1 HTA Health Technology Assessment Utvärdering av metoder och tekniker i hälso- och sjukvården

2 VARFÖR? Oordnat införande av nya tekniker Enskild doktor hinner ej göra utvärdering Industridriven utveckling

3 HUR ?  Genom systematisk granskning av metod/teknologi inom hälso- och sjukvården  Värdera en viss teknik avseende :  Effekter i form av patientnytta och risker  Etiska aspekter  Organisatoriska aspekter  Ekonomi

4 HTA-projekt ………  Robotassisterad radikal prostatektomi  ECMO vid akut hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt  Screening för bukaortaaneurysm  Handläggning av överburenhet  VAC vid diabetesfotsår  Osseointegration av benprotes  Barret’s esaofagus/surveillance  PGD-alt prenataldiagnostik  Obesitaskirurgi  ADHD/vuxna  Vätskebaserad cytologi  Postpoliosyndromet

5 …… Akupunktur vid narkomani TIA-handläggning - karotisstenos Cervix-Corpuscancer/Robotkirurgi Kolonutredning Behandling av njursvikt med ANP Probiotika Klaffstent vid dysfungerande homograft TNF-alfa vid RA Analinkontinens/sakralnervstimulering Pseudomyxoma peritonei Intraoperativ magnetkamera Plastikkirurgi efter obesitasoperation

Fenestrerad EVAR vid aortaaneurysm Akut perforerad divertikulit Aortastenos-perkutan implantation av klaffprotes Exstirpation av visdomständer Sjuksk ö terskeledd å terbes ö ksmottagning efter br ö stcancer Brakyterapi av levercancer Myelom-behandling vid å terfall Slutning av foramen ovale efter TIA

7 HTA-rapport TNF  -hämmare vid tidig RA  Frågeställare  Anna Lindhé, Apotekare, Läkemedelsenheten i VGR

8 HTA-projektgrupp  Helena Forsblad-d’Elia, Överläkare, Docent  Catharina Lindholm, ST-läkare, Docent  Maria Bokarewa, Överläkare, Docent _________________________________  Henrik Sjövall, Professor, överläkare, SU/S  Lennart Andrén, Docent, överläkare, Klin Farmakologi,SU/S  Therese Svanberg, Bibliotekarie, SU/S  Eva Alopaeus, Bibliotekschef, SU

9 Skriva rapporten = svara på ett 20-tal frågor utifrån artiklar & egen verksamhet

10 PrevalensIncidens _______________________________________________ Nordeuropa0.5%30/ VGR (ca 1.2 milj) /år Vanligare hos kvinnor RA-Prevalens och Incidens

11 Från VEGA EnhetAntal personer _______________________________________________________ Alingsås197 Kungälvs sjh1 Uddevalla sjh753 Kärnsjh Skövde813 Lidköping72 SU/Reumatologen2869 Skene87 Borås620 TOTALT5412

12

13 PICO P=Patienter med tidig RA (sjukdomsduration ≤ 3 år), hög aktivitet I= TNF- hämmare* + metotrexat C= Enbart metotrexat O= Förbättrad sjukdomsaktivitet, mätt med validerade skalor. Funktionsmått Livskvalitet Ledförändringar upptäckt via röntgen Arbetsförmåga * Här avses registrerade TNF-hämmare, dvs. Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®) och Etanercept (Enbrel®),

Sorterades bort av biblioteket 38 sorterades bort av biblioteket 69 Läses i fulltext av biblioteket 618 Träffar i PubMed, Cochrane, referenslistor mm 31 Skickades till HTA-gruppen 8 Slutligt urval artiklar som HTA- rapporten baseras på 23 Exkluderades av HTA-gruppen sorterades bort av biblioteket

15 L ä sa, l ä sa, l ä sa ………. L ä sa, l ä sa, l ä sa ……….

16 Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde

17 GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) ____________________________________________ Starkt vetenskapligt underlag (++++) Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) Begränsat vetenskapligt underlag (++) Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)

18 Evidensläge för studerad patientnytta:  Sjukdomsaktivitet  Två arbeten med medelhögt och två med lågt bevisvärde. Signifikant bättre effekt på sjukdomsaktiviteten i kombinationsgruppen jämfört med metotrexatgruppen, där storleken på effekten bedöms vara kliniskt relevant (evidensgrad ++, begränsat vetenskapligt underlag).

19  Fysisk funktion  Tre arbeten med medelhögt och två med lågt bevisvärde, med signifikant bättre effekt på den fysiska funktionen i kombinationsgruppen jämfört med i metotrexatgruppen (evidensgrad ++, begränsat vetenskapligt underlag). Storleken på effekten bedöms vara kliniskt relevant. Evidensl ä ge f ö r studerad patientnytta:

20 Evidensläge för studerad patientnytta:  Skelettskador (röntgenologiska förändringar)  Ett arbete med lågt och två med medelhögt bevisvärde (evidensgrad ++, begränsat vetenskapligt underlag). Studierna visar på signifikant mindre progression av röntgenförändringar i skelettet av kombinationsbehandling jämfört med enbart metotrexat.

21 Evidensläge för studerad patientnytta:  Livskvalitet  Två arbeten med lågt och två med medelhögt bevisvärde (evidensgrad ++ begränsat vetenskapligt underlag). Samtliga studier visar på signifikant bättre effekt på livskvaliteten av kombinationsbehandling jämfört med metotrexat enbart.

22 Evidensläge för studerad patientnytta:  Arbetsförmågan  Två arbeten med lågt och två med medelhögt bevisvärde, varav två med avsaknad av skillnader mellan grupperna i det primära utfallsmåttet (evidensgrad +, otillräckligt vetenskapligt underlag). Uppföljningstiden -kort.

23 Ekonomiska aspekter  SEK/år per patient  10 miljoner per år VGR  Minska behovet av slutenvård, sjukfrånvaro och arbetslöshet.  Inga svenska hälsoekonomiska analyser.

24 Etiska aspekter  Utbredd användning skapar betydande undanträngningseffekter.  Oetiskt att undanhålla effektiva läkemedel av enbart ekonomiska skäl.  Olika förskrivningsmönster inom landet.  Okända långtidseffekter

25 Kvalitetssäkringsgruppens sammanfattning och bedömning Begränsat vetenskapligt underlag för en kliniskt relevant positiv effekt av tillägg av TNF- hämmare till methotrexat för behandling av tidig RA De direkta kostnaderna i VG - ca 10 miljoner/år Biverkningsproblematiken -hanterbar

26 Vad har HTA-projekten lett till? Aorta aneurysm - Infört i VG-regionen 2008 Aorta aneurysm - Infört i VG-regionen 2008 PGD -Infört i VG 2008 PGD -Infört i VG 2008 Obesitas - Riktlinjer från Program och Prioriteringsrådet Obesitas - Riktlinjer från Program och Prioriteringsrådet LBC - Införs i VG 2009 LBC - Införs i VG 2009 Överburenhet Överburenhet -Publicerade artiklar

27 Söka medel efter avslutat projekt kr Barrett´s esophagus / Hans Lönroth kr Osseointegration /Peter Nyberg, Björn Ståhlgren kr PGD (Preimplantatorisk genetisk diagnostik) /Bo Hallin, Inger Bryman kr Robotkirurgi vid lokaliserad prostatacancer / Pär Lodding, Eva Haglind kr Kan behandling med mekaniska hjärtpumpar minska mortaliteten hos patienter med livshotande hjärtsvikt i samband /Lars Grip __________________________________________________________________ kr ECMO- Lars Wiklund/Lars Grip kr Robotkirurgi - Eva Haglind kr Robotkirurgi – Pär Lodding kr Dyslipidemi och obstruktiv sömnapné / Kaj Stenlöf/Lars Fändriks

28 UTBILDNING 1. Omr å de 1 ST-l ä kare EBM-kurs inf ö r vetenskapligt arbete/kvalitetsarbete 2. Grund- utbildningen EBM/Kritisk granskning Start v å ren 2010

29 Christina Bergh Professor, HTA-chef Eva Alopaeus Bibliotekschef SU/S/M/Ö Annika Strandell Docent Therese Svanberg Bibliotekarie Lennart Jivegård Universitetslektor Inger Thorin Verksamhetsassistent Ola Samuelsson Docent Henrik Sjövall Professor

30 Vad kan HTA-centrum göra för er? Kunskapsunderlag Förankring i verksamheten Beslutstöd Evidensbaserad vård

31 Vad kan ni göra för HTA-centrum? Sprida information i organisationen Använda våra tjänster!

eller hta-centrum

33

34

35

36

37

38

40 Fråga från verksamhet / ledning / Program-och prioriteringsrådet PPR/ Inkluderade artiklar l ä ses Rapport skrivs Projektgrupp bildas Litteraturs ö kning St ö dprocessen HTA-centrum Egen HTA- bibliotekarie Ekonomi Statistik Till granskare Till Kvalitetss ä krings gruppen Beslutsunderlag Beslutsfattare /fr å gest ä llare Verksamheten Publicering Regionalt HTA-centrum

41 Den fokuserade frågan Ä r behandling med TNF-alfa hämmare+ metotrexat bättre avseende effekt på sjukdomsaktivitet, fysisk funktion, livskvalitet, skelettpåverkan och arbetsförmåga jämfört med behandling med metotrexat enbart-tidig RA och hög sjukdomsaktivitet

42 Internationella diagnoskriterier f ö r RA 1.Morgonstelhet 2.Artrit i 3 eller fler ledomr å den 3.Artrit i h ä nderna 4.Symmetrisk artrit 5.Reumatiska noduli 6.Reumatoid faktor 7.R ö ntgenf ö r ä ndringar

43

44

45