Akut hematologi Johanna Ungerstedt Docent, Specialistläkare Hematologiskt Centrum Huddinge

Var sker hematopoesen

Hematopoesen

Lågt Hb Blödning Bristtillstånd (järn, B 12) Annan Kronisk sjukdom Benmärgssvikt (MDS,akut leukemi) Ärftlig form Högt Hb PCV Intorkning Sekundärt Höga LPK Akut leukemi Kronisk leukemi infektion Lågt LPK Akut leukemi Infektion kongenitalt Högt TPK Essentiell trombocytemi Reaktiv trombocytos Lågt TPK ITP Benmärgssvikt Infektion (mononukleos)

Hematologiska akutfall Anemi Hemolys Polycytemi Trombocytos Trombocytopeni Neutropeni, feber, septisk chock Pancytopeni Leukocytos Hyperviskositet Hypercalcemi Bortfallsymptom

Anemi den vanligaste hematologiska diagnosen på akutmottagningen Blödning vanligast (akut/kronisk,GI/gyn) Minskad produktion Järn, folat eller B12-brist? Alkoholism? Sekundär? (Kronisk sjd, inflammatoriska eller infektiösa tillstånd) Hemolys – akut inläggning Primär benmärgssjukdom

Anemi Blödning Megaloblastanemi Infektion Leversjukd stasikterus alkohol Aplasi (MDS) Hypothyreos Blödning Infektion Njursjukdomar Systemsjukd Aplasi (minskad produktion aplastisk anemi eller sekundär anemi) Ökad plasmavolym ex graviditet Makrocytär Normokrom normocytär Järnbrist Thalassemi Kron.infekt. Metabola sjd Mikrocytär

Anemi - ABC Anledning till anemin! Blodtransfusion - ja eller nej? Cortison - ja eller nej? Aldrig transfusion före provtagning (anemiprover)! Blodtransfusion om indikation finns, gå på kliniken ej Hb-värdet. Uteslut autoimmun hemolys. Transfusion med försiktighet. OBS! ej kontraindicerat.

Anemiprover Om inga andra uppgifter finns än lågt Hb; MCV, MCHC Fe, Ferritin B12, Folat Hemolysprover (Hb, DAT, LD, retikulocyter, haptoglobin, bilirubin) LPK och TPK (isolerad anemi?)

Handläggning anemi Vilka patienter bör läggas in; pågående hemolys misstänkt hematologisk malignitet misstänkt mag-tarmblödning cirkulatoriskt påverkan hjärtsjuk patient Många kan utredas och behandlas polikliniskt!!

DAT direkt antiglobulin test (Coombs test) Positiv DAT -erytrocyterna är täckta av immunglobuliner / komplement. Patientens erytrocyter blandas med anti Ig-antikroppar, om agglutination sker (klumpar ihop sig) är patienten DAT positiv. DAT positivitet hos hemolyserande patient betyder autoimmun hemolys beroende på autoantikroppar. MEN Positiv DAT ses vid irreguljära erytrocytantikroppar mot antigen på transfunderade erytrocyter. Detta kan ske vid låga, ej detekterbara antikroppsnivåer, samt då erytrocyter utlämnas utan förenlighetsprövning. Man kan alltså ha positiv DAT utan hemolys. Indirekt antiglobulintest IAT: normala erytrocyter blandas med patientens plasma. Detta är oftast också positivt om patienten är DAT positiv, och då kommer patienten att hemolysera transfunderat blod också.

Hemolytiska anemier Hereditära Förvärvade Immunhemolytisk Membrandefekt ex sfärocytos Enzymdefekt ex G-6PD-brist, pyruvat-kinasbrist Hemoglobinopatier sickelcellanemi,thalassemi Förvärvade Immunhemolytisk Varm AIHA (vanligast) Köldagglutininsyndrom Läkemedel (ovanligt) Övriga PNH Mekanisk klaff Splenomegali

Utredning/behandling hemolys Inläggning Hemolysprover Steroider i första hand, ev intravenös gammaglobulin, splenectomi Överväg Mabthera® anti-CD20 antikropp vid recidiv efter splenectomi Transfusion – vid symptom eller Hb <80 g/l. Ge kortison 100 mg iv före och transfundera långsamt Ge folsyra 5mgx2 po.

patientfall 41-årig kvinna. Mjälttrauma okt-04. Yrsel sedan flera år. Sudden deafness hö öra jan-07. Hb 164, EVF 0.51,TPK 741 och LPK 11.1. Höga levervärden maj-07, Budd-Chiari och leverfibros samt esophagusvaricer. Fragminbehandling startas. Pga yrsel och domningar hö kroppshalva remitterad till neurologen. Färska och äldre infarkter i lillhjärnan.

Polycytemi - Högt Hb (EVF>52% män och EVF >48% kvinnor) Intorkning/fasteprov är den vanligaste orsaken till högt Hb. Därav följer att högt Hb ytterst sällan behöver åtgärdas akut. Primär polycytemi= polycytemia vera LÅGT S-EPO Sekundär polycytemi= ökad erytrocytproduktion pga hypoxi HÖGT S-EPO Ökad erytropoietinstim av röda blodkroppar tex sömnapne, hög höjd, kronisk lungsjukdom, pulmonell hypertension, hypoventilation tex restriktiva lungsjukdomar, Pickwick syndrom Relativ polycytemi= pseudopolycytemi=stresspolycytemi= idiopatisk polycytemi NORMALT S-EPO Ofta hos yngre/medelålders överviktiga, metabolt syndrom med hypertoni, stress dålig kondition, rökning OBS HÖGT EPO SES OCKSÅ VID EPOPRODUCERANDE TUMÖR

Myeloproliferativa sjukdomar (MPN) Polycytemia vera (95% har JAK2 mutation) Essentiell trombocytemi 50% har JAK2 mutation (sjukdomen har normal förväntad överlevnad) Myelofibros 50% har JAK2 mutation(sämst prognos) 20% av MPN debuterar med trombos (oftare venös men även arteriell) Mutation ger konstitutivt aktivt tyrosinkinas JAK2

Trombocytos - Högt TPK (TPK>600) Reaktiv trombocytos (blödning, infektion, tillnyktring mm) är den vanligaste orsaken till högt TPK. Oftast ingen indikation för intervention. Om TPK > 1000 lågdos Fragmin (5000 E/dag). Nyupptäckt trombocytos ska utredas (crista, JAK-2 mm)

Trombocytos - Högt TPK Pat med högt TPK (känd ET eller ej) och symptom på hotande trombos ex TIA skall läggas in. Fragmin fulldos tills TPK normalt. ASA

patientfall 60-årig tid frisk kvinna Söker pga blåmärken, petechier, blödning i samband med tandextraktion. På akuten normalt Hb och LPK, TPK 7. Diagnos och akut behandling?

Trombocyter och blödningsrisk 20-50 x 109/L Liten risk < 20 x 109/L Risk för spontan blödning

Trombocytopeni – Lågt TPK Två former på akuten; Isolerad trombocytopeni utan känd malignitet/cytostatikabehandling. Oftast autoimmun genes (ITP). Prednisolon 1-2 mg/kg kroppsvikt dagligen som engångsdos. Transfusion endast om pågående blödning. Inläggning

ITP - behandling hos vuxna 80 % av vuxna svarar på kortisonbehandling, vissa botade. I urakuta situationer högdos iv gammaglobulin. Flertalet får recidiv under nedtrappning/efter utsättning av steroider. Om TPK > 40-50 ytterst liten risk för blödning, expectans. 2:a-handsbehandling Rituximab eller splenectomi, 60-80 % botas. Kronisk ITP – TPO mimetika (Romiplostim, Eltrombopag)

Trombocytopeni Två former på akuten; 2. Vid hematologisk malignitet, efter cytostatikabehandling. Transfusion om; a. TPK < 10 x 109/L b. Vid blödning om TPK < 50 x 109/L. c. Vid infektion eller snabbt sjunkande TPK värde ges ofta transfusion vid TPK < 20 x 109/L.

Oklar trombocytopeni - utredning på avdelning Benmärgsprov (normalt vid ITP) Ultraljud mjälte (normal storlek vid nydebuterad ITP) Virus? HCV, HIV Reumatologisksjukdom?

Patientfall En 45-årig kvinna med lymfom inkommer 1,5 v efter senaste cellgiftsbehandlingskuren med akut påkommen feber 39°C, påverkat AT, slö. Hb 110, TPK ua, LPK 1,0 varav 0.4 granulocyter. Vad göra? Inläggning?

Neutropeni - Låga granulocyter Vanligaste orsaken är viros. Andra orsaker; alkohol, B12 brist, anorexia, trauma, SLE/RA, förväntad biverkan av cytostatika. Flertal olika sällsynta medfödda sjukdomar (tex cyklisk neutropeni, Kostman) Läkemedelsutlöst neutropeni (ej cytostatika) 60-90 fall/år i Sverige (sulfa, fenytoin, thyreostatika, NSAID)

Neutropeni - klinisk signifikans 1.0-1.5 ringa betydelse, infektioner kan ofta behandlas polikliniskt 0.5-1.0 ökad risk för infektion, oftast behandling sluten vård <0.5 kraftigt ökad risk, alltid behandling av infektion i sluten vård

Neutropen feber De flesta pat som får cytostatika-behandling får någon gång neutropen feber. Patient med neutrofila granulocyter < 1.0 x 109/L och feber 38° eller mer är potentiellt livshotande sjuka. Måste omhändertagas lika snabbt som hjärtinfarkter.

Neutropen feber Hb, LPK m diff, TPK och CRP (transfusionsbehov?) Klinisk undersökning - hela patienten!! Odlingar blod x 2 (OBS perifer odl, inte bara ur CVK), urin, NPH, ev sår. Rtg pulm akut vid symptom inom 24 timmar asymptomatisk patient

Neutropen feber På avdelningen; Enkelrum om neutrofiler < 0.5 Puls, BT och temp minst 2 ggr/dag, oftare om patienten påverkad. Så fort odlingar tagits bredspektrum-antibiotika (Tazocin, Fortum, Bactrim+Biklin, Tienam/Meronem). Om tecken till chock/prechock IVA fall Byte/komplettering av antibiotika sker vid klinisk försämring/beroende på symptom vid fynd av bakterier i odling som ej täcks av given behandling om fortfarande feber efter 72 timmar

Fall 6 33-årig man med kronisk schizofreni överföres från psyk.akuten p.g.a. hög feber och påverkat AT. Hög feber, hyperventilerar och är oklar. Medverkar ej vid undersökningen. Ej nackstyv. Hb 115, LPK 0,4, TPK 180 och CRP 241. Diagnos? Komplikation?

Tidigare okänd neutropeni Om isolerad neutropeni, läkemedelsanamnes. Sätt ut ev misstänkta preparat. Om feber handlägg som tidigare beskrivits. Pat med nydebuterad neutropeni, ANC (=neutrofiler) < 1.0, är inläggningsfall även om feberfri.

Läkemedel som kan ge neutropeni Tyreostatika, trimetoprimsulfa, neuroleptika (Nozinan mfl), äldre NSAID (indometacin), allopurinol och karbamazepin (Tegretol) tillhör de vanligare.

Läkemedelsutlöst neutropeni 95 % av alla pat överlever. 50 % återfår normala granulocyter inom 1 vecka. Behandling med G-CSF (Neupogen®) påskyndar återkomst av granulocyter, randomiserade studier saknas.

Patientfall 65-årig kvinna inremitteras till akuten från vårdcentralen p.g.a. anemi. Man finner en opåverkad äldre dam med enstaka blåmärken på armar och ben. I övrigt är status normalt. Lab: Hb 72, LPK 2,4, TPK 32. Diagnos? Handläggning?

Pancytopeni Vanligaste orsakerna är cytostatika, hematologisk malignitet. Om ej uppenbar genes (dvs efter cytostatika) inläggningsfall Akut behandlas ev feber och ev transfusion av erytrocytkoncentrat och/eller trombocyter

Misstänkt hematologisk malignitet Inläggning Cristapunktion Lab Övriga utredningar enligt PM OBS! APL (Akut promyelocyt leukemi, t(15;17), PML/RAR fusionsprotein)

Akut promyelocytleukemi 3% av alla AML fall (ca 10-15 fall/år i Sverige) ATRA behandling all-trans-retinoic acid, Vesanoid ® och antracykliner Ålder Medianålder 40 år, vanligare hos kvinnor Koagulation Fibrinolys typiskt, klassisk DIC ovanligt, proteolys Blödning kan vara debut symptom Leukopeni vanligt (85 %) 30% dör inom 30 dagar. Men >90% långtidsöverlevare hos de som överlever initialt Sören Lehmann 2009-10-08

Patientfall 36-årig tidigare frisk man söker distriktsläkaren p.g.a. långvarig trötthet och sedan 2 dagar blåmärken över hela kroppen. Prover tas och pat skickas hem. Provsvar visar Hb 78, LPK140, TPK 40. Pat nås ytterligare 2 dagar senare och kommer till akutmottagningen samma eftermiddag. Han har då Hb 68, LPK 255 och TPK 8. Diagnos? Handläggning?

Leukocytos – Högt LPK Leukemi eller ej? Akut eller kronisk? Hb, TPK och diff - alla tider på dygnet!!! Om diff visar blaster - inläggning på hematologisk klinik. Om diff mogna lymfocyter = KLL. Poliklinisk utredning om ej infekterad.

Leukostas Ffa vid AML med höga blasttal, blaster är stora omogna celler. Leukostas ses i princip inte vid KLL trots höga LPK, lymfocyterna är små och mogna Lung och CNS symptom Akut leukaferes vid LPK>100 (inte vid KLL), cytostatika

Patientfall 75-årig man med icke behandlingskrävande lågmalignt lymfom. Hög M-komponent av IgM-klass. Sedan 2 veckor tilltagande försämring av AT och sedan 1 dygn upprepade frånvaroattacker. Införes akut efter ett epileptiskt anfall. I status finner man en något oklar man med upp till 3 cm stora lymfkörtlar på samtliga lymfkörtelstationerna och mjälte ner till navelplanet. Ej nackstyv, neurologi ua. Hudkostym u a, ej icterus. Temp. 37,5. Lab: SR 110, CRP 55, Hb 77, LPK 35,0, TPK 85, S-Na 130, i övrigt normalt el-status, kalk, B-glukos och leverstatus. Diagnos? Handläggning?

Hyperviskositet Ses vid: AML, PCV och Waldenström (IgM) Leukaferes (AML) Venesectio (PCV) Plasmaferes (Ig)

Patientfall 48-årig kvinna som 6 månader tidigare utreddes p.g.a. ryggsmärtor. Hon hade normala värden (SR, blodstatus, el-status). Rtg av ländryggen visade osteoporos och pat fick smärtstillande. Sedan 1 vecka tilltagande törst och stora urinmängder. Senaste dygnet förvirrad och urininkontinent. Man finner en intorkad, apatisk kvinna som är helt desorienterad. Lab: SR 36, CRP 27, Hb 84, LPK 4,2, TPK 70, S-albumin 26, S-kreatinin 430, S-Ca 3,20. Diagnos? Bakomliggande sjukdom? Handläggning?

Hypercalcemi Ses vid MYELOM och lymfom,bröstcancer mm Förstoppning, förvirring, dehydrering, njursvikt. Vätska (>3 l/dygn) Steroider (prednisolon 1mg/kg) Bisfosfonater iv (Pamidronat natrium hämmar osteoklaster, tar 2-3dygn innan insättning av effekt) Miacalcic (calcitonin, mothormon till PTH, om snabb effekt behövs) Cytostatika

Vena cava superior syndrom (Stokes krage) på morgonen på kvällen Denna patient hade lungcancer (vanligaste orsaken till Stokes krage) men även vid lymfom med mediastinal massa. Risk cerebralt ödem, kan vara letalt

Tack för uppmärksamheten!