Martin J, Andreas B Torsdagsmöte 090409

Defekter i regulatoriska T-celler kan spela en roll vid ITP Minskad funktion Minskad funktion Ökning av homeingreceptorer på T-celler. Minskad funktion - Rituximab kan återställa funktionen Three R’s: -regulation, routing and rituximab Martin J, Andreas B Torsdagsmöte 090409

Exempel på extern faktor

Megakaryopoes

Megakaryocyten Trombocytens livslängd är ca 9 dagar Varje megakaryocyt kan ge upphov till 3-4000 trombocyter genom avsnörning av cytoplasma. Livslängden hos en trombocyt är i genomsnitt 9 dagar och den dagliga omsättningen är 30-40 x 109/l, vilket ska jämföras med att normalmängden i blod är 150-400 x 109/l Trombocytens livslängd är ca 9 dagar Normalvärde TPK 150-400 x 10^9/l 30-40 x 10^9/l trombocyter omsätts dagligen

Trombocytens många funktioner Inflammatoriska granulae Koagulation Inflammation Inte bara en blodplätt Avancerat intracellulärt signalsystem Koagulation Inflammation Infektionsförsvar Serotoninsystemet Infektion Serotonin

Trombopoetin

Trombopoetin (TPO) bildas i levern med konstant hastighet Vid låga trombocytvärden är färre TPO-molekyler uppbundna och detta ger ett överskott av TPO

Paradoxalt låg TPO-nivå vid ITP N-PIP-001-2008-C When comparing ITP to a condition of general thrombocytopenia, two important differences in TPO regulation and platelet production are immediately obvious In ITP eTPO is constantly being bound by platelets, resulting in lower concentrations of eTPO in the blood There is less eTPO available to stimulate platelet production by the megakaryocytes in the bone marrow Antiplatelet autoantibody binding to the megakaryocytes causes some megakaryocytes to undergo apoptosis1 There are fewer megakaryocytes available to produce platelets eTPO is lost when bound to apoptotic megakaryocytes These two mechanisms combine to result in even fewer platelets being produced to replace those lost due to destruction in the spleen In a condition of general thrombocytopenia2 There are fewer circulating platelets available to bind eTPO eTPO levels are higher than normal More eTPO is available to bind to hematopoietic cells (progenitor and megakaryocyte cells) More megakaryocytes mature and are stimulated to produce platelets Platelet production increases The width of the blue arrow represents the serum level of TPO, with wider arrows representing higher concentrations References Houwerzijl EJ, Blom NR, van der Want JJ, et al. Ultrastructural study shows morphologic features of apoptosis and para-apoptosis in megakaryocytes from patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2004;103:500-506. Kuter DJ, Hunt P, Sheridan W, Zucker-Franklin D, eds. Thrombopoiesis and Thrombopoietins: Molecular, Cellular, Preclinical and Clinical Biology. Totowa, NJ: Humana Press Inc.; 1997;80, 140.

Grundläggande behandlingsprinciper? Immunhämning Kortison eller andra immunsuppressiva läkemedel Rituximab (mot CD20 på B-celler, återställer immunreglering Treg) Minska destruktionen i mjälten Gammaglobulin (IVIg) som blockerar antikroppsbindning via Fc-receptorer Kirurgi Ge tillskott av trombopoetin (TPO mimetika) Ta bort helicobacter pylori (?)

ITP i kliniken

Primär ITP Akut Kronisk Barnsjukdom Vuxensjukdom Plötslig debut Post infektiös Spontan remission i majoriteten av fallen Kronisk Vuxensjukdom Autoimmunmedierad trombocytdestruktion Max 5 % utläkning inom 1 år

Primär kronisk ITP TPK <100 (Normalt 150-350) Duration >6 mån Incidensen 1,6-3,9 per 100 000 invånare Prevalens 9,5-23,6 per 100 000 invånare Vanligast hos kvinnor 18-40 år Symtom: Blödningsbenägenhet Fatigue En uteslutningsdiagnos

Dominerande symtom: purpura och blödning Immune Thrombocytopenic Purpura: A Chronic Disease With Potentially Serious Consequences N-PIP-001-2008-C Peteckier/ Purpura Eccymoser Menorrhagi Hyposfagma Gingivalblödning Intrakraniell blödning Adult ITP is a chronic disease Patients with low platelet counts are at risk of serious bleeding events, with an estimated rate of fatal hemorrhage of 5% per year Reference George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;88:3-40.

TPK och blödningsbenägenhet Blödningsbenägenheten ökar när TPK <50 x 109/L Vid ITP är trombocyterna effektiva. Blödningsrisken är lägre än vid en icke-immunologisk trombocytopeni Allvarliga intrakraniella blödningar sker sällan vid TPK >10-20

Fallet Anna 36 år Arbetar som bibliotekarie, ej rökare, sparsamt med alkohol. Sambo och en dotter på 4½ år. Sedan två dagar tillbaka har patienten är märkt småblödningar i huden framför allt på benen. Känt sig tröttare än vanligt. Sökte sin husläkare som tog allmänna prover TPK 7, Hb 101. Blöder under menstruation 3-4 dagar bara men rätt så stora blödningar enligt henne själv Inremitteras till Huddinge

? Diagnos?

En uteslutningsdiagnos! ITP En uteslutningsdiagnos!

Orsaker till trombocytopeni Minskad produktion Ses ofta tillsammans med pancytopeni. Ökad upplagring Tillstånd med förstorad mjälte och lever. Ökad destruktion Immunologisk eller icke immunologisk.

Minskad produktion Märginfiltration som begränsar utrymmet Fibros, lymfom, myelom, leukemi eller metastaserande solid tumör Stamcellsdefekt Aplastisk anemi, MDS, PNH Toxisk påverkan på megakaryocyten Kronisk alkoholöverkonsumtion, cytostatika, strålning, tiazider, IFN, anagrelid Viroser HIV, CMV, EBV, mässlingsvirus m. fl. B-12 och folatbrist Medfödda defekter (mycket ovanligt)

Ökad upplagring Splenomegali Hematologiska tumörsjukdomar Myelofibros Portal hypertension (scirros, levercancer) Hjärtsvikt Infektioner EBV, salmonella, malaria, tuberkulos

Ökad destruktion I Icke immunologisk Mikroangiopatier: Levercirrhos Trombotisk trombocytopen purpura - TTP Hemolytiskt uremiskt syndrom - HUS Dissiminerad intravasal koagulation - DIC Havandeskapsförgiftning, HELLP-syndrom Levercirrhos Hjärtvitium Pulmonell hypertension

Ökad destruktion II Immunologisk Primär immunologisk trombocytopen purpura, ITP Sekundär ITP Läkemedel (ofta genom opsonisering) Guld, kinin, kinidin, trimetoprim-sulfa, ASA, heparin (HIT) Infektioner Malaria, virus (HIV, Hepatit C, Varicella). Septikemi ger ökad hemofagocytos Lymfoproliferativa sjukdomar KLL Systemsjukdomar SLE, antifosfolipidsydrom HLA-antikroppar vanligtvis orsakade av upprepade trombocyttransfusioner

Vanligaste orsakerna till trombocytopeni på hematologen Cytostatikaorsakad trombocytopeni Sekundärt till hematologisk sjukdom Av utrymmesskäl (Leukemi, Lymfom, Myelom) Defekt hematopoes (MDS, ärftlig trombocytopeni) ITP B12/Folatbrist Alkoholbruk! Läkemedel

Fallet Anna 36 år Arbetar som bibliotekarie, ej rökare, sparsamt med alkohol. Sambo och en dotter på 4½ år. Sedan två dagar tillbaka har patienten är märkt småblödningar i huden framför allt på benen. Känt sig tröttare än vanligt. Sökte sin husläkare som tog allmänna prover TPK 7, Hb 101. Blöder under menstruation 3-4 dagar bara men rätt så stora blödningar enligt henne själv Inremitteras till Huddinge

? Utredning?

Mätfel Pseudotrombocytopeni Hemodilution Mätfel vid automatisk cellräkning av EDTA-blod som sker om trombocyterna aggregerar. Detta utesluts genom att mäta TPK i citratrör eller genom trombocyträkning i manuellt utstryk. Hemodilution Lätt till måttlig sänkning av TPK. Ger även lägre Hb, kreatinin etc. Efter vätske-/transfusionsbehandling. Graviditet Hjärtsvikt

Primär utredning TPK i citratrör (Pseudotrombocytopeni pga aggregation) Blodstatus, manuell diff, B12, folat Elstatus, leverstatus, PK, APT-T, SR, CRP, B-glukos Serologi HIV, Hep C, ev. B s-Elfores (Malignitet, inflammation) s-TSH s-ANA

Utvidgad utredning Helicobacter pylori utandningstest eller faecesantigen (vid kronisk ITP) Ultraljud buk (lever, mjälte) Benmärgsundersökning med aspirat och biopsi, inkl flödescytometri (för att utesluta lymfom) Kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans Trombocytantikroppar (Endast av värde vid oklar diagnos) CMV, EBV ev annan aktiv viros? Blododling och tjock droppe (Vid misstanke om endokardit eller malaria) S-PSA. Annan malignitetsutredning? [KLL!]

Anamnes och status I Blödningstecken? Peteckier, purpura eller ekkymoser i hud? Ökad mensblödning? Våt purpura i slemhinnor, näsblod eller gastrointestinal blödning Akut, kronisk eller återkommande trombocytopeni? Förstoring av mjälte, lymfkörtlar? Alkoholöverkonsumtion? Hematologisk sjukdom eller annan malignitet? Läkemedel?

Anamnes och status II Infektion? Inflammatorisk sjukdom? T.ex. HIV, CMV, EBV, hepatit, malaria, endokardit. Inflammatorisk sjukdom? Fjärilsexantem, sicca-symtom? SLE, Sjögrens syndrom, primär biliär cirros, hyperthyreos. Nyligen blodtransfunderad? Andra sjukdomar kronisk njursvikt, levercirros, hjärtvitium. Hereditet? Kongenitala defekter?

Utredning – Anna 36 år Trombocyträkning i citrat TPK <5 Blodstatus mikrocytär anemi med Hb 96. P-järn 3. Ferritin 15. Sänkt Hb i kombination med rikliga mensblödningar talar för blödningsorsakad järnbrist. Serologi för HIV, HepC, ANA, Kardiolipinantikroppar ua

Anna 36 år PAD Anna

Anna 36 år

Anna 36 år Bedöms som ITP med järnbristanemi

Behandling?

Standardbehandling: Prednisolon 1 mg/kg i max 28 dagar IVIg kan ges efter 5-10 dagar vid utebliven respons Alternativ: Dexametason 40 mg x 1 i 4 dagar var 28:e dag 4-6 cykler Splenektomi efter 6-12 månader

Akutbehandling Livshotande blödning eller uttalade hud/slemhinneblödningar = Inläggning Metylprednisolon 1 g IV x 1 i 3 dagar IVIg 1g/kg dag 1. Upprepas dag 2 om TPK <50. Cyklokapron 10 mg/kg x 3 IV eller 20 mg/kg x3 PO. Ställningstagande till trombocyttransfusion om pågående blödning

När ska vi behandla? Patienter som skall behandlas Aktiv blödning (livshotande blödning, omfattande purpura med rikliga petekier och ekkymoser, med eller utan slemhinneblödning) eller TPK <10 x 109/L Patienter, där frågan om behandling eller inte är kontroversiell Inga eller smärre blödningar (ett fåtal hematom och petekier) och TPK 10–30 x 109/L Patienter där ingen behandling krävs utom vid speciella omständigheter, t.ex. Kirurgi. Följ förloppet! Inga blödningar eller blödningsbenägenhet och TPK >30 x 109/L

Fallet Anna Val av behandling?

Anna 36 år Prednisolon 100 mg Prednisolon 50 mg Orolig och svårt att sova. Sökte akuten pga näsblod som slutade spontant.

Anna 36 år Splenektomi Prednisolondos 50 mg 15 mg Pneumovax Orolig och ambivalent inför beslut att genomföra splenektomi

Anna 36 år Remission Fragminbeh

Sammanfattning - Anna 36 år Bra svar på högdos kortison Biverkningar: sömnlöshet, oro, nedstämdhet = FATIGUE! Snabb relaps vid kortisonnedtrappning Mycket tveksam till splenektomi men till slut övertygad. Recidivfri 5 år senare

Principer för verkningsmekanismer Behandling Principer för verkningsmekanismer

Behandling: Immunsuppression Immune Thrombocytopenic Purpura Current Treatment Options: Immune Suppression N-PIP-001-2008-C One treatment option for ITP targets the disease at the T- and B-cell level Immune suppressants (eg, steroids, cyclosporine) can target the B and T cells, restricting their ability to produce the platelet-targeting autoantibodies1 Steroids are FDA approved for use in ITP2 Cyclosporine, while not FDA approved for use in ITP, has been reported in medical literature as a second-line treatment1 This keeps macrophages from targeting the healthy platelets for removal References 1. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. 2. Sterapred® (prednisone) prescribing information; Merz Pharmaceuticals.

Behandling: Gammaglobulin (IVIG) Immune Thrombocytopenic Purpura Current Treatment Options: Immune Globulin N-PIP-001-2008-C A second option for treating ITP is the use of IVIg1 IVIg is FDA approved for use in ITP2 IVIg acts by blocking the macrophage FCγ receptors that recognize the autoantibodies bound to platelets1 This keeps the macrophages from binding the platelets and destroying them1 Recent data have revealed that IVIg may also have a second function by activating an inhibitory FC receptor on macrophages3 References Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. Gammagard S/D prescribing information; Baxter Healthcare Corporation. Clynes R. Immune complexes as therapy for autoimmunity. J Clin Invest. 2005;115:25-27.

Immune Thrombocytopenic Purpura Current Treatment Options: Splenectomy Behandling: Splenektomi Immune Thrombocytopenic Purpura Current Treatment Options: Splenectomy N-PIP-001-2008-C A third treatment option is the surgical removal of the spleen Splenectomy removes the main site of platelet destruction Fewer macrophages are available to clear autoantibody-coated platelets Splenectomy may also impair T- and B-cell synthesis of autoantibodies in some patients Reference Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.

Splenektomi Risker: - Sepsis 1 % - Död i sepsis <0,05% - Peroperativa mortaliteten 0,25-2,3 % (teknik och kirurgberoende) Föreskrifter: Noggrann information om infektionsrisk Pneumokockvaccin Penicillin i samband med feber 55

Rituximab (Anti-B-cellsantikropp) Behandling: Rituximab (Anti-B-cellsantikropp) Immune Thrombocytopenic Purpura Current Treatment Options: Targeted Chemotherapy N-PIP-001-2008-C The humanized monoclonal antibody rituximab1 is used for patients with chronic ITP who are refractory to other therapies although rituximab is not FDA approved for use in ITP The chimeric anti-CD20+ antibody rituximab can target CD20+ B cells and result in their destruction2,3 Destruction of the B cells results in lower production of antiplatelet autoantibodies3 Rituximab may also act by blocking the macrophage FCγ receptors that recognize the autoantibodies bound to platelets2,3 Both of these pathways keep macrophages from targeting the healthy platelets for removal References Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. Braendstrup P, Bjerrum OW, Nielsen OJ, et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adult refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol. 2005;78:275-280. Tamminga RY, Bruin MC. Rituximab treatment for symptomatic chronic ITP. Pediatr Blood Cancer. 2006;47(5 suppl):714-716.

60% response rate (CR + PR); Median response duration 10 months Rituximab 60% response rate (CR + PR); Median response duration 10 months Arnold et al. Ann Intern Med 2007;146:25-33

Rituximab – High response rate but few long term responders Cooper N, et al. Br J Haematol 2004;124:232 Patel V, et al. Blood 2006; 108 Sixteen of 18 patients who had a complete response (CR) to treatment (A) had a long lasting, ongoing effect of treatment, whereas almost all of those with partial responses (PRs) relapsed (11 of 13) (B). 45% with CR at 12 months relapsed within the follow-up – thus long term responses (>2.5 years) can be seen in about 15% of all patients

Trombopoietin receptor agonists Fast and durable responses Kuter et al. Lancet 2008;371:395

Kronisk behandling: bot eller bättring? Splenektomi på alla? Direkt? + 70-80% “bot” – Kirurgi med 0.2% mortalitet – Långtidsrisk för död i sepsis? 0.2% årlig incidens (Vid sfärocytos) – 5% Spontan förbättring/bot inom 1 år Ge evidensbaserade behandling? + Splenektomi + TPO-mimetika + Rituximab – Kortison – IvIG

Behandling vid recidiv Den årliga incidencen för fatal intracerebral blödning är 1-3% och för död i allvarlig blödning ligger mellan 1,6-3,9% hos pat med recidiv och TPK <30 Anamnes på blödning från inre organ, munslemhinna eller generella eckymoser bör föranleda intensivare behandling och inläggning Äldre >60 år riskerar också att få allvarligare komplikationer p.g.a. skörare kärl och bör behandlas frikostigt Risk för trauma?

ITP – take home message: En uteslutningsdiagnos med ökad destruktion av trombocyter. Akut ITP: Steroider+ IvIg Splenektomi kan ge bot! Blödningsrisken är lägre vid ITP än vid annan trombocytopeni. Konservativ behandling möjlig! Kronisk ITP: Behandla efter symtom Väg risken med långvarig immunhämning mot symtom som försämrar livskvaliteten och risk för allvarlig blödning Trombopoetinanaloger är säkra men dyra och kräver livslång behandling Nationella riktlinjer: http://www.sfhem.se/riktlinjer

ITP-Behandling Läkemedel Dosintervall Tid till initialt terapisvar Tid till max terapisvar Prednisolon 1-2 mg/kg/dag, po, 1-4 veckor 4-14 dagar 7-28 dagar Dexametason 40 mg po x 4 dagar, 4-6 månadsvisa cykler 2-14 dagar 4-28 dagar IVIg 0,4-1 g/kg, iv, (1-5 doser) 1-3 dagar 2-7 dagar Splenektomi Laparoskopisk 1-56 dagar 7-56 dagar Rituximab 375 mg/m2, iv, (4 veckovisa doser) 14-180 dagar Vinkristin 2 mg, iv, (4-6 veckovisa doser) 7-14 dagar 7-42 dagar Vinblastin 0,1 mg/kg, iv, (6 veckovisa doser) Danazol 400-800 mg/dag, po 14-90 dagar 28-180 dagar Azatioprin (Imurel) 2 mg/kg/dag, po 30-90 dagar 30-180 dagar Mycofenolat mofetil (CellCept) 500 mg – 1000 mg x 2 Romiplostim (Nplate) 1-10 ug/kg/vecka, sc 5-14 dagar 14-60 dagar Eltrombopag (Revolade) 25-75 mg/dag, po